极低出生体重儿的临床管理

极低出生体重儿的临床管理,广州市儿童医院新生儿科 魏谋,极低出生体重儿的临床管理,一、体温和环境温度湿度控制二、呼吸支持三、维持液体入量和电解质平衡四、维持热卡和营养五、保持血糖稳定六、感染的防治七、动脉导管未闭的治疗,极低出生体重儿的临床管理,八、 预防和治疗贫血九、 消化系统问题的处理十、 早产儿脑损伤的防治十一、早产儿视网膜病的防治十二、早产儿听力筛查十三、加强护理十四、出院后的随访,一、体温和环境温度湿度控制, VLBWI对环境温度的要求较高 温度过低或保暖过度均可引起病理生理改变 体温调节中枢发育不成熟 维持恒定的中性温度对VLBWI生存至关重要 中性温度指安静状态下，使深体温保持在36.7 37.3，且深体温及肤温每小时平均变化低于 0.2及0.3时环境温度，在此温度范围内， 氧耗量最小。,体温和环境温度湿度控制,极低出生体重儿合适的温箱温度 出生体重(g) 35 34 33 32 1000 头10d 10d后 3w后 5w后 1500 头10d 10d后 4w后,体温和环境温度湿度控制, 初生3d内暖箱湿度维持在90% 出生后1 周，湿度降低为60%80% 机械通气时，注意加热和湿化吸入气，维持气 道温度于35 婴儿面部皮肤对寒冷刺激很敏感，给氧气吸入 时注意氧气要加温加湿,二、呼吸支持,一般吸氧 持续气道正压呼吸 机械通气,呼吸支持一般吸氧,吸室内空气时TcSO2低于85%87%并有呼吸困难者，应给予吸氧 头罩吸氧 氧流量为46L/min 改良鼻导管吸氧 氧流量0.5L/min左右 暖箱吸氧TcSO2维持在88%93%左右,呼吸支持持续气道正压呼吸,有呼吸困难的轻度或早期NRDS、湿肺、感染 性肺炎及呼吸暂停等 压力以46cmH2O为宜 吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至60mmHg）、PaO2下降（50mmHg） 常频机械通气 高频机械通气,二、呼吸支持,防治呼吸暂停 防治呼吸窘迫综合征 预防和治疗支气管肺发育不良,防治呼吸暂停,约50%70%的VLBWI于生后1 w内发生呼吸暂停，超低出生体重儿或胎龄70% 3132 w 40%55% 在发达国家，PS已成为RDS的常规治疗 可先予鼻塞CPAP，如出现呼吸困难继续加重， 反复呼吸暂停发作，PaCO2升高，PaO2下降， 则改用机械通气 出生体重8 cmH2O，HMD2级以上 出生体重 800g者用药后临床表现明显好转， 改为鼻塞CPAP，可明显减少机械通气并发症 轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法，即先 给PS，然后拔除气管插管，用鼻塞CPAP维持,防治呼吸窘迫综合征, 机械通气时，一般PIP 1220 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，允许通气指标有轻到中度的呼酸 如患儿用PS和常规通气方式(PIP 25 cmH2O) 仍无改善或出现气漏时，改用 HFOV 沐舒坦 30 mg/kg/d（2ml/15mg） 分4次IV ， IV时间 5 min,防治支气管肺发育不良,经典型BPD 1967年由Northway首次提出，主要是指严重RDS早产儿，机械通气后出现呼吸机依赖或停氧困难，持续时间超过28天，同时伴有严重低氧血症、高碳酸血症，X线胸片表现为囊泡形成、通气过度、伴有肺不张。,防治支气管肺发育不良,新型BPD 以轻型BPD为表现形式。这些患儿通常是极不成熟的早产儿，早期仅有轻度呼吸系统疾病而无RDS或症状较轻，并且不需接受高气道压和高浓度氧通气。症状大多较轻，为与以往符合Northway标准的“传统BPD”相区别，研究者称之为“新型BPD”。