曾慧慧：乙肝母婴阻断相关的抗病毒药物诊疗-

儿童乙型病毒性肝炎及乙肝母婴阻断的诊疗及防控,曾 慧 慧首都医科大学附属北京地坛医院,一.儿童病毒性肝炎儿童乙肝诊治乙肝母婴阻断二.中医有关儿童肝病的观点及防控措施,目录,一.儿童病毒性肝炎（乙型）,巨细胞病毒,乙肝病毒,EB病毒,丙肝病毒,其他病毒,乙肝病毒,儿童乙型病毒性肝炎,慢性感染流行率,主要感染年龄,围产期和儿童儿童成人,8% - High2% - 8% - Intermediate2% - Low,1. 乙肝HBV,6,儿童感染HBV的途径,垂直传播：易造成慢性感染，很少引起急性有症状的肝炎宫内感染产时感染产后感染水平传播：即使在出生时未被感染，儿童在以后与被感染的家族成员和其它人员接触时仍可能被感染感染的高危因素：危险行为举：共用卫生用具如牙刷甚至共嚼口香糖、性接触、共用注射针具等,儿童乙型病毒性肝炎的特点,新生儿急性乙型肝炎表现不典型：黄疸可能是唯一体征儿童患儿临床症状变化差异大：有重症症状的急性乙型肝炎在儿童中罕见，临床症状可介于轻度至暴发性肝炎之间大龄儿童表现典型的症状：30%50% 的急性乙型肝炎大龄儿童或青少年症状，包括发热、黄疸、恶心呕吐、腹痛、肝区压痛及疲乏暴发性肝炎在婴儿和儿童中不常见，但如果不进行肝移植，死亡率超过40%。因此，暴发性肝炎患儿必须进行肝移植的评估。此类患儿可受益于抗病毒治疗,Treatment algorithm for pediatric patients with CHB (modified from 1). Recommendation valid until results of ongoing trials on the treatment of immunotolerant children are available. It is likely that PegIFN will replace IFN-a as the first-line treatment for CHB once the results of ongoing clinical trials are available.,中国乙肝预防控制采取的主要措施,一、强化儿童乙肝疫苗接种工作二、加强对医疗卫生机构监督管理杜绝乙肝病毒经血途径的传播，严格执行传染病防治法和献血法等有关法律法规的要求，加强对采供血机构和血液制品生产单位的监督和治理；各级医疗卫生机构和单位执行医院感染管理的各项规定，保障医疗安全，并按照有关的规定和要求，做好消毒和医疗废弃物的回收处理工作；医疗和预防性注射必须使用一次性注射器具三、依法规范诊疗服务行为 四、加强宣传教育，开展培训来源：中国乙肝防控策略和工作进展 2013-01-06,儿童HBV感染的预防,乙肝母婴阻断措施,HBV宫内感染机制:-血源性途径（胎盘渗漏学说）-细胞源性途径（胎盘感染学说）,孕妇HBsAg阳性但HBeAg 阴性时，其新生儿经正规免疫接种，保护率达98% 100%HBeAg 阳性孕妇的新生儿经正规免疫接种后，仍有5% 15% 发生慢性感染孕妇高HBV 载量是发生母婴传播的主要危险因素,HBV 母婴传播发生在宫内感染、产时感染、产后感染HBV母婴传播主要发生在分娩过程中和分娩后HBV宫内感染率3，多见于HBeAg+孕妇infants born to HBeAg-positive mothers, even after they received passiveactive immunoprophylaxis with HBIG and three doses of hepatitis B vaccines, vertical transmission was not blocked in 7%-16.3%,乙肝母婴阻断相关管理 Q1-6,抗病毒药物阻断方案：时间：孕28 周开始服用用药期间常规密切监测肝功能及HBV DNA需定期监测肾功能和血磷LAM：100 mg/dLdT：600 mg/d 需定期监测肌酐及肌酸激酶等TDF：300 mg/d对HBV DNA 106 妊娠妇女不予干预对HBV DNA 106 妊娠妇女: 妊娠28 周开始 抗病毒治疗,2017/11/23,抗病毒药物安全性：1.拉米夫定2.替比夫定3.替诺弗韦,剖宫产并不能降低HBV的母婴传播因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩,新生儿皮肤表面很可能存在HBV在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤先注射HBIG，再进行其他注射治疗等对有母婴传播可能的新生儿进行及时清洗,方案：0、1、6 共3剂乙肝疫苗 接种后3540 d出现HBsAb全程接种后HBsAb阳转率高达95-100第1针：多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限第2针: 后1周左右，抗HBs才转为阳性第3针: 可使抗-HBs水平明显升高随访时间：7月龄-12月龄随访间隔：隔13年复查,加强免疫接种：如果HBsAb降至10 