常见妇科疾病的诊治及青春期性教育吕杰强

妇科常见病及青春期性教育,温医附二院 吕杰强教授,青春期保健,青春期是指乳房等第二性征开始出现至生殖器官逐渐发育成熟为止的一段时期。完成着从童年期向成年期的过渡。其年龄从1019岁。可分为早、中、晚三个时期,下丘脑-垂体-卵巢轴,青春期生理特点,青春期的全身发育女性器官的发育第二性征的出现月经来潮,青春期少女的心理特征,独立意识增强情绪不稳定性意识增强,青春期保健任务,一级预防：合理营养、个人习惯培养、体育锻炼、生理卫生和性教育二级预防：通过普查早期发现疾病和行为偏导，减少危险因素三级预防：疾病治疗,青春期保健,重视健康与行为方面的问题，以一级预防为重点:自我保健 ：培养良好的生活习惯营养指导 体育锻炼 卫生指导 性教育,卫生指导,心理卫生指导少女心理健康标准： 智力发育正常； 能适应一般人际关系 有符合年龄的生理特点 行为协调及反应适度 具有良好的情绪,经期卫生指导懂得月经的意义和识别正常月经月经期保持情绪稳定养成记录月经周期的习惯经期注意保暖，避免过劳。注意休息重视个人卫生及时就医,青春期性教育,男女生殖器官的解剖生理学知识有关生命的形成和生育过程青春发育期的表现月经、手淫和遗精性道德教育,青春期常见疾病,青春期功能失调性子宫出血闭经痛经,女性生殖系统炎症,生殖道生理防御机制,解剖特点生理特点正常菌群阴道自净作用雌激素乳酸菌PH值(3.84.4，4.5),滴虫性阴道炎,阴道毛滴虫PH5性传播-性伴同治分泌物典型特点治疗治愈标准,外阴阴道假丝酵母病,病原体：假丝酵母菌PH4.5临床表现诊断标准治疗,三种阴道炎比较,妇科内分泌疾病,功能失调性子宫出血,定义,下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调控失调使卵巢性激素分泌异常,或子宫内膜局部调控失常引起的子宫出血或月经停止。,Reference: Xu Zengxiang et al. Modern gynaecology therapy, 2001, 11: 237,分类,无排卵型功血 有排卵型功血,下丘 脑,GnRH,垂 体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激 素,H-P-O 轴,围绝经期,老年期,生育期,围青春期,儿童期,RnEP,初潮,绝经,性征发育,中枢抑制解除,HPO轴功能不断完善,无排卵月经/功血/低生育力,具生育力,H-P-O轴功能完善,卵巢功能减弱,卵巢功能更衰退,卵巢功能衰竭,黄体功能不足/无排卵功血,围绝经期症状,性征退化生殖道萎缩,分类,无排卵型功血 7080 多发生于青春期及围绝经期 有排卵型功血,无排卵型功血病因,青春期功血：E2水平正常，但LH FSH峰难形下丘脑垂体对雌激素的正反馈反应异常围绝经期功血： 卵泡储备低，对FSH的敏感性降低下丘脑垂体对性激素正反馈调节的反应性降低育龄期功血: 短暂内外环境的刺激：劳累 流产 手术 疾病 持续肥胖 PCOS 高泌乳素血症等,临床表现,月经过多或过少月经频发或稀发月经不规则可导致继发性贫血,Reference: Li Shongxuan et al. Practical gynaecological endocrinology, 1998, 8: 111,无排卵型功血出血机制,血清中雌激素的水平及其下降速度雌激素对子宫内膜持续作用的时间及内膜的厚度,诊断辅助检查,基础体温（BBT）曲线程单相E2浓度相当于中晚卵泡期水平，无周期性变化P浓度70g/l的患者,止血3.雌激素内膜生长法,原理：以大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复创面止血。方法：1.补佳乐口服 6mg q8h 血止3天后减量，每3天减1/3量至维持量1mg至血止后20天 2.肌注苯甲酸雌二醇适用者：青春期未婚患者及血红蛋白80ml2.经间出血：包括围排卵期出血，经前出血及月经期长等,有排卵型功血治疗,有避孕需求者达英35 2/d 连续7天 ,后1#/d服用14天。使内膜萎缩，出血可减少30曼月乐 药物直接作用与内膜，月经减少可出现闭经不愿意使用激素者氨甲环酸 1g TID 月经第1天起连用5天氟灭酸 0.2g TID 月经第1天起连用5天 副作用：恶心 头晕 头痛等,2. 