,防治支气管肺发育不良,2001年美国新的BPD定义和诊断标准 BPD分级 出生胎龄32周 出生胎龄32周 轻度BPD 受孕龄36周或出院时 生后第56天或出院时 不需要氧疗 不需要氧疗 中度BPD 受孕龄36周或出院时 生后第56天或出院时 需用氧，浓度30% 需用氧，浓度30% 重度BPD 受孕龄36周或出院时 生后第56天或出院时 需用氧，浓度30% 需用氧，浓度30% 和/或需正压通气 和/或需正压通气,防治支气管肺发育不良,X线影像学分期Northway分期法期(13d) 双肺呈毛玻璃状期(410d) 双肺完全不透明期(1130d) 双肺野密度不均，见蜂窝状透亮区期(1月后) 双肺野透亮区扩大呈囊泡状，伴通 气过度和肺不张,防治支气管肺发育不良-预防,产前短期使用糖皮质激素出生后合理用氧 使PaO2维持6080mmHg严格掌握机械通气指征，采用低PIP、低潮气 量通气，主张SIMV、HFOV鼻塞CPAP加外源性PS治疗RDS可减轻肺损伤对RDS患儿用较高的呼吸频率(60bpm) 和较短 吸气时间(0.30.35)降低气漏的发生率预防医源性感染，限制液体输入量，及早关闭 PDA、补充维生素A等,防治支气管肺发育不良-治疗,营养支持 提供高能量及充足蛋白质，以利增加抗感染、 氧中毒能力及新的肺泡产生和肺组织修复能力 热量：至少 100120kcal/kgd 维生素A、E、C、D、钙、磷及其他微量元素 贫血患儿可输血和应用rhEPO,预防和治疗支气管肺发育不良,限制液体 严格控制液体量和钠摄入利尿剂的使用： 生后1周内出现呼吸机依赖，有早期BPD表现 BPD病程中因入液量过多致病情突然恶化 BPD治疗无改善 需增加热量，加大输液量 利尿剂首选速尿：每周用23d，直至能够停 氧，用药过程中须注意其副作用,预防和治疗支气管肺发育不良,氧疗法 严格掌握机械通气指征 吸气峰压、潮气量、氧浓度均应控制在最低限度 维持组织可耐受的最低PaO2及最高PaCO2 PaO2高于6.677.33kPa PaCO2低于6.678.00kPa 可采用略快的呼吸频率，短吸气时间(0.30.5s) PEEP维持在26cmH2O 常频通气不能改善氧合者可选用高频通气,预防和治疗支气管肺发育不良,肾上腺糖皮质激素 约40%应用机械通气的ELBWI可发生BPD，当患儿使用机械通气2w以上，FiO2仍不能降低，除外感染后应考虑BPD，可用DEX 0.5mg/kg/d，分2次VD，3d后改为0.3mg/kg/d VD 4d。注意肺部病变情况及药物副作用，必要时1w后可重复用药1个疗程。,预防和治疗支气管肺发育不良,建议： 不主张将糖皮质激素全身给药作为防治BPD常规方案 产后DEX系统用药只限于设计周密随机双盲临床实验 对已接受或正在接受DEX治疗的婴儿应进行长期的神 经系统发育的评价 其他糖皮质激素在用于BPD的预防和治疗前，无论是 全身还是吸入给药，都必通过严格的临床试验 生后糖皮质激素仅用于严重呼吸衰竭需持续辅助通气 依赖高浓度氧者,预防和治疗支气管肺发育不良,支气管扩张剂 舒喘灵（沙丁胺醇）：选择性气道2受体兴 奋剂雾化吸入，可降低气道阻力，改善通 气，但作用时间短，可引起心血管副作 用。每次0.2mg/kg，q68h氨茶碱：降低气道阻力刺激呼吸、利尿，增进 呼吸肌收缩改善肺顺应性。每次2mg/kg， q12h,预防和治疗支气管肺发育不良,控制感染 加强消毒隔离制度，避免医源性感染 可行血、痰培养以确定病原体，选择有效的 抗生素,预防和治疗支气管肺发育不良, NO的治疗 疗效有待临床实验的进一步证实 高浓度NO可增加氮自由基产生而造成肺损伤 低浓度NO(5*10-6)可使BPD发生率呈下降趋势,三、维持液体入量和电解质平衡,早产儿对水份的需求量有很大的个体差异， 不可硬性规定。,维持液体入量和电解质平衡,第1天60ml/kg.d，按1020 ml/kg.d逐渐增加， 在1014d达160180 ml/kg.d，第2d开始补钠， 每日23mmol/kg(个别810 mmol/kg.d)，生 后第1W的VLBWI常存在高血钾，当尿量达到 45 ml/kg.h或血钾145mmol/L，增加20ml/kg.d再复查; 血钠70kcal/kg.d，蛋白质2.73.5g/kg.d，早产儿生 长可达宫内生长速度。,四、维持热卡和营养,能量需求 一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%， 脂肪35%，碳水化合物50%。 每g葡萄糖提供3.4kcal热量。 每g氨基酸提供4kcal热量。 10%Intralipid: 1g=11kcal 20%: 1g=10kcal,四、维持热卡和营养,1. 能量摄入 开始于30 kcal/kg/d，然后每天增加 10 kcal/kg，直至100 kcal/kg/d。 2. 生后在NICU即插胃管，清洗胃内容物，有利于 胃排空。如患儿临床状况稳定，在生后23 d即 开始肠道和静脉营养。 3. 