心肌梗死合并束支传导阻滞

心肌梗死合并束支传导阻滞,李恒,心肌梗死,发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。,超急性期,（1）ST段斜直形抬高：ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的T波升支融合。（2）T波增高： T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。 （3）其他改变： 如VAT（心室激动时间）延长，R波振幅增加。,超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型,（1）面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续几小时几天，可见动态改变，ST段抬高进展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。（2）出现病理性Q波，QR/4，0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状T”。,急性期,急性前间壁心梗的演变,A F 1-6d，G 14d， H 30d。,束支传导阻滞,一、右束支传导阻滞,右束支传导阻滞（RBBB）：右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见。心电图表示如下：QRS波群时限0.12s；QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR型的M波形；V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。,完全性右束支传导阻滞,二、左束支传导阻滞,左束支传导阻滞（LBBB）：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。心电图表现： QRS时限0.12s；I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势；ST-T方向与QRS主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,三、左前分支阻滞,电轴显著左偏-45具有肯定价值、avL导联呈qR型，且RavLRSIIISIIQRS时间一般不明显增宽ST-T一般正常,心肌梗死合并束支传导阻滞,心肌梗死,束支传导阻滞,？,男性,72岁,突发胸痛伴晕厥急诊。,病例1,基本特点：窦性心率：128次分；平均心室率：54次分；PR间期：348ms；QRS波时间150ms；QTQTc间期：452428ms；QRS电轴68,II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII,T波直立高耸，与抬高的ST段融合成单向曲线，未见异常Q波I和aVL导联ST段压低，aVL压低I导联P波在II导联中直立，在aVR导联中倒置，PP间期相等，二个或三个P波后有一个QRS波,具体特点,V4V6导联ST段抬高，T波直立未见异常Q波QRS波增宽，V1导联QRS波呈rSR型，V5导联S波粗钝,V7V9导联ST段抬高，T波直立高耸。V8导联R波振幅明显降低V9导联QRS波呈QS型PP间期相等，两个P波后有一个QRS波,心电图诊断：急性下壁后壁心肌梗死（急性期）高度房室传导阻滞完全右束支传导阻滞窦性心动过速解析：本心电图中ST段抬高累及下壁和后壁，尽管II、III、aVF、V7和V8尚未出现异常Q波，但是V9导联QRS波已呈QS型，因此考虑已经进入急性心肌梗死急性期。STIIISTII、aVL导联ST段压低I导联，提示可能右冠梗死。,诊断及解析,本患者激动多以2:1的比例下传心室，而II度房室传导阻滞呈2:1传导是一种特殊形式，不能区分是II度I型还是II度II型。观察下传心室的QRS波是否有束支传导阻滞对鉴别有一定帮助。本心电图中下传心室的QRS波呈完全右束支传导阻滞，高度提示患者是II度II型房室传导阻滞。第1份心电图中发现有3:1的下传比例，按照诊断标准，应为高度房室传导阻滞,病例2,男性,82岁,胸痛伴心悸和气急急诊。急诊心电图检查：,基本特点：心室率：97次分PR间期：无QRS波时间：155msQTQTc间期：390/493msQRS波电轴：66,P波消失，代之以大小不等，节律不规则的f波，RR间期绝对不规则II、III、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII,具体特点,aVL、V1V6导联ST段抬高，除V1导联外，余导联T波高耸直立QRS波增宽，V1V5导联QRS波呈qR型，V6导联QRS波呈RS型，S波粗钝。