闭 经,闭 经定义,非生理性停经6个月或3个周期以上，称闭经生理性闭经：青春期前绝经期后妊娠哺乳,闭经的分类,原发性闭经女性年满18岁，月经从未来潮继发性闭经曾有过月经，后停经6个月或3个周期以上,闭经的病因,从引起闭经主要病变涉及部位分类 子宫性 卵巢性 垂体性 下丘脑性,下丘脑,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,病因无子宫子宫内膜受损创伤性宫腔粘连,特点原发或继发闭经卵巢功能正常,子宫性闭经,子宫性闭经诊断,病史 体检：第二性征、子宫 B 超 (子宫、卵巢） 卵巢功能正常（第二性征、BBT、激素测定） 雌、孕激素试验 宫腔镜,闭经的病因,从引起闭经主要病变涉及部位分类子宫性卵巢性垂体下丘脑性,下丘脑,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,卵巢性闭经,病因先天性性腺发育不全卵巢早衰（POF）对促性腺激素不敏感手术、放疗、化疗,特点 E2 FSH、LH , 先天性性腺发育不全 卵巢早衰 卵巢切除或受损,卵巢性闭经,卵巢早衰（Premature Ovarian Failure）,临床表现1.月经失调2.不孕不育3.绝经期症候群4.激素变化5.B超显示卵泡数目少6.BBT呈单相,FSH LH E2,定义：40岁前自然绝经者, 先天性性腺发育不全 卵巢早衰 卵巢切除或受损,卵巢性闭经,卵巢切除或受损,卵巢切除卵巢损坏（化疗、放疗）,FSH LH E2,卵巢性闭经的治疗,有子宫的用雌孕激素周期序贯治疗。有Y染色体的应尽早切除性腺，术后用HT，有子宫者仍应加孕激素。,闭经的病因,从引起闭经主要病变涉及部位分类 子宫性 卵巢性 垂体性 下丘脑性,下丘脑,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,垂体性闭经,病因 原发性垂体促性腺激素缺乏 继发性垂体前叶功能低下- 席汉氏综合征- 垂体瘤- 垂体瘤术后或垂体损伤,特点E2 FSH LH ,垂体性闭经的诊断,病史 激素测定 鞍区影像学诊断,垂体性闭经的治疗,病因治疗 调经：E+P 生育：促排卵 (HMG),闭经的病因,从引起闭经主要病变涉及部位分类 子宫性 卵巢性 垂体性 下丘脑性,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,下丘脑,下丘脑性闭经病因, 功能性：中枢下丘脑垂体功能失调 器质性：中枢-下丘脑疾病畸形、肿瘤、损伤,下丘脑性闭经临床特点,月经症状： 根据GnRH脉冲分泌异常程度 表现为黄体功能不足，无排卵月经，月经稀发及闭经内分泌特点： 单次测定血LH,FSH水平可正常或低下 频繁测定LH峰可完全消失 E2水平低于或相当于早卵泡期水平,中枢-下丘脑-垂体功能异常,GnRH分泌异常 （量、质）- 原发性 GnRH 缺乏- 高泌乳素血症- 精神因素、内外环境变化 功能性疾病 - 神经性厌食 - 运动性闭经 - 假孕,下丘脑,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,生殖内分泌轴的反馈调节,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,子宫,下丘脑,中枢-下丘脑-垂体功能异常,其它内分泌异常引起的不适当的 反馈调节失去周期 - 雄激素过多 - 雌激素过多- 甲状腺激素异常,反馈调节失去周期,雄激素过多多囊卵巢先天性肾上腺皮质增生分泌雄激素肿瘤,雌激素过多- 分泌雌激素肿瘤 - 肥胖,反馈调节失去周期,甲状腺激素异常- 甲状腺功能低下- 甲状腺功能亢进,反馈调节失去周期,GnRH 量异常（缺乏）FSH、 LHE2闭经,中枢-下丘脑-垂体功能异常,GnRH 质异常（失去脉冲）FSH、 LHE2失去周期,GnRH 量异常（缺乏）E2调经：E+P排卵：HMGGnRH,中枢-下丘脑-垂体功能异常的治疗,GnRH 质异常（失去脉冲）E2调经：P排卵：CC,闭经的病因,从引起闭经主要病变涉及部位分类 子宫性 卵巢性 垂体性 下丘脑性,有出血 无出血 无排卵 雌激素 子宫性 妊娠中枢-下丘脑性 有出血 无出血 PRL 卵巢性 垂体性 子宫性 FSH FSH FSH LH LH LH ,黄体酮试验,雌孕激素试验,闭经的治疗,3.多囊卵巢综合症,多囊卵巢综合征,PCOS是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病。