通常应维持输糖速度46 mg/kg/min，用5% 7.5%葡萄糖液维持。每2h监测血糖至稳定水平 (2.75 mmol/L)。注意用药(如氨茶碱、多巴胺、 地塞米松、脂肪乳)和疾病对血糖浓度的影响。,维持热卡和营养,4. 静脉营养 生后d1静滴5%GS，d23输葡萄糖氨基酸溶液， 一般在d35开始加脂肪乳。 代酸时应减少氨基酸摄入；高胆红素血症、感 染和凝血功能障碍时，应减少或停止脂肪乳。 甘油三脂水平以1.12.2 mmol/L为安全水平。 氨基酸最初0.51 g/kg/d，然后每天增加0.5 g/kg 直至33.5 g/kg/d。(从2 3 g/kg/d开始 ) 脂肪乳初始量为0.51 g/kg/d，以后每天增加0.5 g/kg，至33.5 g/kg/d。(尽早，至少0.5 g/kg/d ),维持热卡和营养, 体重增加速率宜维持在1015 g/kg/d，当奶量逐 渐增加时，静脉输入量逐渐减少，当奶量达到 140 ml/kg/d时，静脉营养便可停止。 高血糖的原因 应激：刺激内源性葡萄糖产生 多巴胺和多巴酚丁胺：使(去甲)肾上腺素水平 升高26倍 地塞米松：促进糖原合成和蛋白质分解 静脉用脂肪乳：限制葡萄糖氧化促糖原合成,维持热卡和营养,氨基酸输注与葡萄糖/胰岛素水平,维持热卡和营养, 如用4mg/kg.min时仍有高血糖，可慎用胰岛素0.010.05U/kg.h或每104g葡萄糖加1U胰岛素。 不推荐用高糖+胰岛素来促进营养 输糖过程中，血糖不应 7mmol/L(125mg/dl)， 倘若无糖尿，血糖允许高达10mmol/L。当血糖 8.4mmol/L时可能致渗透性利尿，血浆渗透压 增高，脱水甚至颅内出血。,维持热卡和营养, 静脉营养时，不能突然终止葡萄糖的输注。应在肠道喂养过程中，逐渐减少葡萄糖的输注量和输注速度，以免发生反应性低血糖。 如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受，应考虑是否出现感染或败血症。 氨基酸配成1.5%2.0%溶液输入。氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而非作为供给机体能量需要。,维持热卡和营养, 谷氨酰胺(Gln)是人体内含量最多的非必需氨基酸，是一种高效能量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前体，参与体内酸碱平衡调节(为肾内氨生成的重要底物)，运送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜细胞及各种快速生长细胞(如肠细胞、肾小管细胞、淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞)的代谢氧化燃料，被称为组织特需营养物。,维持热卡和营养, 静脉营养液中加入Gln可改善氮平衡，促进肠道黏膜及胰腺生长，对防止肠黏膜萎缩、维持肠的完整性及防止肠道细菌移位和肠毒素入血均起重要作用。但因Gln水溶液不稳定，遇热易分解产生氨、焦谷氨酸等产物，因此目前TPN液中均不含Gln。(成人危重病患者的研究提示补充Gln的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降低临床感染的发生率。有报道Gln剂量0.3g/kg/d),维持热卡和营养, 必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功能，以及神经组织结构完整所需的营养物，并在保护皮肤、毛发、合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳渗透压低(300330mmol/L)，与高渗葡萄糖氨基酸液并用可降低TPN液总渗透压，防止高渗性利尿。,维持热卡和营养, 双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同时，体内蛋白质含量也增加。 双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小，如高血糖症、肝脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。