新医---抗高血压药物2学时

1,抗高血压药物Antihypertensive Drugs药学院药理学教研室贾岩龙 博士E-mail: ,2,教 学 目 标,掌握：抗高血压药物分类及主要代表药物利尿药、钙拮抗药、受体阻断药和ACEI 的降压特点、临床应用和不良反应熟悉： 可乐定、硝普钠的作用、应用和不良反应了解：高血压病的现状、危害、定义和分类,3,教 学 内 容,4,教 学 内 容,高血压病的现状,5,第一节 概述,6,估计目前全国有高血压患者2亿，每10个成人至少有2人是高血压。 -中国心血管病报告2008-2009,7,高血压病的现状,脑出血、脑栓塞脑卒中高血压性心脏病、冠心病 心力衰竭肾动脉硬化肾衰、尿毒症,靶器官的损害：高血压在持续进展的过程中可累及心、脑、肾等靶器官，其损害程度常与血压水平、血压波动呈正相关。,8,高血压的危害,10,11,12,13,10月8日：全国高血压日,高 血 压 (hypertension),【定义】 是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合症，是最常见的心血管疾病。【诊断标准】 WHO建议：成人血压超过 140/90 mmHg （18.7/12.0 kPa）,15,高血压分类-按血压高低分类,16,高血压分类-按病因分类,17,影响血压的因素和调节机制,机体参与血压调节的主要系统：交感神经-肾上腺素系统肾素-血管紧张素系统血管缓激肽-激肽-前列腺素系统血管内皮舒张因子-收缩因子系统,影响血压的主要因素心输出量（影响收缩压的主要因素）外周阻力（影响舒张压的主要因素）血容量、血液粘稠度、大血管弹性等。,18,影响血压的因素和调节机制,高血压-重在预防,20,高血压治疗-综合治疗,生活型改变+降压药物,抗高血压药：是一类能降低血压，减轻靶器官损害的药物。目标：合理应用抗高血压药，以控制血压，减少或防止心、脑、肾等并发症的发生，降低死亡率，延长寿命，提高生存与生活质量。措施：服药+预防 多数高血压患者最终需长期服药以控制症状。若能配合低盐饮食、禁烟酒、控制体重等，可取得更好的效果。,抗高血压药物,22,抗高血压药物分类,1. 利尿药：氢氯噻嗪等2. 交感神经抑制药3. 肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦等4. 钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等5. 血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠等,中枢性降压药：可乐定等神经节阻断药：樟磺咪芬等去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利舍平等肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、哌唑嗪等,抗高血压药作用部位及机制,24,一线抗高血压药物,利尿药-氢氯噻嗪、吲达帕胺等钙拮抗药-硝苯地平、氨氯地平等 受体阻断药-普萘洛尔、阿替洛尔等血管紧张素转化酶抑制药（ACEI） -卡托普利等,25,第二节 常用抗高血压药物,一、利尿药（diuretics）,氢氯噻嗪 吲达帕胺（hydrochlorothiazide） （indapamide）,作用：限制钠盐的摄取是治疗高血压的有效手段之一。机制：噻嗪类利尿药可改变体内Na+平衡。特点：单用即有降压作用，可增强其他降压药的作用。,26,噻嗪类利尿药（中效能利尿药）抑制远曲小管Na+的重吸收氢氯噻嗪最常用的利尿药,一、利尿药-氢氯噻嗪,【降压机制】初期（2-3w）：排钠利尿，血容量，心输出量,Bp 。长期：血管平滑肌细胞内Na+含量，通过Na+ - Ca2+交换，细胞内Ca2+ 。血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性 。诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素等。,28,【降压特点】口服降压作用温和、持久。不良反应少，长期应用很少产生耐受性。可降低心、脑并发症(如脑卒中、心衰)的发生率和死亡率。