糖尿病2007

糖 尿 病翁 孝 刚第一临床学院内科学教研室,概述分型病因与发病机制病理生理临床表现 慢性并发症实验室检查诊断治疗预防糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗综合征,定 义,糖尿病(diabetes mellitus，DM)：一组以慢性血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有脂肪和蛋白质代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时还可出现急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征等。,流行情况,全球1994年1.20亿1997年1.35亿2000年1.75亿2010年2.39亿2025年3.00亿糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显。,糖尿病患者数量(百万),King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care: 21(9): 1414-1431, 1998,成年人群中(年龄20岁) 糖尿病患者数量,流行情况（续）,中国患病率 1980年0.67% 1994年2.51% 15年上升45倍 1996年3.21%现有糖尿病患者4千万，全球第2位医院就诊情况,流行情况（续）,节俭基因（Thrifty genotype）糖尿病是终身性疾病糖尿病患者合并缺血性心脏病多28倍中风多24倍下肢坏疽引起的截肢多1020倍尿毒症多17倍双目失明多25倍严重危害人类健康的第三大类疾病,流行病学（续）,性别、年龄、体重 职业 饮食高热量、高蛋白、高脂肪则易于发病高纤维饮食可有利于控制糖尿病的发生和发展,糖尿病分型(WHO1999),1. 1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） A.免疫介导性 B.特发性2. 2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3. 其他特殊类型糖尿病 A.B细胞功能的遗传缺陷 B.胰岛素作用的遗传缺陷 C.胰腺外分泌病变 D.内分泌腺病 E.药物或化学物诱导 F.感染 G.免疫介导的罕见类型 H.伴糖尿病的其他遗传综合征4.妊娠糖尿病（GDM）,1型糖尿病（type 1 DM，T1DM）免疫介导的糖尿病,胰岛B细胞上发生了细胞介导的自身免疫损害,最初发现空腹高血糖时，约85%90%的病人血清中有1个或多个自身抗体存在胰岛细胞自身抗体（islet cell antibody,ICAs）胰岛素自身抗体（insulin auto-antibody, IAAs）谷氨酸脱羧酶自身抗体（glutamic acid decarboxylase,GAD65）酪氨酸磷酸化酶自身抗体（IA-2，IA-2）,免疫介导的糖尿病(续),与HLA有很强的关联胰岛B细胞损害速度有很大差异婴儿和儿童速度比较快成人则速度较为缓慢：隐匿型成年人自身免疫型糖尿病（Latent Autoimmune Diabetes in Adults, LADA ）多发于儿童及青少年一般不肥胖，但也可有肥胖,病因、发病机理,遗传因素：家族史；种族及地区性差异；遗传方式与HLA有关。环境因素：病毒感染 、牛奶蛋白自身免疫： 病人常伴有其它自身免疫性疾病 ；自身免疫性胰岛炎 ；存在着T淋巴细胞亚群的异常：CD4，CD8，CD4/CD8；胰岛B细胞自身抗体；,特发性糖尿病,主要见于非洲或亚洲的某些种族，有很强的遗传倾向；表现为不同程度的胰岛素缺乏，并易于发生酮症；缺乏胰岛B细胞自身免疫性损害的证据；与HLA无关联。,发生、发展分期,第1期为遗传学易感期，即有遗传学基础存在；第2期为启动免疫学反应期，主要为环境因素，特别是病毒感染诱发体内免疫系统异常；第3期为免疫学异常期，体内有大量自身抗体存在；第4期为进行性胰岛B细胞功能丧失期；第5期为临床糖尿病期，此时患者血糖明显升高，体内90%的胰岛B细胞功能丧失；第6期为胰岛功能完全破坏期，体内胰岛B细胞功能几乎完全丧失。