,维持热卡和营养,FFAs与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险， 故认为如胆红素170mmol/L(10mg/dl)新生儿应 用脂肪乳应2.3mmol/L(200mg/dl)，严重者出现脂肪超载综合征，主要特征有黄疸、发热、呕吐、贫血、血小板减少、出血倾向及肝功能损害等。因此在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯(输完后48h测)，出现高脂血症可用肝素治疗，按1025U/kg或100g脂质2500U计算。,维持热卡和营养, 低肉毒碱血症：新生儿正常值为30.7mol/L，低于20mol/L为肉毒碱缺乏，临床表现为心肌病、脑病、非酮性低血糖、肌张力低下、体重不增及反复感染。,维持热卡和营养, 肝功能损害和胆汁淤积综合征：多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行TPN的婴儿。可能与禁食时间长、摄入过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注脂肪乳、感染、胆汁分泌或胆盐形成障碍等有关。患儿可有黄疸持续不褪或反复加深、肝脾肿大，肝功能损害如凝血酶原时间延长、转氨酶升高等，血清直接胆红素和间接胆红素水平均升高。,维持热卡和营养, 胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为谷氨酰转肽酶（GGT），结合碱性磷酸酶可提高特异性；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征的晚期指征。 预防办法：缩短TPN时间；尽早经肠道内喂养；选择小儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染；采用低能量营养，以5055 kcal/kg.d为宜。,维持热卡和营养, 低血磷在早产儿TPN较为常见。低血磷时组织对糖的利用下降；白细胞杀菌作用减弱而易致感染；红细胞内ATP和2,3-DPG缺乏，氧离曲线左移，造成组织缺氧，临床出现软弱无力、嗜睡，严重者可因抽搐、昏迷而死亡。,维持热卡和营养,5. 肠道喂养 出生体重为基础，尽早喂养，小量开始，个体化 Abraham Jacopi：必须靠头脑而不能只凭数据才 能喂好一个早产儿,停止肠道喂养与全静脉营养的结局,黏附分子和多形核细胞的趋化增多,黏膜IgA减少,全身炎症反应综合征,TPN相关性感染,黏膜萎缩,营养素缺乏,胃肠道无食物,持续喂养或暂时禁食方案,腹围增加2cm一次胃潴留3ml/kg呕吐,在进行检查证明其安全之前禁食的指征,大量便血肠梗阻肠壁间积气，门静脉积气或腹腔内游离气体胃潴留为胆汁样需确定胃管未经过幽门,维持热卡和营养,早期微量喂养(MEN)： 即对于VLBWI在生后24h内给予持续喂养，奶 量525 ml/kg/d，在加量前维持510d。 1000g: 0.5 ml/kg/h 1500g: 1.0 ml/kg/h,维持热卡和营养,研究表明 MEN可促进胃肠激素的分泌，加速肠粘膜生长和胆汁分泌，促进肠蠕动，减少肠肝循环和黄疸光疗的时间； 接受早期喂养VLBWI较少发生低血糖、脱水、高胆红素血症、氮质血症； MEN与吸入性肺炎、喂养不耐受、NEC的发病无明显相关。,维持热卡和营养,小量喂养降低了VLBWI的NEC发生率 研究方案： 20ml/kg/d维持10d，然后每天增加20ml/kg， 直至每天140ml/kg。 胎龄小于32周的婴儿，奶量增加过快，发生 NEC的危险性增大。,维持热卡和营养,喂养方法 间歇性胃管法 持续性胃管法 经口十二指肠喂养 折中方法,维持热卡和营养,喂养简明方案出生体重(g) 1000 1500开始量(ml) 12 34增量 每1224h增1ml 隔23次增1ml 隔12次增12ml喂奶间隔(h) 2 23,维持热卡和营养,喂养不耐受及其处理 若出现下列情况之一可考虑喂养不耐受： 呕吐 腹胀（24h腹围增加大于1.5cm，伴有肠型） 胃残留量超过上次喂养量的1/3 胃残留物被胆汁污染 大便潜血阳性 大便稀薄，还原物质超过2% 呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加,维持热卡和营养,处理方法：暂停喂养、减少或改变喂养方式； 摄腹部平片，观察胃管位置，并排除NEC,建立微量喂养后增加奶量和促进喂养耐受的策略, 使用母乳而非配方乳稀释常无效 增加奶量20ml/kg/d（缓慢增加喂奶量） 不能耐受间断喂养（喂养时间少于15分钟）， 可试部分或全部持续喂养 如仍不能耐受，调整脂肪含量 维持0.51.0ml/次微量喂养有助改善喂养不耐受 谨慎禁食。