急性肺水肿1

急性肺水肿,楚雄州医院急诊科 余成敏,临床病例,患者、男性、62岁 因进行性呼吸困难、干咳和低热3天他于2年前曾因充血性心 力衰竭住院。血压(Bp)9555 mmHg，心率110次分，体温379，呼吸周围空气时的血氧饱和度 (Sa02)为 86。听诊双侧肺部有干、湿性罗音。胸部X线片显示双肺有提示肺水肿的浸润阴影，心影增大。为确定该患者急性肺水肿的病因，制订相应的治疗方法，应怎样 对其进行评估呢?,临床问题,心源性肺水肿(亦称流体静力学或血流动力学肺水肿)非心源性肺水肿(亦称通透性增高肺水肿、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征)。由于其临床表现相似，心源性和非心源性肺水肿的鉴别有一定困难。,临床问题,心源性肺水肿利尿剂和减少后负荷冠状动脉血运重建非心源性肺水肿 肺保护性通气策略 小潮气量 (6 ml /)低气道压(25 mm Hg时蛋白质含量少的水肿液突破肺泡上皮，涌人肺泡腔,肺内微血管的液体交换,非心源性肺水肿肺血管通透性增加导致进入肺间质和肺泡腔的液体和蛋白量增加,在正常肺(A幅),液体不断从血管内流入间质腔，液体流出量取决于血管内的流体静水压与蛋白质渗透压差以及毛细血管膜的通透性。,非心源性肺水肿,直接或间接肺损伤(包括急性呼吸窘迫综合征)引起微血管膜通透 性增加时，发生非心源性肺水肿(C幅)，导致从血管腔移出的液体和蛋白量显著增加。非心源性肺水肿的水肿液蛋白含量较高，是因为微血管膜的通透性增加，限 制较大分子(例如血浆蛋白)外流的能力降低。肺泡充溢程度取决于间质水肿的程度、肺泡上皮有无损伤以及肺泡上皮主动清除肺泡内水肿液的能力。急性肺损伤造 成的肺水肿，肺泡上皮受损通常导致对肺泡水肿液的清除能力降低，肺水肿消散较慢。,心源性肺水肿,当微循环内的流体静力压升高时，液体经血管壁滤出的速度加快。当肺间质压超过胸膜压，液体经脏层胸膜进入胸膜腔， 产生胸腔积液。由于毛细血管内皮的通透性仍保持正常，从血循环滤出的水肿液蛋白含量不高。肺泡腔内水肿液的清除速度取决于通过肺泡上皮屏障的钠和氯化物的 主动转运。钠和氯化物重吸收的主要部位是上皮离子通道，该通道位于 I型和II型肺泡上皮细胞和远端气道上皮细胞的顶膜。依靠位于II型肺泡上皮细胞基侧膜的Na/K-ATP酶，钠被主动排入肺泡间隙。水被动流动，可能通 过水通道蛋白(aquaporins)，此蛋白是水通道，已发现主要位于I型肺泡上皮细胞。,评估,病史History,肺间质水肿导致呼吸困难和呼吸窘迫。肺泡腔充满液体导致动脉低血氧 咳嗽和咳泡沫样痰,常见病因History,心源性肺水肿心肌缺血(有或无心肌梗死) 慢性收缩性或舒张性心力衰竭病情恶化二尖瓣或主动脉瓣功能不 全 容量负荷增加 夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸病史 非心源性肺水肿肺炎 pneumoniasepsis胃内容物误吸需多次输血液制品的严重创伤 中毒交感神经过度兴奋神经原性肺水肿,体检,心源性肺水肿舒张期奔马律心脏瓣膜狭窄或反流导致的杂音 颈静脉怒张,肝肿大和肝区疼痛 外周水肿肢端发凉非心源性肺水肿腹部、盆腔和直肠检查很重要 肢端温暖,实验室检查,ECG肌钙蛋白水平 电解质, 血气分析,毒理学筛查 血清淀粉酶和脂肪酶,实验室检查,血浆脑型钠尿肽(BNP)水平常用于对肺水肿的评估 BNP主要由心室分泌，心室壁受牵张或心内压升高刺激BNP分泌。 BNP90)，而BNP500pgml提示可能有心衰(阳性预测 值90)。但 BNP水平在100pgml-500pgml范围时，对鉴别诊断价值不大。右心室也可分泌BNP，已有人报告急性肺栓塞、肺源性心脏病和肺动脉高压病 人的 BNP中度升高。,A幅是1例急性前壁心肌梗死和急性心源性肺水肿病人 (男性，51岁)的前后位胸部X线片。注意支气管血管周间隙扩大(箭头)，间隔线(Kerleys B线)明显(箭)，腺泡区的不透X线性增加，并融合成明显的实变。外周相对不受累是心源性肺水肿的常见特征。B幅是1例肺炎并发脓毒症性休克和急性呼吸窘迫综合征病人(女性，22岁)的前后位X线胸片，血培养肺炎链球菌阳性。有伴支气管含气像(箭)的斑片状浸润和双肺的弥漫性肺泡浸润，这是非心源性肺水肿和急性肺损伤的特征，但并非其特异表现。虽然病变也累及左上叶，但受累相对较轻。无血管充血或肺血流重新分配证据。),超声心动图,对于通过病史、体 检、实验室检查和胸部X线片不能确定肺水肿病因的病人，应首选经胸超声心动图来评估左室和瓣膜功能。 虽然超声心动图检查对于确定左室收缩功能障碍和瓣膜功能障碍有效，但确定左室舒张功能障碍的敏感性较差。 常规超声心动图检查结果正常不能除外心源性肺水肿。,肺动脉导管,通过肺动脉插管评估肺动脉嵌顿压被认为是确定急性肺水肿病因的金标准。 监测治疗过程中的心充盈压、心输出量和全身血管阻力。常见并发症有插管部位血肿、动脉刺伤、出血、心律失常和血液感染。,CVP,中心静脉压测量不能取代肺动脉插管，现有资料提示二 者的相关性往往很差。中心静脉压升高而左房压并不增高，可能反映急性