,2型糖尿病（ type 2 DM， T2DM）,其范围从显著的胰岛素抵抗并伴有胰岛素相对不足，到显著的胰岛素分泌不足并伴有胰岛素抵抗,2型糖尿病（续）,主要见于成年人有很强的遗传易感性,并与生活方式密切相关临床症状轻 患者起病前可有肥胖或腹部脂肪的分布增加血清胰岛素水平可正常、降低或偏高，但胰岛素释放明显延迟 不易发生酮症慢性并发症多且严重,病因、发病机制,遗传因素家族史多基因遗传胰岛素抵抗B细胞功能的缺陷,发生、发展分期,遗传易感性胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷糖尿病前期-IGR（impaired glucose regulation）：IGT（impaired glucose tolerance）IFG（impaired fasting glucaemia）临床糖尿病,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),Physiological Serum Insulin Secretion Profile,Time,8:00,第一时相胰岛素分泌抑制内源性葡萄糖生成的人体试验研究,研究1：单独输注葡萄糖的对照高血糖钳夹试验；研究2：同时输注葡萄糖和生长抑素，并输注外源性胰岛素，仅模拟正常第二时相胰岛素分泌；研究3：同时输注葡萄糖和生长抑素，并输注外源性胰岛素，模拟正常第一时相和第二时相胰岛素分泌；,高血糖-胰岛素分泌-胰高糖素分泌-肝糖输出,Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin Release,Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,Plasma insulin,Type 2 diabetes,Normal subjects,pmol/l,60,0,60,120,180,240,300,8,Endogenous glucoseappearance,4,12,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,5,10,15,20,Plasma glucose,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,60,30,45,fmol/l,Plasma glucagon,mol/kg/min,第一时相胰岛素分泌是葡萄糖代谢的主要控制因素,抑制胰高糖素分泌抑制内源性葡萄糖生成抑制脂肪分解第一时相分泌的胰岛素更容易进入周围组织发挥更强的生物学效应第一时相胰岛素分泌消失是IGT的重要原因,2型糖尿病的病理生理,“细胞的衰竭”,胰岛素：葡萄糖比率,正常,2型糖尿病（空腹血糖mmol/L）,胰岛素缺乏,餐后高血糖加速细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,2型糖尿病时胰岛功能缺陷,Ins脉冲式分泌受损（NGT阶段）葡萄糖刺激Ins分泌的第一时相消失（DM早期）B-细胞功能衰竭B-细胞功能丧失,在T2DM中，胰岛素脉冲式分泌受损第一时相分泌消失，第二分泌时相后移胰岛素原（PI）分泌增加胰淀素分泌异常 胰岛胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗（Insulin Resistance）：胰岛素外周靶组织对正常数量的胰岛素产生低于正常生物效应的一种状态。导致胰岛素在超常量浓度下才能得到正常的生理反应。肝糖输出增加,不能被高血糖所抑制骨骼肌摄取葡萄糖作用降低脂肪组织分解增加代偿-高胰岛素血症胰岛细胞功能减退节俭基因学说（Thrifty Genetype）,代谢综合征的概念与演变,代谢综合征是以胰岛素抵抗为契机，聚集一起的肥胖、高血脂、高血压、高血糖等能促使动脉硬化进展的病态富裕综合征（繁荣综合征）死亡四重奏（The Deadly Quartet）胰岛素抵抗综合征（Insulin Resistance Syndrome）内脏脂肪综合征（Visceral Fat Syndrome）,代谢综合征的概念与演变,生活方式相关疾病（Life-style Related Disease）共同土壤学说（Common Soil）1998年，WHO将其命名为代谢综合征（Metabolic syndrome，MS）,代谢综合征的组成成分,肥胖，尤其是内脏型肥胖胰岛素抵抗，可伴代偿性高胰岛素血症高血糖，包括糖尿病及糖调节受损血脂紊乱（高TG血症、低HDL-C血症）高血压高尿酸血症血管内皮功能缺陷、低度炎症状态及凝溶异常（微量白蛋白尿、CRP及PAI-1增高等）,结肠,一过性脑缺血,脑出血,脑血栓,子宫癌,前列腺癌,冠心病,乳腺癌,结肠癌,代谢紊乱,高血压,肥胖,糖尿病足,神经病变,感染,肾功能衰竭,视网膜病,白内障,脂肪肝,胆石症,糖尿病,高尿酸血症,骨质疏松,骨关节病,血脂紊乱,动脉粥样硬化,土壤不健康的生活方式：多食、少动,营养过剩,营养失衡胰岛素抵抗,脂代谢在糖尿病方面的研究,动脉粥样硬化的基本过程,血脂异常,血脂异常是胰岛素抵抗（和2型糖尿病）发生的重要原因血脂异常加重糖代谢紊乱，糖代谢异常也加重脂代谢紊乱内脏性脂肪易分解引起高FFA血症血脂异常的主要危害是质脂的脂肪外组织浸润，并与动脉硬化直接相关调脂治疗可有效的防治心脑血管病变，是代谢综合征和2型糖尿病治疗的主要组成部分,代谢综合征诊断标准 （CDS建议 ）,具备以下4项组成成分中的3项或全部者：超重和（或）肥胖 BMI25.0（kg/m2）血糖： FPG6.1 mmol/L（110 mg/dl）及（或）2 hPG7.8 mmol/L（140 mg/dl）及（或）已确诊糖尿病并治疗者高血压：SBP/DBP140/90 mm Hg及（或）已确认为高血压并治疗者血脂紊乱：空腹血 TGl.7 mmol/L（150 mg/dl）及（或）空腹血 HDL-C0.9 mmol/L（35 mg/dl）（男）或l.0 mmol/L（39 mg/dl）（女） 患病率：城市社区成人14%16%,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,2型糖尿病发病机制,胰岛素抵抗,高血糖,葡萄糖摄取减少,胰腺,胰岛素分泌受损,肝糖元分解增加,肝脏,脂肪及肌肉组织,Adapted from De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667687.,妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）,妇女妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常。已知糖尿病者妊娠时不属此组 分娩6周或6周后应行75g葡萄糖OGTT，并依据此结果重新分类。,糖尿病分型(WHO1999),1. 1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） A.免疫介导性 B.特发性2. 2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3. 其他特殊类型糖尿病 A.细胞功能的遗传缺陷 B.胰岛素作用的遗传缺陷 C.胰腺外分泌病变 D.内分泌腺病 E.药物或化学物诱导 F.感染 G.免疫介导的罕见类型 H.伴糖尿病的其他遗传综合征4.妊娠糖尿病（GDM）,病理生理,糖代谢紊乱,葡萄糖利用减少：葡萄糖去路减少，使血糖（特别是餐后血糖）升高。肝糖输出增加：蛋白质、脂肪分解增强，产生的氨基酸、脂肪酸、甘油等入血，使糖异生增强；同时糖原分解加速，使肝脏葡萄糖生成增多，引起血糖（特别是空腹血糖）升高。,病理生理,脂肪代谢紊乱由于胰岛素缺乏，体内脂蛋白脂酶活性降低，而激素敏感性脂酶活性增高，引起脂肪组织分解增加，血中游离脂肪酸、甘油三酯和胆固醇增高，且清除障碍。脂肪酸在肝脏不能充分氧化利用，产生大量的中间代谢产物乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，这三种物质即为酮体。 蛋白质代谢紊乱 水电解质紊乱和酸碱平衡失调,临床表现,多饮、多尿、多食、消瘦，并形成恶性循环；反应性低血糖糖尿病慢性并发症感染糖尿病急性并发症,慢性并发症,DM血管并发症,全身性微血管,大血管,肾小球,视网膜,神经,心血管,脑血管,周围血管,基底膜增厚微血管瘤形成微循环障碍,多元醇通路,氧化应激状态,蛋白质的非酶糖基化,蛋白激酶系统异常,遗传易感性,DM血管并发症的病理生理机制,己糖胺途径,蛋白质的非酶糖基化,葡萄糖的醛基和蛋白质分子的赖氨酸或羟赖氨酸的-氨基结合形成糖基化蛋白质的反应过程，最终形成糖基化终产物,胶原蛋白糖化 晶体蛋白的糖化 血细胞及血浆蛋白的糖化 酶的糖基化 神经蛋白糖基化 ：髓鞘蛋白，微管蛋白核酸的糖基化,山梨醇-肌醇代谢异常,醛糖还原酶 山梨醇脱氢酶葡萄糖山梨醇果糖,细胞内高渗状态干扰肌醇代谢 与糖尿病的视网膜病变、白内障、周围神经病变、肾脏病变和心肌病变有关。,糖尿病的眼部并发症,白内障(Cataracts)虹膜睫状体炎青光眼视神经病变眼球运动神经麻痹视网膜病变(Retinopathy)-最常见，危害最大,糖尿病视网膜病变分期标准,正常眼底,单纯性视网膜病变,正常眼底荧光造影,单纯性视网膜病变(造影),增殖性视网膜病变(造影),白内障,真性糖尿病性白内障糖尿病患者的老年性白内障,糖尿病肾病,50的T1DM患者合并糖尿病肾病，在糖尿病病程1020年时，其发病率最高，30T1DM患者死于肾功能衰竭。T2DM2患者中，起病20年以后蛋白尿的累计发生率在2550。,糖尿病肾病的病理改变,肾脏肥大 ，高灌注，高球内压，高滤过肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚和系膜区大量基膜样物质增生）：弥漫型肾小球硬化、结节型肾小球硬化、渗出型肾小球硬化肾小管-间质损害血管损害,持续性蛋白尿低蛋白血症高血压进行性肾功能下降,糖尿病肾病临床特征,糖尿病肾病的分期,I期： GFR增加25-40%；肾脏体积增加-25%，无临床症状。 