必须禁食，也应短时 及时帮助排便,建立微量喂养后增加奶量和促进喂养耐受的策略,近年研究发现 当摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排 空和肠转运都是减慢的 在给早产儿喂入稀释配方奶有胃内残余时， 喂入不稀释的配方乳能改善喂养的耐受性 临床儿科学P825,胃肠喂养不耐受的相关因素,出生体重和胎龄开始喂养日龄应用氨茶碱脐插管胃肠动力功能（胃食道反流）,维持热卡和营养,非营养性吸吮（non-nutritive sucking, NNS） 不能接受经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养 时，给其吸空的橡皮奶头，称非营养性吸吮。,维持热卡和营养,NNS在不增加能量摄取的情况下可使胃排空加快，缩短胃肠道转运时间；使早产儿体重增长加快，住院时间缩短，更快地从胃管喂养过渡到经口喂养。此外，NNS时经皮氧分压增加0.30.5kPa，提示它能促进氧合作用。研究发现NNS时，血胰岛素水平升高而生长抑素趋于下降，但NNS对胃肠激素的影响意见不一。,维持热卡和营养,维生素和微量元素的补充 早产儿配方奶者，通常不需多种维生素的补充 23w后补充铁剂 36mg/kg/d（分2次） 早产儿一般缺乏Vit E，需给予Vit E 25mg/d， 直至体重达1800g为止 生后第3天可给服Vit B CO半片和Vit C 50mg， Bid。生后第10天可给浓Vit AD滴剂，由每日1 滴逐步增到每日34滴,维持热卡和营养,长期静脉营养可引起维生素缺乏，特别是维生素 B1和维生素K缺乏，应注意补充。 水溶性维生素水乐维他-N(Soluvita-N)，用量1ml/kg.d (含B1、B2、B6、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素共9种) 。 脂溶性维生素维他利匹特(Vitalipid-infant)，亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释缓慢在1824h内输注，用量34ml/kg.d，最大不超过10ml/d(含A、D、E、K四种)。,维持热卡和营养, 长期接受全静脉营养的患儿同时会出现微量元素 缺乏。TPN时常规补充的微量元素有锌、铬、铜、 锰、硒、钼等。 静脉营养时微量元素补充多采用微量元素静脉制 剂，如派达益儿(Ped-el)，含6种微量元素及钙、 镁、氯、磷酸盐，4ml/kg.d可满足基本需要量。 如果无微量元素制剂，可以输冻干血浆或全血， 每次20ml/kg，每周12次。,五、保持血糖稳定,1低血糖症的防治 常规监测血糖，每天36次，直到血糖稳定。 早期喂养：生后1h即开始喂5%GS，生后23h 开始喂奶。 静滴葡萄糖：血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)不论 有无症状，应给10%葡萄糖68mg/kg.min静滴， 如血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)应给10%葡萄糖810mg/kg.min静滴，维持血糖在正常范围。 反复或顽固低血糖应积极查找病因，进行治疗。,保持血糖稳定,2高血糖症的防治监测血糖，根据血糖调整葡萄糖输注量和速度。控制葡萄糖滴入速度使用胰岛素：如血糖水平持续超过15mmol/L (270mg/dl)，其他治疗方法未奏效时，可应用胰 岛素，开始剂量每小时0.1U/kg，静滴维持，密 切监测血糖，根据血糖结果调整剂量。,六、感染的防治诊断, VLBWI感染有时找不到明确的感染灶，仅表现为面色不好至难看，呼吸急促或呼吸暂停，发热或体温不升，病情稳定后又出现喂养不耐受或腹胀、血糖稳定后又出现高血糖、难以解释的代谢性酸中毒、硬肿、体重不增加等，应及时发现密切观察病情变化。 对可疑感染者应做血培养、CRP、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查，及时诊断，并评估病情变化。 