老年常见感染性疾病与药物治疗

,常见老年人感染性疾病与药物治疗,常见老年人感染性疾病与药物治疗,一、背景二、老年感染性疾病的流行病学三、老年感染性疾病的易感因素四、老年感染性疾病的临床特点五、老年常见感染性疾病与药物治疗六、小结-老年患者抗生素的合理使用,一、背景,发展中国家人均期望寿命,71岁,64岁,一、背景,我国老年化现状,城镇居民死因顺位前三： 恶性肿瘤 脑血管疾病 心脏病,二、老年感染性疾病的流行病学,虽然自二十世纪前中期发现并开始使用抗生素后，感染已成为可治愈的疾病，然而感染却仍是导致老年人急性住院甚至死亡的主要原因之一。,二、老年感染性疾病的流行病学,泌尿道感染、下呼吸道感染、腹腔内感染(如胆囊炎、肠憩室炎、阑尾炎或脓肿等)、菌血症、心内膜炎、结核病、带状疱疹等，特别常发生于老年人。,一旦发生感染，老年人的相对死亡比率往往是青年人的数倍,三、老年感染性疾病的易感因素,基础因素：免疫功能退化器官生理功能退化,抗感染免疫系统： 胸腺萎缩免疫器官退 化、T数量减少，活力下降；B细胞成熟周期延长，活力下降 免疫因子数量与活性下降,机体免疫力下降,三、老年感染性疾病的易感因素,人体器官衰老时间表,三、老年感染性疾病的易感因素,其他因素：伴随之慢性病增加营养不良诊断及治疗的延迟管路置放或其他侵入性处置增加居住长期照护机构者较多,四、老年感染性疾病的临床特点,1、症状表现不典型，不易早期诊断起病隐匿、局部器官发炎症状不明显多以全身非特异症状为主2、多样的病原菌感染某些部位感染与年轻人常见病原菌不同医疗处置、卧床、治疗史易造成混合菌、耐药菌感染3、病情发展迅速应激后的多米诺效应4、并发症多双重感染水电解质紊乱多器官供功能衰竭,五、常见老年感染性疾病与药物治疗,1、老年性肺炎,老年HAP致病菌大部分为G-杆菌真菌分离率显著升高，可达20%耐药性显著增高医院获得性肺炎主要致病菌依次是铜绿假单胞菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。,老年CAP与成人相比，老年CAP患者致病菌中G-杆菌分离率高，几乎与G+相似真菌分离率占8%左右社区获得性肺炎病原体以肺炎链球菌最为常见， 其次是肺炎克雷伯杆菌、肺炎支原体，金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌也有极高的检出率。,老年CAP的药物治疗,治疗原则： “早期”、“适当”、“足量”、“短程”抗生素治疗前留取痰标本，在未获病原菌之前，可根据经验用药。应对患者的免疫状况、基础疾病及临床表现等进行全面评估。选用抗生素应确保覆盖肺炎链球菌、G-肠杆菌。宜选用静脉给药途径。必要时考虑非典型病原菌、不常见致病菌。,日本呼吸协会：年龄60岁没有或仅有轻度合并症阵发性咳嗽胸部体征很少无痰或快速诊断试验无病原学发现白细胞计数10109L如以15项评定3项为非典型病原体肺炎，2项则为细菌性肺炎；如以16项评定，4项为非典型病原体肺炎，3项则为细菌性肺炎。采用此标准可以区别近85% 的肺炎支原体肺炎和95 %以上的细菌性肺炎。,老年CAP的药物治疗首选：-内酰胺+大环内酯类 呼吸喹诺酮类此外：积极的氧疗、祛痰、吸痰、纠正水电解质紊乱、重 症的免疫、营养支持。,在PRSP的治疗上美国胸科协会(ATS)建议：若肺炎链球菌对青霉素的MIC 2mgI，可选用头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林棒酸、头孢曲松或氟喹诺酮类抗生素；如果MIC4mgI ，则建议应用氟喹诺酮类万古霉素或克林霉素治疗,绿脓杆菌治疗：哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、非厄他培南的碳青霉烯类。绿脓杆菌具有多重耐药的特性，能天然抵抗多种抗生素。对于无危险因素的老年患者长期使用强力抗绿脓杆菌药物是弊大于利的。