II期：正常白蛋白尿期：UAE 20g min 或 30mg/24h，运动后UAE增加，休息后可恢复； GBM增厚,系膜基质增加；GFR升高；血压多正常。III期：早期糖尿病肾病：UAE 20200gmin （30-300mg/24h）;GFR下降至正常；GBM增厚和系膜基质增加明显；血压轻度升高；肾小球出现结节型和弥漫型病变并出现肾小球毁损。,糖尿病肾病的分期,IV期：临床糖尿病肾病。明显蛋白尿、血压升 高。GBM明显增厚；毁损肾小球增加；出现糖尿病肾病“三联征”-大量尿蛋白、水肿、高血压。GFR 开始下降，多数病人血肌酐尚不升高。 V期：终末期肾功能衰竭。,糖尿病肾病的治疗,控制血糖控制血压 血压 125/75mmHg首选药物：ACEI、ARB剂量，疗程，肾功能，电解质低蛋白饮食透析肾脏移植,糖尿病性神经病变,多发性神经病变 单神经病变及多发性单神经病变 糖尿病性植物神经病变 混合性感觉运动性植物神经病变 脑部病变,多发性神经病变末梢性感觉性多发性神经病变,对称性疼痛、感觉障碍或感觉异常 末梢感觉丧失 腱反射往往减弱或消失 感觉神经传导速度及运动神经传导速度为减慢,糖尿病性植物神经病变,心血管系统：表现为休息时心动过速、固定心率及姿位性低血压 胃肠系统 ：胃轻瘫，腹泻、便秘或二者交替，胆囊张力低下 神经源性膀胱 阳萎 体温调节和出汗改变 低血糖反应警觉减低,脑部病变,脑动脉硬化脑血栓形成多发性腔隙梗塞,糖尿病性心脏病,冠心病高心病微血管病变心肌病变心脏植物神经病变,临床特点,静息时心动过速无痛性心肌梗死 寂静性心绞痛姿位性低血压 猝死,糖尿病足,神经病变血管病变诱因感染,糖尿病足的临床表现,一般表现缺血足足溃疡足坏疽：干性坏疽 湿性坏疽,糖尿病的诊断与实验室检查,糖尿病的诊断病因学诊断急性并发症的诊断慢性并发症的诊断胰岛功能分析胰岛素抵抗分析糖尿病监测,糖尿病的诊断,糖尿病诊断要求,如为临床DM诊断，必须经另一天的重复试验所证实，除非是明显的高血糖伴急性代谢紊乱的症状；在急性感染、外伤或其它应激情况下，测定出的严重高血糖可能是暂时性的，不能因此而立即诊断为DM。糖尿病前期（IFG或IGT）的诊断：3个月内两次OGTT，取平均值。,Prevalence of Impaired Fasting Glycemia (IFG) and Impaired Glucose Tolerance (IGT) (%):age- and sex- stratification,IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG不是,观察时间（年）,观察时间（年）,观察对象为40岁以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care, 22, 920,1999,累积生存率,NGT(N=2016),IGT(N=382),DM(N=253),IFG(N=155),NGT(N=2073),DM(N=189),DECODE研究:既往无DM病史患者各种原因导致的死亡率与餐后2小时血糖关系最为密切,2.52.01.51.00.50.0,死亡率,6.16.16.97.0,11.1,7.811.0,7.8,餐后2小时血糖(mmol/l),空腹血糖 (mmol/l),Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking,Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,餐后血糖/空腹血糖的持续时间,餐后,吸收后移行期,餐后,餐后,吸收后移行期,空腹时,吸收后移行期,早餐 午餐 晚餐 0.00am 4.00am 早餐 Monmer L. :Eur.J.Clin. Linvest.,30(Suppl.2),3,2000,胰岛功能分析胰岛素、C-肽测定,糖尿病监测,血糖、HbA1c、糖化血清白蛋白、尿糖；血压；血脂；体重；尿常规、尿蛋白、肝肾功能、心电图、眼底、足（包括血管）检查,糖尿病治疗,糖尿病的治疗目的,消除糖尿病症状；纠正糖、脂代谢紊乱，使血糖降至正常或接近正常改善患者的生活质量，维持正常体重及体力，参与正常的社会劳动和各种社交活动；防治各种急、慢性并发症保证儿童和青少年的正常生长发育防止长期高血糖状态对胰岛B细胞损害心避免过早死亡治疗伴发症,结果,强化治疗组并发症发生为DR 76%DN 54%DNC 60%,积极控制血糖 严格控制血压所有糖尿病相关终点 12，P0.029 24%，P0.0046糖尿病相关死亡 10，P0.34 32%，P0.019脑卒中 11，P0.52 44%，P0.043心肌梗死 16%，P0.052 21%，P0.13微血管并发症 25%，P0.0099 37%，P0.0092,UKPDS积极控制血糖或严格控制血压对糖尿病远期预后的影响,糖尿病患者的血压控制,950例糖尿病人组1：BP降至137/81mmHg组2：BP降至125/75mmHg组2的卒中发生率降低2/3失明及肾功能衰竭的发生率显著降低Kidney Int 2002，61,美国高血压联合委员会第6号报告（JNCVI）治疗目标,只要机体耐受，血压可降到并维持140mmHg和1g/24小时，血压应降至125/75mmHg。