对发生感染者要尽可能获得病原学资料。,六、感染的防治诊断, VLBWI产前感染发生率较高，需仔细询问病史，可于入院时常规做鼻腔及外耳道拭子培养，观察感染表现，及时诊断。 感染部位以败血症和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染。 由于VLBWI常长时间住NICU和接受侵袭性诊疗，常发生院内感染，以产超广谱内酰胺酶(ESBL)细菌、真菌感染比较多见。,六、感染的防治预防,禁止滥用抗生素 强调工作人员洗手 是预防VLBWI院内感染最有效的方法,六、感染的防治治疗, 丙种球蛋白 新鲜全血或血浆 肠道微生态调节：双歧杆菌 抗生素的使用 及时发现感染征象，选用适当的抗生素治疗 禁止滥用抗生素 剂量及用药时间间隔应按体重、日龄来制定,六、感染的防治治疗,早产儿常用抗菌药物剂量及用药时间间隔 给药途径 剂量 用药时间间隔(h) (mg/kg) 体重2000g 04w 07d 7d 07d 7d头孢唑啉 IV IM 20.0 12 12 12 12 8头孢呋辛 IV IM 50.0 12 12 8 8 8头孢噻肟 IV IM 50.0 12 12 8 8 8头孢他定 IV IM 50.0 12 12 8 8 8头孢曲松 IV IM 50.0 24 24 24 24 24青霉素G IV IM 2.5万U 12 12 8 8 6氨苄西林 IV IM 25.0 12 12 8 8 6羟氨苄西林IV IM PO 25.0 12 12 8 8 6红霉素 IV PO 10.0 12 12 8 12 8克林霉素 IV IM PO 5.0 12 12 8 8 6万古霉素 IV 15.0 24 12 8-12 12 8泰能 IV IM 20.0 24 24 12 12 8氨曲南 IV IM 30.0 12 12 8 8 6甲硝唑 IV PO 7.5 48 24 12 12 8,七、动脉导管未闭的治疗,VLBWI大都有PDA（ELBWI发生PDA的比率高达70%），常在生后35d(ELBWI发生于d13)闻及心脏杂音，可引起充血性心衰、肺出血等。,七、动脉导管未闭的治疗,限制液体量：一般每天80100ml/kg 无症状、小PDA有自然关闭趋势，无需治疗消炎痛，首剂 0.2mg/kg，第2、3剂为：7d 0.2mg/kg，每剂间隔时间12h， 一般静脉滴注，也可口服布洛芬，首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg， 每剂间隔时间24 h，一般静脉滴注，也可口服。 手术：药物治疗无效，如严重影响心肺功能时 需及时手术结扎,八、预防和治疗贫血,出生体重越低，贫血出现越早， 程度越严重，持续时间也越长 出生体重1.01.5kg者生后510wHb常80g/L 出生体重1.0kg者生后48wHb常0.35PDA患儿或生后第2周仍有严重肺部疾患者， HCT应维持在0.4以上BPD患儿出生2周HCT应维持在0.300.35之间临床上出现贫血症状，如面色苍白、喂养困 难、气急、呼吸暂停、心动过速、体重不增等,八、预防和治疗贫血,注意事项如无症状，当Hb65g/L时，RBC也能维持较 好的氧合作用，可不输血；每次输血量可按10ml/kg给，如需要，812h后 重复输血；输血速度应慢，尤其是生后1周内，避免引起 脑血流波动，导致颅内出血；每次输血时可加速尿1mg/kg，输血后应补充元 素铁46mg/kg/d，同时给维生素E25IU。,八、预防和治疗贫血,3. 重组人促红细胞生成素（rhEPO）治疗适量的rhEPO 可提高Ret、Hb、HCT，减少输血次数和量,八、预防和治疗贫血,rhEPO最适剂量：每周600750U/kg 疗效与剂量相关，治疗量相对比成人大开始治疗时间 早期方案生后1周内 晚期方案出生3周后 主张生后23d内开始尽早应用疗程和给药途径 疗程多主张6周；每周总量分3次给药较合适 给药途径：皮下注射(较多采用)、静脉滴注、 TPN中滴注,八、预防和治疗贫血,补充铁剂 rhEPO治疗期间，RBC生成与铁消耗增加一 致，应及时补充铁剂 当rhEPO每周500U/kg时，应至少同时补充元 素铁5mg/kg/d才足以支持RBC生成或开始剂 量2mg/kg/d每周增加2mg/kg/d，至6mg/kg/d 维持 据血清铁蛋白和Hb细胞百分数调整铁补充量,八、预防和治疗贫血, 1967年Oski等: 早产儿维生素E缺乏伴溶贫； 早产儿生后2月的贫血可能部分与E缺乏有关； 高多不饱和脂肪酸及低维生素E饮食被认为是早产儿溶血的诱因； 外源性补充硫酸亚铁给维生素E缺乏婴儿，较 未补铁者造成更严重的贫血（补铁增加氧化物 对红细胞膜的损伤） 早产儿以低亚油酸及低铁含量奶方喂养者，维 生素E不能预防早产儿贫血,九、消化系统问题的处理,1胃食管反流的防治胎龄和出生体重越小发生率越高。胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24小时pH检查。治疗措施主要有：体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头 部和上身抬高30度，右侧卧位。药物：吗叮林、小剂量红霉素或西米替丁,九、消化系统问题的处理,2坏死性小肠结肠炎的防治 禁食：对有可能发生NEC患儿可先禁食12d，密切观察。对确诊患儿，症状轻者禁食35d，重者禁食710d，大部分患儿同时需胃肠减压。待腹胀、呕吐消失，肠鸣音恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜，或用早产儿配方奶。从少量开始，逐渐缓慢加量，如胃中有残奶则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次禁食。,九、消化系统问题的处理, 防治感染：在无细菌学检查结果前可用第三代 头孢菌素。 改善循环功能：NEC患儿常发生休克，需扩容， 应用多巴胺、多巴酚丁胺等。 外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术 治疗，切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹 部体征，动态跟踪腹部X线摄片表现。,九、消化系统问题的处理,3早产儿胆汁淤积综合征的防治常在生后34周开始出现阻塞性黄疸，直接胆 红素显著升高。防治措施包括，尽可能早期肠内喂养，减少 肠道外营养的剂量和时间，防治感染，口服 或静脉使用利胆中药。,十、早产儿脑损伤的防治, 维持患儿稳定的血压、血容量、酸碱平衡和氧 合状态对于预防中枢神经系统后遗症最为重要。,早产儿脑损伤分类,1、神经病理学分类 脑白质损伤（WMD）脑室周围白质软化（PVL）脑室周围白质区出血及梗死（PVH-PVHI）脑室扩张 非脑实质区的出血脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）蛛网膜下腔出血（SAH）脉络丛出血 其他部位损伤：脑实质、小脑、脑干出血等,早产儿脑损伤分类,2、病变性质分类 出血性脑损伤生发基质-脑室内出血（GMH-IVH）脑室周围出血/出血性梗死（PVH-PHI） 缺血性脑损伤脑室周围白质软化（PVL）,早产儿脑损伤影像学及电生理诊断方法,B超CTMRIVEEGNIRS（近红外光谱测定技术）MRS（核磁频谱检查）,不同类型脑损伤MRI、CT及B超敏感性比较,神经病理类型 MRI CT B超选择性神经元坏死 脑皮质 + + 基底节和丘脑 + + + 脑干 + 矢状旁区脑损害 + + 脑室周围白质软化 + + +局灶/多灶缺血脑损伤 + + +脑室周围-脑室内出血 + + +,新生儿脑病临床征象评分N Engl J Med, 2004,351:1985,变量 得分=0分 得分=1分 喂养 正常 管饲或不能耐受经口喂养 警觉 警觉 激惹、反应差或昏睡 肌张力 正常 低下或亢进 呼吸状态 正常 呼吸窘迫(需CPAP或机械通气) 反射 正常 亢进、减弱或无 抽搐 无 可疑或确诊的临床抽搐,十、早产儿脑损伤的防治,早产儿脑室周围白质软化 颅内出血 胆红素脑病,十、早产儿脑损伤的防治,1. 早产儿脑室周围白质软化 早产儿PVL发生率8%26% ，在应用呼吸机早产儿达38%60%，美国每年约出生500g的早产儿57000例，90%可在新生儿期存活。约10%的存活儿出现痉挛性运动缺陷（脑瘫），25%50%早产儿主要表现为认知或行为缺陷或轻度运动障碍，主要与PVL有关。,十、早产儿脑损伤的防治,PVL多发生在存活1周以上、曾出现心肺功能紊乱的极不成熟儿中。有时表现为抑制，反应淡漠，肌张力低下，少见惊厥