,一、利尿药-氢氯噻嗪,一、利尿药-氢氯噻嗪,【临床应用】基础降压药，各型高血压。轻度-单用，首选：氢氯噻嗪 12.5-25mg/d中、重度-合用其他降压药呋塞米：作用快、强。iv 2-5min，po 30min起效。 用于治疗高血压急症及伴肾功能不良的高血压（如合并有氮质血症或尿毒症的患者）。【不良反应】长期使用时，应合用留钾利尿药或合用血管紧张素转化酶抑制药以减少K+的排出。长期大量应用可导致电解质及代谢紊乱等。,一、利尿药-吲达帕胺,【作用】具有利尿及钙拮抗的双重作用，对血管平滑肌 有较高选择性，使外周血管扩张，血压下降。【机制】主要为抑制血管平滑肌Ca2+内流。利尿作用较 弱，但不引起直立型低血压和心动过速。【特点】强效、长效；长期应用能明显逆转心肌肥厚； 不影响脂质代谢。【应用】适用于轻中度高血压，尤其伴有高脂血症者。,二、钙拮抗药（calcium antagonists）,【作用机制】选择性阻滞细胞膜上Ca2+通道，抑制Ca2+内流，减少细胞内Ca2+而松弛血管平滑肌，进而降低血压。,【代表药物】二氢吡啶类：硝苯地平，尼群地平，尼卡地平 对血管平滑肌有选择性，较少影响心脏。非二氢吡啶类：维拉帕米 对血管和心脏均有作用。,32,33,降压特点,降压作用快、强、短（缓释片、控释片）。 伴有反射性心率、心排出量、肾素活性 （合用受体阻断药）不减少心、脑、肾重要脏器血流量。不干扰糖及脂质代谢。,34,临床应用和不良反应,【临床应用】各型高血压。 尤其适用于伴有心绞痛、肾病、糖尿病、高脂血症的患者。【不良反应】 1.过度扩张血管：心悸，颜面潮红，头痛，眩 晕，恶心，乏力，精神不振。 2.踝部水肿（与用药后血液再分布有关）。,氨氯地平(长效）起效慢，维持时间长； 血药浓度波动小，平稳降压，减少器官损伤；防止和逆转心肌重构;不良反应少、轻，但价格较高。,36,三、受体阻断药,普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔（propranolol） （atenolol） （metoprolol）,37,降压作用机制,心脏：阻断心脏1受体抑制心脏，减少心输出量。肾脏：阻断肾脏1受体抑制肾素分泌。外周：阻断交感神经突触前膜2受体降低外周交感神经活性。中枢：阻断中枢受体中枢降压作用。,38,降压特点,降压作用温和、缓慢、持久。降压时伴有心率、心输出量和肾素。 对心输出量或肾素活性偏高患者疗效好。影响血糖、血脂的代谢。突然停药有“反跳现象”： 以免发生心动过速和血压突然升高。用药个体差异大。 需从小剂量开始使用，逐渐调整用量。,39,临床应用及不良反应,【临床应用】各型高血压。尤其适用于伴有冠心病、心绞痛、心动过速的患者。【不良反应】一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘 伴有支气管哮喘、糖尿病的患者应选用选择性1受体阻断药-阿替洛尔或美托洛尔脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现,卡托普利 依那普利（captopril） (enalapril),四、血管紧张素转化酶抑制剂,41,【ACE I-药物评价】,近十几年来广泛应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。1993年WHO正式将其列为一线降压药物。降压程度可与-受体阻断药相比，接近利尿药的降压能力。较-受体阻断药和利尿药更能提高患者生存质量。,42,【降压作用机制】,121：抑制ACE活性，使血管紧张素II（AngII）的生成减少以及缓激肽的降解减少，扩张血管，降低血压。,降压：稳定、可靠；提高生活质量，降低死亡率。 15%-25%，对收缩压和舒张压均有明显降低作用。心率：不反射性加快心率，降压时不影响心率及心输出量。心脏：保护心脏，防止和逆转心血管重构。肾脏：保护肾脏，减轻肾小球损伤。脂质：长期应用不引起脂质代谢障碍。胰岛素：可纠正高血压患者的胰岛素抵抗，增强机体对胰岛素的敏感性。,【降压特点】,44,【临床应用】各型高血压 伴有心衰、糖尿病、肾病患者的首选药【不良反应】首剂低血压：重度高血压患者在应用大量利尿药基础上首次应用卡托普利时可使血压陡降。无痰干咳：长期用药后出现频繁干咳。