糖尿病质控-简化合并版V3

卫生部医疗服务标准推广项目基层医院慢性疾病管理培训,主管单位：卫生部医政司 主办单位：卫生部医疗服务标准专业委员会 承办单位：中国医师协会协办单位：赛诺菲基层医疗事业部,糖尿病诊断和治疗质量控制标准,卫生部部长令卫生部办公厅,卫生部政策法规司卫生部医疗服务标准专业委员会,卫生部医政司卫生部医管司,发布,制订,监管,卫生部医疗服务标准专业委员会中国医师协会,宣传贯彻,是由卫生部直接制定的法律法规是法律规定的鉴定医疗事故的唯一法律依据违反的后果即为医疗事故由卫生部医政司、医管司监督管理执行,卫生部医疗服务标准,标准与指南的区别,本“标准”的制定旨在规范各级医疗机构对糖尿病患者诊断、治疗、患者教育、血糖检测、危险因素评估、后期随访和监测，并实施质量控制，以提高我国糖尿病的预防和治疗水平。,标准制定的目的,诊断糖尿病的血糖切点 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dL)；OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)；随机血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合 a)、b) 或 c) 中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合 a) 或 b) 才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。,糖尿病的诊断,糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构完成目标值原则应低于7.0，但必须个体化，其所对应的:平均血糖为8.3 mmol/L8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L7.2 mmol/L,餐后血糖10 mmol/L；老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。,血糖控制目标,胰岛素治疗：1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。可供选择的胰岛素：常规胰岛素胰岛素类似物中长效胰岛素预混胰岛素。胰岛素注射方案常规方法有：一天多次注射包括基础胰岛素及三餐前胰岛素注射，或持续皮下胰岛素注射即胰岛素泵（此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）1型糖尿病移植治疗目前，可通过下列三种途径重建1型糖尿病患者体内的功能性胰岛细胞总量，即胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植。胰腺移植和胰岛移植已经用于临床治疗1型糖尿病。干细胞移植尚处在临床研究阶段，有待进一步完善。（由于移植技术要求较高，此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）。,1型糖尿病的治疗,1型糖尿病质控环节及评价标准,评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良：8分合格：6分，8分不合格：6分糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。,2型糖尿病的药物治疗,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍+胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素,胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素,二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或 GLP-1激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,2型糖尿病质控环节及评价标准,评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良：8分合格：6分，8分不合格：50岁的妇女需测定血清TSH,糖尿病质量管理控制调查表,糖尿病质量管理控制调查表：临床访视检测方案,糖尿病诊断和治疗质量控制标准2型糖尿病药物治疗的解读,2型糖尿病血糖控制达标率令人堪忧,2009-2011年全国糖尿病控制状况调查：中国近65%的2型糖尿病患者HbA1c7%,2009-2011年，中华医学会糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”是大规模的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查,糖尿病诊治质控标准:血糖的控制目标水平,糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值目标值须个体化新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者：HbA1c可低于7.0（其所对应的平均血糖为8.38.9 mmol/L） 理想的空腹血糖5.07.2 mmol/L，餐后血糖1.5mg/dl女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）,一线首选：二甲双胍,一线用药和联合用药中的基础用药,作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重,格列本脲（优降糖）降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时对心肌缺血有潜在的不良影响其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮低血糖风险较格列本脲低最新磺脲类药物：格列美脲兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用一天一次，患者依从性高,一线备选：磺脲类药物,格列美脲：符合病理生理机制的独特双重作用,促泌增敏，双管齐下：生理性促泌：快速起效，低血糖风险小胰外作用：显著改善胰岛素抵抗,有效针对2型糖尿病的两个主要病理生理异常-胰岛素分泌缺陷 & 胰岛素抵抗,作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应,使用方法建议剂量 1-2片 3次/日为避免胃肠道反应，可以从小剂量开始，逐渐加量无条件监测餐后血糖时也可监测空腹血糖如果治疗1个月后空腹和餐后血糖仍未达标，需调整治疗方法阿卡波糖伏格列波糖米格列醇,其他一线备选：-糖苷酶抑制剂,如何选用口服降糖药,肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的,不同口服降糖药物降糖作用比较,胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c 1-2%左右1,1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,不同降糖药物血管获益的循证证据,微血管获益; 大血管获益; 全因死亡风险下降,口服药物联合治疗的原则,首选二甲双胍+胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 同类药物不能联合磺脲类与格列奈类不能联合,联合用药，机制互补，全面降糖效果更显著,一项多中心、随机、双盲的研究。 372例MET单药治疗控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者随机接受MET安慰剂、格列美脲安慰剂或格列美脲MET治疗，共20周,一项评估口服降糖药对新诊断的T2DM患者疗效的研究入选了35例新诊断的T2DM患者，给予格列美脲+阿卡波糖口服治疗，阿卡波糖25-50mg.tid+格列美脲 2-4mg.qd,糖尿病诊断和治疗质量控制标准胰岛素治疗,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌,理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,胰岛素水平,基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.,速效胰岛素,常规胰岛素,NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）,长效胰岛素（地特胰岛素）,长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）,T2DM血糖由基础（空腹）血糖和餐后血糖组成,若以曲线下面积来表示各部分血糖餐后高血糖（与进餐相关的高血糖）：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分基础高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,总体血糖（通常以A1C表示）,基础血糖（通常以空腹血糖表示）,餐后血糖（通常以餐后2小时血糖表示）,餐后高血糖,基础高血糖,正常基础血糖,T2DM患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化，基础(空腹)和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同,1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.3. 