治疗期间药敏试验是非常必要的，以防止绿脓杆菌发生耐药，影响治疗效果。近年来，发现对绿脓杆菌并无抗菌活性的大环内酯类抗生素，治疗绿脓杆菌肺炎的效果相当满意。,军团菌的药物治疗：喹诺酮类优于大环内酯类左氧氟沙星与莫西沙星类似，阿奇霉素优于红霉素,老年HAP的药物治疗,原则：根据药敏选用抗生素常见耐药菌的药物治疗：产ESBLs的阴性杆菌对碳青霉烯及酶抑制剂敏感。MRSA可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。,几种-内酰胺酶抑制剂的比较：抑酶作用强弱：他唑巴坦克拉维酸钾舒巴坦可入脑脊液：舒巴坦、他唑巴坦,碳青霉烯类药物在使用使注意根据肾功调整剂量中枢毒性反应发生率：亚胺培南美罗培南抗G-杆菌活性:美罗培南亚胺培南,老年HAP的药物治疗,原则：根据药敏选用抗生素常见耐药菌的药物治疗：产ESBLs的阴性杆菌对碳青霉烯及酶抑制剂敏感。MRSA可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素耐药，特别是对亚胺培南，可对左氧氟沙星、美满霉素、复方新诺明敏感。,2.老年泌尿系统感染临床多见的老年泌尿系感染，以非特导性肾盂肾炎、膀胱炎、增生性前列腺炎较多。病原菌：主要致病菌大肠杆菌和变形杆菌，其次为铜绿假单胞菌和变形杆菌、克雷白杆菌 产碱杆菌等其他革兰阴性菌 。近年来革兰阳性球菌(如葡萄球菌、肠球菌等)导致的老年人泌尿系感染也较常见。在泌尿系统结构或功能异常的老年人中，真菌(白色念球菌为主)或L型细菌的感染明显增加。此外，老年女性的急性尿道综合征部分由衣原体引起。,老年泌尿系感染的药物治疗选择理想抗生素：抗菌效果好，不易使细菌产生耐药性药物在肾组织 尿渣及血液中均有高浓度副作用小，对肾无损害口服易吸收首次发现细菌尿的病人应给予单一疗程的抗生素治疗，对无症状菌尿者长期维持应用抗生素并不能使其复发率或病死率减低。当早期膀胱感染、伴有进展性肾功能损害及有上尿路感染症状存在时，应对老年给予更为积极的治疗。,对于感染严重患者应选择静脉给药,初始经验治疗的抗菌药物选择头孢菌素：头孢丙烯、头孢呋辛氟喹诺酮：左氧氟沙星初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物选择氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）头孢菌素（3代）碳青霉烯类抗菌药物联合治疗：氨基糖苷类+ -内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类+氟喹诺酮,1.根据尿培养及药敏试验调整用药；2.难治性尿路感染应注意耐药菌株或特别病原体的存在；3.此外控制原发病、去除诱因、调节尿液酸碱度也是不可缺少的。,3.老年人常见胆道感染的药物治疗病原菌：主要致病菌为革兰阴性细菌，以大肠埃希菌、绿脓假单胞菌、肺炎克雷菌为主革兰阳性细菌约占27，主要以肠球菌为主厌氧菌与梭状芽胞杆菌治疗原则：应主要选择对G-肠杆菌有较强活性的广谱抗生素；重度和复杂感染应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌选择在肝、胆汁中浓度高的抗菌药物,厌氧菌多见于接受过胆道手术或胆道操作的人,胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、克林霉素、利福平避免选用胆汁浓度低于血清浓度的抗生素如：一代头孢、多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素,肝胆系统感染的经验治疗头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦（无需甲硝唑）；头孢曲松+甲硝唑或克林霉素四代头孢重症感染（脓毒症、血流动力学不稳定等）“全面覆盖”