mUml以下，加强接种l针乙肝疫苗，1月后复查，成功率大于80%非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗假阳性：HBV相关抗体可通过胎盘进入胎儿 实验误差,加强免疫接种观察,乙肝疫苗加强免疫接种后1月94%婴幼儿呈高应答状态,其中，75%干预前为无应答婴幼儿呈高应答状态97.62%干预后婴幼儿的HBsAb水平较高,2017/11/23,乙肝疫苗加强免疫接种后1月婴幼儿应答状态,表3 干预前和干预后婴幼儿的HBsAb水平,A Meta-analysis and Systematic Review：Breastfeeding of Newborns by Mothers Carrying Hepatitis B Virus,2017/11/23,Results: Ten qualified studies were includedinvolving 751 infants breastfeeding / 873 infants nonbreastfeedingMTCT% of HBV in the breastfeeding group / the nonbreastfeeding group = 0.86 (from 8 clinical controlled trials, P=.56; I2=0%,P=.99). at age 6 to 12 months, the ratio of development of HBsAb in the breastfeeding group /the nonbreastfeeding group =0.98 (95% confidence interval, 0.69-1.40) (from 8 clinical controlled trials,P=.93; I2=0%, P=.99).at age 6 to 12 months,No adverse events or complications during breastfeeding were observedConclusion: Breastfeeding after proper immunoprophylaxisdid not contribute to MTCT transmission of HBV.,推荐意见：母亲HBeAg + 且HBVDNA 106 拷贝/ml：告知风险，自愿选择如母乳喂养：建议定期监测抗-HBs 水平母亲服用对婴儿安全性不能确定的药物，不推荐母乳喂养以下情况建议暂停母乳喂养：母亲乳头皲裂，渗血；母亲肝功能异常；新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者,2017/11/23,慢性乙型肝炎防治指南建议,羊水穿刺的评价: 我国慢性乙型肝炎防治指南指出HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间，以保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机率 有研究：40例HBV DNA 5 102拷贝/ml孕妇，其新生儿无1例发生HBV感染17例HBV DNA 107拷贝/ml的孕妇：有1例新生儿发生HBV感染HBV DNA 107拷贝/ml的6例孕妇：3例出现新生儿感染 提示高载量HBV感染孕妇行羊水穿刺可能增加母婴传播风险,父婴HBV传播：精液不能引起胎儿感染HBV父亲HBsAg阳性，因照料新生儿与其密切接触，增加婴儿感染的风险新生儿需注射HBIG-其他家庭成员HBsAg阳性，如与新生儿密切接触，新生儿注射HBIG脐带血检测价值：阴性不能排除母婴传播阳性不能确诊宫内感染或围产期感染,HBV母婴阻断相关院感环节,发生感染的可能环节,32,乙肝母婴阻断医院感染管理要求,产房,（母婴同室）病房,新生儿病房医院感染管理,二、中医有关儿童病毒性肝炎感染防控的观点及实践要点,儿童脏腑特点,中医对小儿肝炎的认识,疫疠是一类具有强烈传染性的病邪，其引发的疾病有起病急骤、病情较重、症状相似、易于流行等特点命门火衰，肝气不足，寒凉冻结，局部凝沍儿童肝炎的病因病机与成人不尽相同，主要是脾胃功能失调，邪乘虚入，影响肝脏。湿热、气滞、血瘀是其病理产物,中医对小儿肝炎的认识,小儿“脾常不足”，儿童肝炎多伴脾胃症状，如乏力、面黄、恶心、厌食、大便稀等。小儿 “肝常有余”，肝炎病因以湿热为主。故临床上儿童肝炎多以脾胃虚弱、肝脾不和、肝胃不和、湿热内蕴者居多 临床上许多儿童肝炎多无任何不适，治疗常陷入无证可辨、无从下手的境地 虽然患同种疾病，可能由于时间、地点、不同的身体状况等因素，造成临床上形形色色的表现 胆气不足，求营于肝，故善怒，多惊少寐-皇帝内经,38,儿童肝炎诊治总的观点： 辨病、辨证、辨体论治三结合 坚持药食结合 药物疗法与非药物疗法结合,之一：温命门、补肝气： 五子衍宗丸 之二：理脾和胃：以清热利湿为基础，兼以健脾和胃、调理气血、疏肝柔肝等法。培补后天能达到扶正驱邪。 小儿免疫功能尚未健全，培补后天尤为重要。是儿童肝炎治疗重要手段，并非见肝治肝药食同源. 结合患儿辨证、体质，选择不同的食物或药物，以食借药力、药助食威 外治