2011 ADA. Published online at /lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1,100,200,300,400,时间,早,中,晚,mg/dL,11.5,10.0,5.4,4.4,0.7,A1C 8-8.9%,A1C 9%,Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。,0600,1000,1400,1800,2200,2400,糖尿病病程(年),血糖(mmol/L),正常基础血糖,空腹血糖,正常基础血糖,空腹血糖,餐后高血糖,基础高血糖,A1C(%), 9,8-8.9,7-7.9,6.5-6.9,5.6 mmol/L作为高血糖标准计算在接受OAD治疗控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中基础高血糖对A1C具有显著贡献,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,基础与餐后高血糖对A1C贡献比例（%）,基线A1C（%）,正常基础血糖,基础高血糖,餐后高血糖,在亚洲人群中的研究同样显示：空腹血糖对A1C的贡献随A1C的升高而升高，呈线性相关,45,纳入20062008年进行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年龄3081岁，BMI 19.743.3，FBG 94330 mg/dL，HbA1C 5.712.5%。未应用过餐时/预混胰岛素，或糖苷酶抑制剂,日本研究：当HbA1C8，基础高血糖血糖对HbA1C的贡献更明显。该研究方法同Monnier研究,3000,2500,2000,1500,1000,500,0,-500,5,6,7,8,9,10,11,12,13,A1C(%),餐后血糖面积,空腹血糖面积,血糖曲线下面积（mg hr/dL）,IDMPS研究显示：62.7%的口服药治疗患者A1C未达标,IDMPS registry, wave 2 cross sectional data Data on file,IDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者（18 岁），以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者,中国糖尿病患者胰岛素治疗情况不理想,胰岛素治疗平均HbA1c为8.53%,2011 CDS 全国学术年会,COMPASS 研究（2011）： 一项国内多中心、前瞻性大型研究，纳入3000例T2DM患者，评估胰岛素治疗的现状,质控标准明确提出：应积极的起始基础胰岛素,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍+胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素,胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素,二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或 GLP-1激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,2012 ADA/EASD立场声明：首选基础胰岛素,2012最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治疗立场声明在12种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线）如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线）对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（9%），考虑增加餐时胰岛素13次（实线）。部分患者也可考虑转换为每天2次预混胰岛素（虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素方案（实线）,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐,Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2.Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of printIDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)Guidance on the management of Type 2 Diabetes 2011 2010版中国2型糖尿病防治指南,基础治疗策略: 首先控制基础高血糖,然后针对由进餐引起的高血糖(餐前/餐后),100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,mg/dL,基础高血糖,进餐相关的高血糖,正常血糖,mg/dL,100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,正常血糖,水涨船高,水落船低,首先用来得时控制基础高血糖,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,首先控制空腹高血糖，餐后血糖也随之下降，水落船低,LANMET研究一项多中心、随机、开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1C间的关系,Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.,空腹血糖正常化，促进HbA1c达标,Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51,HbA1c (%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L),一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。,LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，单纯降低空腹血糖，FPG 5.6 mmol/L促进A1C 7%,Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia. 2006;49:442-451,5.6 mmol/L,7%,中国注册研究LEAD Study证实 空腹血糖水平随来得时剂量调整而不断改善,吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009, 25(6):617-621,基础胰岛素作为基石，贯穿了胰岛素个体化治疗的全程符合自然病史和个性化要求,B细胞功能进行性减退（糖尿病自然病史）的阶梯化治疗原则,Leahy JL. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.,生活方式调整,口服药物,基础加用来得时并逐渐增加剂量,基础追加加用12针餐时,基础餐时1 + 3强化,FPG达标HbA1C未达标,FPG未达标HbA1C未达标,HbA1C未达标,-细胞功能进行性衰竭,基础胰岛素治疗,当生活方式干预 + 一种口服降糖药不能使血糖达标（HbA1C 7%）时，即可启用基础胰岛素治疗。方案：口服降糖药 + 睡前NPH，每日一次。起始剂量为10个单位。根据空腹血糖检测调整剂量。口服降糖药 + 睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为0.2 U/(Kgd) 。根据空腹血糖调整剂量。血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表现可随时测血糖如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（03 AM）胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整一次，至空腹血糖达标（见表1）,起始治疗的胰岛素剂量调整,表1：口服降糖药 + 基础胰岛素,中华医学会糖尿病学分会. 天津: 天津科学技术出版社, 2011: 1-108.,随病情进展，酌情追加餐时胰岛素，个体化控制进餐相关的高血糖,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范、ADA