部分可发生高血钾：因有轻度潴留K+作用。严重：血管神经性水肿 对抗：AT1受体拮抗药,临床应用和不良反应,【机制】阻断其AT1受体，产生扩张血管、抑制 醛固酮分泌、逆转心血管重构等作用。【特点】作用选择性较ACEI更强对ATII效应的拮抗作用更完全不抑制激肽酶无咳嗽、血管神经水肿等不良反应,五、AT1受体阻断药,46,【常用药物】氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)、 厄贝沙坦(irbesartan)、坎地沙坦(candesartan)和 替米沙坦（telmisartan）,47,第三节 其他经典抗高血压药物,一、中枢性降压药【代表药物】可乐定、甲基多巴、胍法辛、 胍那苄、莫索尼定、利美尼定,可乐定 莫索尼定（clonidine） (moxonidine),48,可乐定：2种受体共同作用莫索尼定：咪唑啉I1受体；甲基多巴：2受体。,降压作用机制,激动延髓孤束核突触后膜2受体激动延髓头端腹外侧区咪唑啉I1受体 外周交感N活性BP,49,【药理作用】 1.降压作用中等偏强 2.抑制胃肠分泌和运动 3.对中枢神经系统有明显抑制作用【临床应用】中度高血压 尤其适用于伴有消化性溃疡病的高血压患者,药理作用和临床应用,50,口干、便秘：最常见嗜睡：高空作业或驾驶机动车辆的人员不宜选用久用引起水钠潴留：与利尿药合用其他：抑郁、眩晕、恶心、腮腺肿痛等,不良反应,51,二、血管平滑肌扩张药-硝普钠（sodium nitroprusside）,52,【优点】直接作用于血管平滑肌血管舒张BP直接扩张小A和V 降压作用快、强、短（口服无效，静滴） 起效快，iv 1-2 min 起效；维持时间短，5 min； 剂量调整方便，以血压为准 【缺点】 反射性兴奋交感神经心率，心肌收缩力 （合用受体阻断药） 肾素分泌增加RAAS功能亢进；水钠潴留 （合用受体阻断药，利尿药）,降压作用机制,53,【临床应用】 高血压危象和手术麻醉时控制性降压。【不良反应】 1. BP过快恶心呕吐、心悸、头痛等 2. 大剂量或连续使用可致血中氰化物或硫 氰化物蓄积中毒（监测血浆氰化物浓度）。药液应新鲜配置、现用现配并避光使用。,临床应用和不良反应,54,【 三、-受体阻断药【代表药物】哌唑嗪等【作用机制】阻断1受体，血管扩张，血压下降。 对2受体影响较小，血压下降不伴有心率加快？【临床应用】用于各种程度高血压 与利尿药、受体阻断药合用，疗效增强。【不良反应】首剂现象（低血压）,55,其他抗高血压药物,四、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 -利舍平，胍乙啶，倍他尼定 五、神经节阻断药-樟磺咪芬，美卡拉明 六、钾通道开放药-尼可地尔，米诺地尔,以上几种不良反应较多，已较少应用,有效治疗与终生治疗能有效控制血压： 血压降至理想水平138/83mmHg， 有糖尿病者降至120/80mmHg。采用最小的有效量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小降压药物必须具有良好的耐受性,保护靶器官能预防或逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等心、脑、肾、血管等靶器官损害降低心血管疾病的长期死亡率和发病率,平稳降压为有效防治靶器官损害，要24h平稳降压。宜采用每日晨给药法/长效制剂,联合用药单药治疗效果不够时联合用药。合用时多数起协同作用，可使药物的用量减少，副作用减少或相互抵消。,59,个体化治疗依据患者年龄、性别、种族、病情程度、有无并发症等制定治疗方案。按照“疗效最好、不良反应最少”的原则，选择最佳药物和剂量。,个体化治疗用药因人而异： 每个病人选择药物应根据血压高低，有无心血管危险因素，有无靶器官损害，有无临床心血管病、肾脏疾病、糖尿病等合并症，来选择药物。伴合并症：心悸或情绪激动：利舍平心衰：利尿药，卡托普利，哌唑嗪等心绞痛：硝苯地平，普奈洛尔肾功能不全：卡托普利，硝苯地平，甲基多巴溃疡病：宜用可乐定，不用利血平窦性心动过速：普奈洛尔,61,本章小结,62,本章小结,高血压的现状、危害： 心、脑、肾、血管等靶器官的损害,高血压的定义：140/9