,心电图诊断：心房颤动急性广泛前壁心肌梗死（急性期）完全右束支传导阻滞左前分支传导阻滞,解析：本心电图的难点在于由数值传导阻滞合并心肌梗死。通常急性心肌梗死所致ST段改变不会因右束支阻滞而受到影响。右束支组织的典型图形是V1导联QRS波呈rSR型，伴继发性ST段压低和T波倒置。若急性心梗累及V1导联，起始r波将丧失，QRS波呈qR型，原有继发性ST段压低将变成ST段抬高。,本心电图的另一特点是QRS波电轴左偏，II、III、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII，提示合并左前分支传导阻滞为进一步明确诊断，2小时后复查心电图：抬高的ST段回落，Q波加深,病例3,女性，73岁，胸痛2小时急诊。有高血压史。急诊心电图,基本特点：心率：101次分PR间期：191msQRS波时间：122msQT/QTc间期：370ms480msQRS波电轴：34,II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII，QRS波呈rSr型I和aVL导联ST段压低，aVL导联ST段压低I导联,V3V6导联ST段抬高，T波直立高耸，未见异常Q波QRS波增宽，V1导联QRS波呈单向粗钝R型,诊断,心电图诊断1：急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性期）完全性右束支传导阻滞窦性心动过速QT间期延长,入院经治疗后,基本特点：心率：77次分PR间期：193msQRS波时间：121msQT/QTc间期：423/479msQRS波电轴：68,II、III、aVF导联T波低平或浅倒置，QRS波呈rSr型,V2V6导联ST段略抬高，T波深倒置或倒置V1导联QRS波呈rSR波，V2导联QRS起始波可见q波，R波由深的负向波和粗顿低幅正向波组成。V3V5导联QRS波起始可见q波,诊断,心电图诊断2：急性前壁心肌梗死（急性期）完全性右束支传导阻滞左前分支传导阻滞QT间期延长,解析,第一个难点：右束支传导阻滞合并前间壁或前壁心肌梗死。右束支阻滞所伴有的继发性ST段压低、T波倒置应在V1、V2导联，通常不累及V4V6导联。因此右束支阻滞并不掩盖V4V6导联的ST段抬高，但能部分掩盖本来V1、V2导联的ST段抬高和T波直立高耸,第二个难点：左前分支阻滞合并下壁心肌梗死表现掩盖小范围的下壁心肌梗死：下壁梗死范围小，尚未波及后乳头肌（左前分支传导阻滞时左心室后下壁最先发生除极的部位，从而产生r波），使本应出现在II、III、aVF的QR型或QS型不出现，变为rS型，呈单纯的左前分支传导阻滞下壁心肌梗死完全掩盖左前分支阻滞：心肌梗死波及后乳头肌，小r波无法产生而变为QS型，呈典型的急性下壁心肌梗死图形，左前分支阻滞被掩盖,图1：电轴左偏未达到左前分支阻滞的诊断标准，II、III、aVF导联ST段抬高，因此考虑超急性期下壁心肌梗死图2:QRS波形态与图1相同，但ST段无抬高，QRS波电轴左偏达到诊断标准，诊断左前分支阻滞,男性，68岁，住院期间突发胸痛。入院后第一次心电图,病例4,基本特点：心室率：78次分PR间期：150msQRS波时间：70msQTQTc间期：360/410msQRS波电轴：11,未见明显异常,突发胸痛后第一次心电图,基本特点：心室率：87次分PR间期：150msQRS波时间：150msQTQTc间期：430/520msQRS波电轴：45,V1V5导联ST段抬高，V1、V2导联T波倒置，V4V6导联T波直立高耸QRS波增宽，V1V3导联QRS波呈qR型，V4导联R波顿挫有切迹,突发胸痛后第二次心电图,基本特点：心室率：83次分PR间期：170msQRS波时间：80msQTQTc间期：370/430msQRS波电轴：36,V1V5导联ST段抬高，T波直立高耸V1导联QRS波呈QS型，V2、V3导联QRS波呈QR型，V4、V5导联R波顿挫有切迹，V5和V6导联R波振幅较前显著降低,图1:正常心电图图2:急性前间壁心肌梗死（急性期）完全性右束支阻滞QT间期延长图3:急性前间壁心肌梗死（急性期）,诊断,解析,胸痛后第一次心电图V1V4导联呈典型前间壁心肌梗死合并右束支阻滞的图形：ST段抬高，QRS波增宽，呈QR型患者入院时心电图正常，本次急性心肌梗死时出现右束支阻滞，强烈提示左前降支近端病变，预后不良图2和图3区别是图2有右束支阻滞，图3右束支阻滞消失，成一过性，但仍提示预后不良，患者在图3记录后不久发生猝死。,男性，67岁，胸痛气急心悸一天急诊。,病例5,基本特点：心室率：112次分PR间期：120msQRS波时间：156msQTQTc间期：366/502msQRS波电轴：55,II、III、aVF导联ST段抬高，QRS波呈Qr型，III导联Q波深达0.7mV,QRS波增宽，V1导联QRS波呈rsR型，V5导联S波粗钝,急性下壁心肌梗死（急性期）窦性心动过速完全性右束支阻滞提示左前分支阻滞QT间期延长,诊断,解析,本患者急性下壁心肌梗死，合并右束支阻滞，并不影响下壁心肌梗死的诊断,II、III导联有特别深的Q波，在右束支阻滞合并下壁心肌梗死的情况下，很可能提示同时合并左前分支阻滞（下壁心梗掩盖左前分支阻滞）,男性，71岁，胸痛加重2小时急诊。