,糖尿病的代谢控制标准,糖尿病治疗方式,糖尿病教育及心理治疗糖尿病监测饮食治疗运动疗法药物治疗 ：磺脲类降糖药、快速促分泌剂、双胍类药物、-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和胰岛素,糖尿病治疗,早期治疗：病因不明，并发症多，强调三级预防长期治疗：终身治疗综合治疗：治疗达标治疗措施个体化：病情复杂,糖尿病教育、心理治疗,充分认识到糖尿病及其并发症的可治、可防性，以及不防、不治和治不达标的危害性防止三种错误倾向：一种是疾病早期症状轻，不重视，丧失了早期认真治疗、疗效好且又容易控制的机会；另一种是病情较重、治疗较为不便，特别是不愿意使用胰岛素，悲观失望，不认真治疗，病情越来越重，甚至危及生命；还有一种是轻信欺骗性宣传，如“根治糖尿病”、“某些药物能代替胰岛素”等谎言，上当受骗，不但经济上受到损失，而且加重了病情，延误了治疗时机。,糖尿病饮食治疗（nutritional management）,正常人健康饮食-有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八分饱吃多少：控制总量吃什么：均衡饮食怎么吃：少量多餐,吃多少,合理控制总热能是糖尿病营养治疗首要原则热能供给以维持理想体重为宜肥胖者减轻体重：降低5%10% 方法：生活方式的调整+药物辅助消瘦者增加体重,成人糖尿病热能供给量（千卡公斤标准体重）,劳动强度体型卧床轻中重正常 15-20 25-30 30-35 35-40肥胖 15 20-25 25-30 30-35消瘦 20-25 30-35 35-40 40-45,吃什么,糖（碳水化合物）蛋白质脂肪维生素微量元素膳食纤维水,八十年来糖尿病热能分配的变化,热能 蛋白质 脂肪 碳水化合物 年 Kcal g g g 1915 2200 83 15 186 76 50 91930 2200 83 15 154 63 121 221950 2200 83 15 110 45 220 401976 2200 83 15 86 35 275 501995 2200 83 15 61 25 330 60,油脂类25克（0.5两）,奶类及奶制品100克（2两）豆类及豆制品50克（1两）,畜禽肉类50-100克（1两至2两)鱼虾类50克（1两）蛋类25-50克（0.5两至1两）,蔬菜类400-500克（8两至1斤）水果类100-200克（2两至4两）,谷类300-500克（6两至1斤）,中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔,中国营养学会 （1999）,糖与代糖（甜味剂）,糖类：葡萄糖、果糖、蔗糖通常认为蔗糖对血糖的冲击甚大，故应禁止，但混合食物中的少量蔗糖，当不致此。等值蔗糖与复合糖对血糖冲击并无很大不同. -Cecil Textbook of Medicine（21th ed）糖醇类：包括山梨醇、木糖醇、甘露醇，等 甜菊糖、罗汉果 、甘草酸，等 蛋白糖 糖精钠、甜蜜素,酒精的摄入,血糖控制满意、无糖尿病并发症及其他严重慢性疾病者 ，可适量饮酒每周的酒精饮入量也应控制在36个单位以内 1个酒精单位相当于啤酒285ml，或葡萄酒115ml，或烈性酒25ml 2025g酒精/天,饮食治疗（吃什么）,限制总量，保持碳水化合物、脂肪和蛋白质的合理比例：55%70%：20%25%：15%20%，以复合糖、以粗加工食品为主维持饱和脂肪酸、单不饱和及多不饱和脂肪摄入比例1：1：1，胆固醇摄入300mg/dTG特别高者，碳水化合物比例要进一步减少到45%55%高纤维膳食限量饮酒，合理使用甜味剂,怎么吃,三餐制：总热量早、中、晚餐分别占1/5、2/5和2/5 注射胰岛素、青少年患者或容易发生低血糖的病人，可采用56餐制 。若按6餐制，则三次主餐占总热量的70%，加餐占30%左右 最好每餐有主副食搭配，做到餐餐都有糖、蛋白质和脂肪 饮食规律、定时定量,运动疗法 （physical training）,降低血糖，长期运动降低HbA1c水平；改善胰岛素敏感性；改善脂代谢，使TG、TC降低，HDL升高；高血压的改善；增加能量消耗,维持正常体重；调节心血管系统机能；增加体力和柔韧性；改善健康的感觉和生活质量。