餐后高血糖的控制及其意义

餐后高血糖的控制及其意义,提 要,餐后高血糖的定义、诊断标准和流行病学特点餐后高血糖的临床意义控制餐后高血糖的意义,2,什么是餐后高血糖,餐后高血糖的定义,餐后高血糖指食物消化吸收过程中的血糖峰值超越正常范围反映餐后状态另一为食物消化吸收完毕后的基础血糖值高于正常，一般由空腹血糖测知反映吸收后状态,4,餐后血糖状态的持续时间,早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐 上午 上午,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间,餐后状态吸收后状态(餐前状态)空腹状态,5,餐后血糖的诊断,负荷后高血糖的定义,医学上模拟正常进食的试验餐后出现血糖峰值超过正常（近来较少实践）特指口服葡萄糖耐量试验（OGTT，Oral Glucose Tolerance Test）后出现血糖峰值超过正常负荷后高血糖是人为制造的、模拟病理的餐后代谢失调状态；采用2小时的血糖值作为诊断高血糖的依据是因为一般在达到2小时的时间点时餐后血糖达到峰值,OGTT试验是诊断糖尿病的金标准,中国糖尿病防治指南推荐OGTT对糖尿病的高危人群进行筛查,空腹血糖与OGTT 2 小时血糖的比较,空腹血糖较优 2 h血糖较优 注诊断DM的敏感性 诊断DM的可靠性与心血管事件的联系 因果关系机制尚不明确与全部原因死亡的联系 因果关系机制尚不明确反映细胞功能缺陷反映胰岛素抵抗 已被证实干预后可延缓或预防DM 费用，病人方便，重复性,IFH-Isolated Fasting Hyperglycemia,CH,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyperglycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,FPG (mmol/l),2hr PPG(mmol/l),Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的诊断标准,Combined Hyperglycemia,I-IGT,空腹和餐后血糖增高的临床表现,有关高血糖的描述,IFH：Isolated Fasting Hyperglycemia孤立（单一、单纯）性空腹高血糖I-IFG：Isolated Impaired Fasting Glucose 孤立（单一、单纯）性空腹受损,CH： Combined Hyper- glycemia 复合性高血糖IFG+IGT（CGI）： Combined Glucose Intolerance 复合性糖耐量受损,IPH：Isolated Post-Challenge Hyperglycemia 孤立（单一、单纯）性负荷后高 血糖I-IGT：Isolated Impaired Glucose Tolerance 孤立（单一、单纯）性糖耐量受损,按口服75克葡萄糖后2小时血浆葡萄糖测定结果 (1) 7.8 mmol/l. 即 140mg/dl 11.1mmol/l 即200mg/dl) 为糖尿病,餐后高血糖的诊断标准,13,WHO/NCD/NCS/99.2,餐后高血糖的意义,餐后高血糖最早反映血糖紊乱的敏感指标,2型糖尿病的三个发展阶段,阶段 病理生理 指标第一阶段 - 胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌 -正常血糖第二阶段 - 较严重胰岛素抵抗 - 早时相餐后胰岛素分泌受损 -IGT(餐后高血糖）第三阶段 - 严重胰岛素抵抗 2型糖尿病 - 胰岛素分泌受损 - 空腹高血糖 - 内源性血糖升高 - 餐后高血糖,1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24,16,IGT 的病因是胰岛素抵抗和细胞功能下降,Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104:78794.,2型糖尿病的自然病程,Lebovitz H. Diabetes Review 1999,-细胞功能 (%),餐后高血糖,IGT,2型糖尿病,2型糖尿病,25,100,75,0,50,12,10,6,2,0,2,6,10,14,诊断时间(年),IGT的临床转归,IGT个体,IGT,NGT,糖尿病,10年随访,初始诊断,餐后高血糖反映血糖控制情况的重要指标,UKPDS 10 年 -队列资料: FPG 与 HbA1C之间的变异,HbA1c,FPG,由于餐后血糖引起的差异,0,3,6,9,年,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412,HbA1c 与空腹和 2小时血糖,餐后血糖是血糖全面控制的一部分,良好 一般 不良血浆葡萄糖mmol/L 空腹： 4.4 - 6.1 7.0 7.0 非空腹： 4.4 - 8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白 7.5,血糖全面控制,餐后高血糖,与心血管危险密切相关,负荷后2小时血糖，而非空腹血糖和HbA1c，与IMT异常高度相关,餐后血糖与动脉粥样硬化的关系更密切 (RIAD研究),Temelkova-Kurktschiev T.S., et al. Diabetes Care 2000, 23: 1830-1834,糖尿病干预研究,研究目的: 评估餐后血糖与心血管并发症的相关性研究方法： 德国16家医学中心 入选1,139 例患者 (男性635例;女性504例) 年龄 30-55 岁 随访11年,Hanefeld M.et al, Diabetic Medicine 1997, 14: s6-s11,DIS研究,糖尿病干预研究(DIS),心肌梗塞发病率( ) 死亡率 ( ) *p0.05,好 一般 差 好 一般 差,千分率,空腹血糖,Hanefeld M.et al, Diabetic Medicine 1997, 14: s6-s11,餐后血糖,DIS研究,IGT是独立的心血管危险因素 (Funagata研究),Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,累积心血管生存率,0,10,20,30,40,50,60,70,Donahue, R.P. et al. Diabetes 36: 689-692, 1987,致命性冠心病，第1个1/5与第5个1/5比较：P 0.001 所有的冠心病，第1个1/5与第5个1/5比较： P 0.01 n = 8006 男性,心血管疾病及其与餐后血糖的关系(檀香山心脏研究),每1000人中的冠心病危险,所有冠心病,致命性冠心病,临床荟萃分析,研究目的: 评估血糖与心血管疾病危险性的相关性研究方法：荟萃分析20项临床试验 囊括 95,783 例患者 年龄 20-84岁 平均随访12.4年,Coutinho M, et al. Diabetes Care. 1999;22(2):223-240,荟萃分析,餐后高血糖是独立的心血管高危因素,心血管危险性只与餐后血糖高度相关,Coutinho M, et al. Diabetes Care. 1999;22(2):223-240,荟萃分析,DECODE研究,研究目的: 评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险的影响研究方法： 欧洲13家医学中心 入选25,364 例患者 年龄 17- 92 岁 随访10年 (中位数 7.3 年),DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,DECODE研究,Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe,所有原因死亡危险,经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正,DECODE Study Group. Lancet 1999,DECODE研究,餐后血糖对心血管死亡危险的影响,DECODE Study Group, Lancet 1999,心血管死亡危险的增加(%),11.1mmol/L,2小时血糖,7.811mmol/L,11.1 mmol/l 患者，28.8% 死亡可预防； 负荷后血糖 7.8 mmol/l 患者，20.5%死亡可预防,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,DECODE研究,DECODA研究Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Asia,研究目的: 评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险的影响研究方法： 亚洲13家医学中心 入选17,666 例患者 年龄 30- 89 岁,DECODA Study Group. Diabetes Res Clin Pract. 2002 Jan;55(1):35-43,DECODA研究,待发表,NFG,IFG,DM,NGT,IGT,DM,空腹血糖作为诊断标准,餐后2小时血糖作为诊断标准,DECODA研究,死亡相对危险,空腹血糖对所有原因死亡的预测能力依赖于2小时血糖,待发表,中国的大庆IGT与糖尿病研究 577例IGT 519例对照 4% IGT 0.4% NGT,心电图呈冠心病的异常表现,IGT增加心血管风险约10倍,Diabetes Care 1993:16.150-156,餐后高血糖的流行病学,上海社区调查OGTT新诊断糖尿病 餐后高血糖的患病率随增龄明显增加,Shanghai Diabetes Institute,糖尿病患者高血糖类型分布上海社区调查资料,上海社区调查OGTT诊断IGR 餐后高血糖的患病率随增龄明显增加,Shanghai Diabetes Institute,IGR类型分布上海社区调查资料,以空腹和负荷后2h血糖诊断高血糖的一致性分析(上海社区),Shanghai Diabetes Institute,以空腹和负荷后血糖诊断高血糖的一致性分析 餐后血糖是常见的高血糖类型,DECODA研究,2-h PPG(mmol/L),7.8,7.811.0,11.1,Total,6.1,6.16.9,7.0,FPG(mmol/L),Total,4588 907 125 5620195 170 101 466 28 45 227 3004811 1122 478 6386,餐后高血糖的诊断有赖于OGTT,控制餐后高血糖的重要性,51,控制餐后高血糖是最活跃的研究方向,-糖苷酶抑制剂： 拜唐苹 餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈等超短效胰岛素：赖脯胰岛素等,IGT干预的临床试验餐后高血糖的病理生理学餐后高血糖与心血管疾病的联系等,餐后高血糖人群的干预治疗,生活方式干预 - 减肥 - 控制饮食 - 增加运动量,药物干预 -拜唐苹 -二甲双胍,53,Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,主要IGT干预试验的结果,RCT 干预措施例数 随访 糖尿病发病相对危险下降大庆研究 生活方式 577 6年 31-46%DPS 生活方式 522 3.2 58%DPP 生活方式 3324 2.8年 58% 二甲双胍 31%(2次) STOP- NIDDM 拜唐苹 1429 3.3年 35.8%(2次) 24.8%(1次)中国6中心 拜唐苹 321 3年 87.8% 二甲双胍 76.8%,潘孝仁等,中华内科杂志, 1995,34:108-112.TUOMILEHTO,et al . N Engl J Med. 2001;344:1343-50DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*. N Engl J Med 2002; 346:393-403Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134,拜唐苹 降低IGT人群的2型糖尿病和心血管事件发病危险,55,STOP-NIDDM,STOPNIDDM,研究设计,安慰剂 t.i.d. (n=715),拜唐苹 100mg t.i.d. (n=714),1,0,36,6,12,18,24,30,时间（月）,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,随访(次),安慰剂n=1,429,Placebo,60,终止随访,3 个月安慰剂,56,Chiasson JL et al. Diabetes Care; 21(10):1720-5,STOPNIDDM,拜唐苹对IGT人群糖耐量的影响,*p0.001,拜唐苹 35.3*28.4 32.4*(n=682)安慰剂30.9 24.941.5 (n=686),治疗结束时糖耐量 (%),57,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7,STOPNIDDM,拜唐苹干预IGT人群的2型糖尿病发病下降情况,平均治疗时间 3.3 年,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7,以单次OGTT阳性 为标准,以连续2次OGTT阳性 为标准,24.8%,(p=0.0015),35.8%,(p=0.0017),58,STOPNIDDM,心血管事件发生率(仅指首次事件),59,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94,STOPNIDDM,累计发生率 (%),0,4,3,2,1,5,随机化后时间（年）,8,6,4,2,0,12,10,18,16,14,拜唐苹,安慰剂,高血压定义为 140/90mmHg,60,高血压事件发生率(仅指首次事件),Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94,STOPNIDDM,拜唐苹显著降低IGT人群的心血管事件发病危险,91% p=0.0226,心肌梗死,34% p=0.0059,高血压,49% p=0.0326,任一心血管事件,61,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94,STOPNIDDM,IGT与心血管危险因素,STOP-NIDDM是第一个报告餐后血糖与心血管事件危险的随机临床对照干预性研究(EASD-2002)STOP-NIDDM研究证明拜唐苹能够在一定程度上预防IGT人群中高血压、任一心血管事件和心肌梗死的发生,62,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94;,STOPNIDDM,2004年1月在欧洲心脏杂志发表进行分析的基础要求7项随机、双盲、安慰剂作为对照的拜唐苹干预研究每项研究至少纳入50例2型糖尿病患者最短治疗时间为336天拜唐苹组平均治疗时间为403天，安慰剂组为412天,MeRIA7荟萃分析Meta-analysis of Risk Improvement event under Acarbose,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,纳入MeRIA7荟萃分析的研究概况,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,拜唐苹对2型糖尿病患者心血管事件的影响,Cox 比例风险模型,0.0120.43680.52690.45580.06640.22510.67840.00610.1507,0.54780.87060.18692.01240.28241.64610.33471.48000.53331.02080.19971.38430.22162.42320.14210.70240.38371.1588,0.69060.61320.68180.70390.73780.52570.73290.31600.6668,任一心血管事件心血管死亡卒中外周血管病变/阻塞高血压心衰心血管手术/血管重建心肌梗死心绞痛,P 值,95% 可信区间,危险系数,心血管事件,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,拜唐苹在2型糖尿病患者中同样具有显著心血管收益,在STOP-NIDDM研究IGT人群中观察到的拜唐苹心血管收益在2型糖尿病中同样存在,70,60,50,40,30,20,10,0,发病危险 (%),心肌梗死,任一心血管事件,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,P=0.012,P=0.0061,拜唐苹对心血管事件发病风险的影响,拜唐苹显著降低发生下列事件的危险,基本评定,心血管事件评定,ECG 分析,2型糖尿病患者,MeRIA7研究,高血压,心肌梗死,任一心血管事件,STOP-NIDDM,拜唐苹第一个经循证医学证实对IGT和2型糖尿病均具有显著心血管收益 预防糖尿病/降低心血管事件发病危险的机制?,内皮细胞失调,动脉粥样硬化,早餐,中餐,晚餐,高甘油三酯血症,抗氧化剂过度消耗,LDL氧化,a 因子活化,氧化应激,内皮细胞,餐后状态与内皮功能密切相关,高血糖,氧化应激,血栓形成,粘附分子表达,内皮功能失调,动脉粥样硬化,早餐,中餐,晚餐,餐后高血糖加重内皮功能失调 促进动脉粥样硬化病变的发生和进展,拜唐苹对糖代谢的直接影响,拜唐苹显著降低餐后血糖峰值,Dimitriadis G, et al. Metabolism 1982;31:8413.,拜唐苹显著降低IGT人群试验餐后血糖和胰岛素水平,拜唐苹改善合并高血压肥胖NGT人群的胰岛素敏感性,Rachmani R. et al. Obesity and metabolism 6: 63-68, 2004,150mg/d,干预24周,0,2,4,6,8,10,12,14,16,安慰剂,拜唐苹,拜唐苹改善IGT人群胰岛素敏感性(SSPG),*与干预前的自身比较*干预第16 周时与安慰剂比较,Chiasson, J.-L. et al. Diabetes Care 19: 1191-1194, 1996,Steady stateplasma glucose (mmol/L),*p 0.004*p 0.02,治疗前,治疗后,0,0.005,0.010,0.015,0.020,安慰剂,拜唐苹,拜唐苹改善老年2型糖尿病胰岛素敏感性,Meneilly GS. et al. Diabetes Care. 2000 Aug;23(8):1162-7.,胰岛素敏感性(mg/Kg/min/pmolL),治疗前,治疗后,300mg/d,干预12月,P 0.01,拜唐苹改善反映细胞功能的指标,Laube H et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998,治疗前治疗后,安慰剂组,拜唐苹组,安慰剂组,拜唐苹组,p=0.05,空腹胰岛素原水平 (ng/mL),302520151050,0.300.250.200.150.100.050,胰岛素原/胰岛素比值,Qualmann C et al. Scand J Gastroenterol 1995,拜唐苹提高GLP-1的分泌,GLP-1 (7-36 amide) (pmol/L),240,时间(分),25,20,15,10,5,0,180,120,60,0, 30,*,*,*,*,*,*,*,安慰剂,拜唐苹,口服葡萄糖负荷,*p = 0.0001,拜唐苹对其它心血管危险因素的影响,拜唐苹显著改善IGT人群的脂代谢指标,STOPNIDDM,LDL,HDL,0.09 mmol/L,P = 0.0293,0.08 mmol/L,P = 0.0075,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7,2型糖尿病患者多合并甘油三酯、VLDL-C、FFA等异常升高拜唐苹显著降低糖尿病合并高脂血症的患者空腹甘油三酯水平（100mg,tid，治疗为期1月）拜唐苹显著降低2型糖尿病患者空腹和餐后甘油三酯水平拜唐苹显著降低循环FFA水平,拜唐苹显著改善2型糖尿病患者脂代谢指标,0.47mmol/L,1.920. 31mmol/L,1.450.21 mmmol/L,TG,Maruhama Y,et al.Clinical Report.1995;29(3):172-80,拜唐苹对血压的影响,拜唐苹用于合并中度高血压的2型糖尿病超重患者24周,Rosenthal J,et al. Am J Hypertens2000;13:81A,拜唐苹对血压的影响,拜唐苹用于合并高血压的2型糖尿病肥胖患者16周,Calle-Pascual A,et al. Diabetes Metab. 1996 Jun;22(3):201-2.,拜唐苹不改变饮食习惯和能量摄入拜唐苹不但不会增加体重，而且具有一定的降低体重作用,拜唐苹对体重的影响,P=0.0184,STOPNIDDM,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7,拜唐苹用于2型糖尿病患者16周,拜唐苹对血浆瘦素的影响,血浆瘦素,与磺脲类药物相比,拜唐苹降低leptin水平38%,Haffner SM, et al.Diabetes Care. 1997 Sep;20(9):1430-4.,拜唐苹对纤溶/凝血机制指标的影响,Ceriello A, et al. Diabetologia 1996 ;39(4):469-73,拜唐苹对hs-CRP的影响,拜唐苹组与安慰剂相比，p0.01,陆菊明等, 中华内分泌代谢杂志,2003;19(4):,拜唐苹,150mg/d,干预16周,仅报告德国一国医疗中心的数据,其余结果待分析拜唐苹组 66例，纳入ITT分析56例安慰剂组 66例，纳入ITT分析59例采用B超检测颈动脉中膜厚度(检测双侧并计算其平均值)平均干预时间为3.9年日治疗剂量为300mg/天,M. Hanefeld et al. Stroke. 2004 Apr 8,STOP-NIDDM研究有关颈动脉中膜