育龄妇女中的患病率：5%-10%（保守估计）妇科内分泌临床：20%-60%闭经女性：25%稀发月经者：87%,多囊卵巢综合征,PCOS是一种高度异质性的疾病，是由多方面异常引起的共同最终表现,多囊卵巢综合征,其临床表现多样化，典型的表现为：高雄激素血症和黄体生成素（LH）/促卵泡激素 （FSH）比值增高不同程度的月经异常（稀发，量少，闭经，功能失调性子宫出血）卵巢多囊性改变,多囊卵巢综合征,其临床表现多样化，典型的表现为：不孕多毛（70%：17%-83%）痤疮 ( 30%)肥胖（50%）等伴有随年龄增长而日益明显的胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。,很少PCOS病人表现所有这些症状和体征，多数只突出表现其中的1，2种或几种，这是目前没有统一的PCOS的诊断标准的主要原因。,多囊卵巢综合征,PCOS的诊断,至少为:临床症状+生化指标, 或临床症状+ B超PCO生化参数包括: LH和或任一项雄激素升高,或胰岛素升高除外其他原因的高雄激素症,PCOS的主要病理生理改变,雄激素生成分泌过多雌酮外周转换来源增加促性腺激素分泌不协调胰岛素抵抗与高胰岛素血症,雄激素生成分泌过多,体内过多的雄激素可以来自卵巢和肾上腺卵巢：LH过度分泌细胞色素P450酶功能亢进慢性高胰岛素血症肾上腺：50%PCOS患者DHEA及DHEAS水平升高细胞色素P450酶功能亢进肾上腺雄激素对ACTH过敏,高雄激素血症的后果,游离睾酮 SHBG FT ，FE2 痤疮 多毛抑制优势卵泡发育，促进卵泡闭锁持续无排卵及闭经 PCOA分泌 雄烯二酮由外周转化为雌酮无周期变化反馈失调，无排卵,发病机理（一）,LH FSH,卵巢分泌雄激素雄烯二酮 睾酮,雌酮,SHBG,子宫内膜癌,游离E2,游离睾酮,多毛症,PCOS引起高雄激素血症的机理,卵巢 IGF-1,PCO 无排卵,雌酮外周转换来源增加,雌酮（E1）生成分泌增多卵泡合成A2、T腺外转化为雌酮FSH不足E2SHBG 游离E2可以增加无周期性改变,雌酮外周转换来源增加的后果,持续无周期性刺激，异常反馈信号至下丘脑无排卵不育因为无孕酮对抗子宫内膜增生，腺癌使LH分泌亢进抑制FSH分泌，FSH相对不足卵泡发育受阻,LH/FSH分泌不协调,LH达到正常卵泡中期水平，FSH或相当早卵泡时期水平LH/FSH,LH/FSH分泌不协调的结果,LH的异常升高是生殖功能障碍的根本原因LH异常升高，即使妊娠也易于流产,LH/FSH分泌不协调的结果,LH雄激素合成SHBG游离雄激素 无排卵、闭经、月经稀发雄激素转化为雌激素 LH恶性循环高LH导致卵母细胞过早成熟，排卵时老龄卵正常月经但不怀孕、早期流产 LUFS（黄素化未破裂卵泡综合征）FSH不足 卵泡发育中止,胰岛素抵抗与高胰岛素血症,IR：外周组织对INS敏感性降低，使INS的生物作用低于正常空腹或餐后血糖 INS 发生机制不清,SHBG,IGFBP-I,游离睾酮,PCO 无排卵,卵泡膜（IGF-I）,雄烯二酮,睾酮,雌酮,子宫内膜癌,多毛症,游离E2 ,体重,LH ,肥胖伴高胰岛素血症引起高雄激素血症的机理,胰岛素,胰岛素受体异常,游离IGFI,发病机理（二）,胰岛素抵抗与高胰岛素血症的结果,糖尿病、高雄、高血压,PCOS的高胰岛素血症会加重高雄激素血症高雄激素血症也可加重高胰岛素血症两者形成恶性循环,PCOS的治疗,治疗目的：病理环节/患者需求调经促排卵（有生育要求者） 抗高雄预防远期疾病,Wang Suzhen et al. Practical Gynecological endocrinology 1995, 58: 798David A. Ehrmann, Polycystic Ovary Syndrome, The new England journal of medicine 2005; 352: 1223-36,远期并发症,PCOS病人发生II型糖尿病，高血压，缺血性心脏病，心肌梗塞，高脂血症，子宫内膜癌，妊娠高血压综合征和妊娠糖尿病的风险明显增加,PCOS 治疗(一),1.无根治方法2.针对病理环节3.根据年龄段4.按患者需求5.慎防疾病并发症和药物反应,PCOS治疗(二),调整月经周期,保护内膜 1.E2=50pg/ml;内膜=7-10mm 达英-35,其他COC 甲羟孕酮10mg/d*6-10天 2.E2.50pg/ml,内膜10mm 甲羟孕酮10mg/d*10-14天 “撤血”后能入达英-35 “,PCOS治疗（三）,高雄素血症：多毛，痤疮，PCO,抑制LH 1.达英-35；其他COC (1)连续用2-3周期周期法 (