,运动方案的选择,运动前评估 运动形式：有氧运动-快步行走 运动强度 运动持续时间 运动时机 运动频度 运动后休整,运动对糖尿病患者的潜在危险,使用降糖药者可出现运动时或运动后迟发性低血糖非常紧张运动之后的高血糖缺乏胰岛素的重症 T2DM和 T1DM病人的高血糖心血管疾病的突然发病或恶化糖尿病慢性并发症的恶化增殖型视网膜病变的视网膜剥离、玻璃体出血肾病患者的尿蛋白排出增多周围神经病变患者软组织和关节损伤、足溃疡,药物治疗,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,口服治疗糖尿病药物分类,磺酰脲类： 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列苯脲, 格列吡嗪，格列喹酮，等 第三代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈，那格列奈双胍类： 苯乙双胍，二甲双胍胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类：罗格列酮,吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖，伏格列波糖,磺酰脲类药物（sulfonylureas）,临床应用半个世纪，仍为治疗T2DM一线药物种类最多，由于侧链不同，与受体的亲和力、结合时间、清除率、代谢产物活性不同主要作用为促进胰岛B细胞分泌胰岛素，兼有胰外作用主要用于T2DM的治疗，降糖作用显著常见不良反应为低血糖原发与继发性失效,传统的磺酰脲类药物,刺激胰岛素分泌的不利影响 胰岛B细胞功能衰竭 高胰岛素血症体重增加心血管危险性：ATP-敏感的钾通道还见于心肌细胞、血管平滑肌细胞SU使其关闭对心血管有不利影响（降低冠脉血流、延长心肌复极时间，导致心律失常）不宜用于 IGT 干预、早期轻度 2 型糖尿病、肥胖者、高胰岛素血症者,磺酰脲类药物,第一代：甲磺丁脲(D860)，氯磺丙脲第二代：格列苯脲(优降糖)，格列奇特（达美康），格列吡嗪（美必达，迪沙，等），格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲,第三代磺酰脲类药物（格列美脲）,所结合的SU受体部位不同，结合快、解离快低血糖事件发生率低胰外降糖作用明显，如可迅速提高脂肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）每日服药一次，依从性好,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂（Meglitinides）,瑞格列奈（Repaglinide）为苯甲酸衍生物与磺脲类在胰岛B细胞膜上的结合位点不同；促进胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性起效时间0.5小时，达峰时间与半衰期均为1小时重塑胰岛素生理分泌模式，为B细胞“减负”型促分泌剂，可望缓解B细胞功能衰竭降糖作用、尤其是降低餐后高血糖作用显著,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂,为餐时血糖调节剂，餐前15分钟服药，餐时释放胰岛素。不进餐、不服药，漏餐、误餐无低血糖顾虑，可提供灵活的生活方式低血糖发生率低，不引起严重低血糖不引起体重增加，可用于肥胖病人无肝毒性，仅8经肾脏排泄，可用于肾功能不全者,瑞格列奈 有效模拟生理性胰岛素分泌,Diabetes Care 23: 518-523,2000,双胍类药物（二甲双胍 metformin）,临床应用超过40年，为治疗糖尿病最重要的口服药物作用机制尚未完全阐明，包括：增强胰岛素敏感性，促进周围组织对葡萄糖的摄取和利用，促进葡萄糖酵解减少肝糖释放减少肠道葡萄糖的吸收降糖作用明显，存在剂量效应关系常见副作用为消化道症状，一般不引起乳酸性酸中毒,双胍类药物（二甲双胍）,应用范围广泛，可用于IGT干预、肥胖不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护B细胞具有调脂、抗凝作用对血管并发症的益处优于SU长期应用疗效减弱,-糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhabitors）,作用机制独特：竞争性抑制-糖苷酶（可逆），延缓葡萄糖吸收入血有效降低餐后血糖减轻餐后高胰岛素血症，不增加体重，保护B细胞国人疗效优于西方人对2型糖尿病及其大血管病变的预防作用胃肠道副作用一般不发生低血糖,噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）,激活过氧化酶体增殖体活化受体（PPAR）PPAR属核受体超家族，在胰岛素靶组织表达，被激活后调控与胰岛素效应有