如何提高关节假体周围感染细菌培养的阳性率

如何提高关节假体周围感染细菌培养的阳性率,汇报人：郇松玮,2002年于外院行双膝关节置换；术后右膝关节手术切口反复出现渗液；20042008于外院三次清创、清理；2008年05月我院行病灶清除、关节清理；2009年05月行假体取出+Spacer植入；2009年10月行右膝二期翻修术；2012年11月再次出现漏道、渗液，行病灶清除+关节清理术；2013年11月再次取出假体+Spacer植入；2014年4月30日行二次翻修术。,术后疼痛活动受限反复渗液瘘道形成ESR:43.2CRP:23.6,【感染症状】,【细菌学阴性】,【细菌学阴性】,如何提高细菌培养的检出率？,【影响因素】,1、抗生素的使用,细菌培养阴性率：7-12%；最为重要的因素是在获取标本或组织之前使用了抗生素。Trampuz：2周内无论使用何种抗生素，均降低细菌培养的阳性率;Berbari：53%的阴性患者在进行细菌培养前已经接受抗生素治疗。,Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al,Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):654-63.Berbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, GullerudR, Osmon DR. Culture-negative prosthetic joint infection. Clin Infect Dis. 2007 Nov1;45(9):1113-9. Epub 2007 Sep 26.,【影响因素】,1、抗生素的使用,抗生素可以影响关节液的白细胞计数和分类;术后的引流留置时间较长也会降低后期细菌培养的阳性率，这可能和留置引流管会相应延长抗生素的时间相关。,【影响因素】,1、抗生素的使用,AAOS关于膝、髋关节置换术后感染诊断和治疗的临床指南中强烈建议，若怀疑感染，在获取确定性的诊断之前不使用抗生素；或停用抗生素2周后，获取标本行细菌培养；该策略是降低细菌培养结果假阴性率的最为有效的方法。,【影响因素】,1、抗生素的使用,翻修病例？术前预防应用与术中检测？传统观点：不能使用；Chanem和Burnett等：翻修术前单次预防性使用抗生素并不会显著影响细菌的检出率；AAOS:ESR/CRP：预防使用利大于弊；ESR/CRP：穿刺培养/WBC分类和计数（+）:治疗性使用； 穿刺培养/WBC分类和计数（-）：谨慎使用。,【影响因素】,2、生物膜的存在,感染时，65%-80%病原体包被在由大分子（多糖蛋白质复合物）组成的复杂生物膜内；可以逃避宿主的免疫系统监测；定植于假体表面和周围组织；增加对抗生素的抵抗力（1000倍以上）。,【影响因素】,2、生物膜的存在,超声裂解法：破坏假体表面的生物膜；破坏细菌壁，并改变细菌壁的通透性；同时又能保存病原菌的活性；,【影响因素】,3、培养基,使用血培养基可以改善病原微生物的检出率，减少其他培养基潜在的污染几率；关节液在血培养基内的细菌检出率更高，诊断的特异性和敏感性更好；若怀疑是真菌或分支杆菌感染，使用特殊的分离培养基（Lowenstein-Jensen 生长基, Sabouraud 琼脂, or brain-heart融合琼脂）；,【影响因素】,4、培养时间,细菌可按照分离时间点分为两类：早分离型菌落，在培养的7天内就可分离出的细菌；晚分离型菌落，在培养的第二周内分离出的菌落（凝固酶阴性的葡萄球菌）；延长培养时间至14天甚至21天，可改善病原微生物的检出率；,【影响因素】,5、其 他,多标本、多次培养；假体髓腔内或骨-假体界面获取的组织标本细菌检出率更高；获取组织标本时应使用尖刀割取，而不是电刀烧取；获取的组织标本应使用无菌器械夹取，并直接转移入培养容器中，避免与手套