,病例6,基本特点：心室率：99次分PR间期：190msQRS波时间：150msQTQTc间期：396/508msQRS波电轴：3,QRS波增宽，V1导联QRS波呈rS型，V5导联QRS波呈单向粗钝R波型。V1V3导联ST段抬高，其中V3导联ST段抬高0.5mV，T波直立。V4和V5导联ST段抬高0.1mV。V4导联R波振幅明显降低。可见提早的宽大畸形的QRST波群，其前无相关P波，QRS波畸形，代偿间歇完全。,急性前壁心肌梗死（超急性期）完全性左束支传导阻滞室性早搏QT间期延长,心电图诊断,左束支阻滞合并心肌梗死的诊断标准协调的ST段改变：以R波为主导的导联ST段抬高0.1mV以S波为主导的导联（即V1V3）ST段压低0.1mV不协调的ST段改变：以S波为主导的导联ST段抬高0.5mV本心电图：V3导联以S波为主，ST段抬高0.5mVV4V6以R波为主，ST段抬高0.1mV,左束支阻滞可引起继发性ST段及T波改变，从而影响急性心肌梗死的诊断。左束支阻滞QRS波改变：V1导联QRS波呈rS或QS型V5导联QRS波呈单向粗钝R波型继发性STT改变：R波为主的导联中，ST段压低，T波倒置S波为主的导联中，ST段抬高，T波直立,女性，72岁，因胸痛气急而急诊就诊。急诊心电图检查,病例7,6时47分,基本特点：心室率：81次分PR间期：无QRS波时间：176msQTQTc间期：416/482msQRS波电轴：25,P波消失，代之以f波，RR间期绝对不规则II、III、aVF导联ST段抬高0.1mV，T波直立,QRS波增宽，V1导联QRS波QS型，V6导联QRS波单向粗钝R型V5、V6导联ST段抬高0.1mV，T波直立,诊断及解析,诊断急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性期）完全性左束支阻滞心房颤动,解析V5、V6导联ST段抬高形态怪异，曾被误认为记录伪差。但患者心肌酶显著增高，后仍拟诊“急性心肌梗死”收入院。,入院后心电图,9时13分,基本特点：心室率：122次分PR间期：无QRS波时间：162msQTQTc间期：364/519msQRS波电轴：42,QRS波增宽，V1、V2导联QRS波QS型，V6导联QRS波单向粗钝R型V5、V6导联ST段抬高0.1mV，T波倒置,P波消失，代之以f波，RR间期绝对不规则II、III、aVF导联ST段抬高0.1mV，T波直立,诊断与解析,诊断：急性间隔壁心肌梗死可能完全性左束支阻滞心房颤动,解析急诊心电图中抬高的ST段已有所回落，原ST段显著抬高的V5、V6未出现Q波，而是V2导联原有的r波消失，呈QS型，因此定位诊断为间隔壁。急性心肌梗死合并束支阻滞常提示预后不良，本患者住院期间死于心功能不全,女性，78岁，胸痛、心悸和气急急诊。,病例8,基本特点：心室率：136次分PR间期：无QRS波时间：160msQTQTc间期：380/573msQRS波电轴：60,P波无法辨别，RR间期规则II、III、aVF导联ST段抬高0.1mV，T波倒置III导联有Q波,QRS波增宽，V1导联QRS波呈rS型，V5导联QRS波呈单向R波V5、V6导联ST段抬高0.1mV，T波倒置,诊断急性下壁和前侧壁心肌梗死（急性期）完全性左束支阻滞窦性心动过速伴I度房室传导阻滞可能,心电图诊断,解析,由于心率较快，无法辨别P波，同时R波与抬高的ST段融合，形似极宽的QRS波，故该心电图曾被误诊为室性心动过速为明确诊断，待患者心率有所降低后复查心电图，由于病情危重，仅记录肢导。,可见P波，PR间期延长，QRS波增宽II、III、aVF导联ST段抬高，III导联异常Q波,根据PR间期推测，前一份心电图中是窦性心动过过速伴I度房室传导阻滞可能急性心肌梗死合并束支阻滞提示预后不良，患者住院期间死于心功能不全,女性，63岁，胸痛气急2周就诊。,病例9,基本特点：心室率：76次分PR间期：188msQRS波时间：166msQTQTc间期：452/508msQRS波电轴：32,QRS波增宽，V1导联QRS波呈rS型，V5导联QRS波呈单向粗钝R波V3导联QRS波呈rS型，其R波小于V2导联R波。V4导联QRS波呈rS，R波切迹顿挫。,III、aVF导联QRS波呈rS，R波切迹顿挫,诊断与解析,诊断近期前壁和下壁心肌梗死完全性左束支阻滞,解析患者就诊时已过急性期，STT改变基本恢复，故仅能从QRS波形态来判断是否存在心肌梗死左束支阻滞时，V1V6导联R波振幅仍呈逐渐增大的趋势，而本心电图中V3导联R波小于V2导联R波，V4导联R波更加降低，提示前壁可能发生心肌梗死同理，III、aVF导联QRS波呈rS，R波切迹顿挫，也提示下壁可能发生心肌梗死,超声心动图：左心室下壁收缩活动异常，左