关的各种基因的转录和表达这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运和利用及脂肪代谢的调节，如加强IRS-2、GLUT-4等的表达，抑制TNF-表达等提高脂肪组织、肌肉组织和肝脏对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，保护细胞,噻唑烷二酮类作用机理示意图,在非糖尿病患者，胰岛素与受体的结合可以使葡萄糖转运至细胞内,存在胰岛素抵抗时，由于GLUT-4数量的减少，细胞对葡萄糖摄取减少,在细胞核中结合并激活PPAR受体，增强了胰岛素在细胞内的信号传导，使GLUT-4的数量增加、葡萄糖摄取增加，血糖和胰岛素水平降低,噻唑烷二酮类（续）,单药治疗可提供长期良好的血糖控制，联合治疗效果显著降低FFA，改善脂相显著降低血管并发症的危险因素不发生低血糖肝脏毒性，定期监测肝功可引起轻中度贫血和水肿，可增加体重,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类） 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,胰岛素治疗,按来源分：动物，生物合成人按作用时间分：短效（Regular Insulin，RI）中效（Neutral Protamine Hagedorn，NPH）长效（Protamine Zinc Insulin，PZI）预混胰岛素（30/70，50/50）胰岛素类似物（insulin analogues）速效：赖脯胰岛素（lispro） ，门冬胰岛素（Aspart）特慢：甘精胰岛素（glargine insulin），insulin detemir,胰岛素治疗的适应症,T1DMT2DM 通过饮食、运动、口服降糖药治疗效差者，特别是非肥胖型； 早期强化治疗处于应激状态；合并各种急性并发症；合并严重慢性并发症；合并妊娠； 消瘦明显、营养不良患者。,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),Physiological Serum Insulin Secretion Profile,Time,8:00,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,基础餐前加強疗法,每日注射4次,RI 20-45% 早餐前30分钟RI 20-30% 早餐前30分钟RI 20-30% 早餐前30分钟NPH 20-30% 睡前注射,每天总剂量减去NPH量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,RI RI RI NPH NPH,预混型人胰岛素(30/70或50/50)每日注射两次,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,预混胰岛素30R或50R(瓶装或笔芯),预混胰岛素30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分预混胰岛素30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,快速胰岛素类似物 超长效,2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用,胰岛素补充治疗vs常规胰岛素替代治疗,2型糖尿病胰岛素治疗指南 胰岛素联合或者补充治疗- 继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变- 从早餐前或晚餐前0.1-0.2单位/公斤体重NPH开始,NPH,2糖尿病胰岛素治疗指南 胰岛素联合或者补充治疗,- 继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变,从早餐前或晚餐前0.1-0.2单位/公斤体重预混胰岛 素(如预混胰岛素30R或50R)开始,2型糖尿病胰岛素治疗指南,预混胰岛素30R或50R,胰岛素替代治疗：如果日剂量大于30-40单位，可将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射；余1/3在晚餐前或者睡前进行注射,2型糖尿病胰岛素治疗指南胰 岛 素 替 代 治 疗,基础餐前加強疗法,每日注射4次,RI(瓶装,笔芯),NPH(瓶装,笔芯),如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素,注射部位- 皮下,腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢*注意经常更换注射部位,空