周围神经损伤的简档

周围神经损伤,Peripheral Nerve Injury,长征医院骨科医院 张 伟,周围神经损伤的发病,平、战时均较常见二战： 周围神经损伤占外伤总数的10% 60%火器伤骨折合并有周围神经损伤上肢多于下肢： 上肢：60% 70% 下肢：30% 40%多发于： 桡神经、尺神经、正中神经 坐骨神经、腓总神经,损伤原因,开放性损伤闭合性损伤医源性损伤,损伤原因 之 开放性损伤,切割伤 锐器，如刀、玻璃等的直接损伤撕裂伤 钝器的暴力挫伤、机器的绞伤等火器伤 高速枪弹、弹片及继发投射物的损伤,损伤原因 之 闭合性损伤,挤压伤 外在：重物、包扎或外固定过紧、止血带损伤 内在：骨折、脱位、肿块、筋膜间室综合征牵拉伤 骨折、脱位、肢体延长挫伤 钝性暴力引起,损伤原因 之 医源性损伤,闭合性 粗暴复位 包扎或外固定过紧 止血带损伤 新生儿产伤手术损伤 切断：切口显露、误认为其他组织 操作不当：牵拉、电灼、内固定或骨折端压迫 注射损伤 术后锻炼不当,解剖特点,周围神经组成,解剖特点,神经干结构,解剖特点,神经走行感觉分布肌肉支配,解剖特点,感觉分布,变性与再生,损伤与修复、生理与病理统一的过程为这一过程创造积极条件，促进愈合两个名词 Wallerian degeneration Tinel sign,变性与再生,分类,神经失用 轻微或短时间的牵拉、挤压、钝挫伤 结构完整; 可有水肿，但无Wallerian 变性 轴索断裂 较重或较长时间的牵拉、挤压、钝挫伤 轴突在鞘内断裂，鞘膜完整；神经远断Wallerian变性 神经断裂 严重损伤、锐器伤 神经纤维结构完全断裂；神经远断Wallerian变性,周围神经损伤的诊断,诊断的基本思路诊断的依据重点讲述四肢主要神经的临床检查,诊断思路,有无神经功能损伤? 感觉、运动、交感是否周围神经损伤? 软瘫什么神经损伤? 感觉分布、肌肉支配损伤程度如何? 三大类、完全或不完全,诊断依据,病史（受伤史）临床症状临床体征特殊检查：电生理,病史,受伤机制：暴力、方向、姿势治疗史：现场处理、治疗情况运动、感觉与植物神经功能表现合并伤全身情况,电生理检查,肌电图 (Electromyography, EMG) 1. 确定有无损伤及损伤程度 2. 鉴别神经源性损伤与肌源性损伤 3. 观察神经再生情况,正常EMG：插入电位,失神经后514天：阳性锐波,失神经后1530天：自发纤颤电位,电生理检查,体感诱发电位 (Somatosensory Evoked Potential, SEP) 观察神经通路的结构连续性及其功能 观察指标: 波形、波幅、潜伏期、传导速度,临床检查,伤口或伤部步态和肢体姿势感觉功能运动功能植物神经功能Tinel 征 （神经干扣击试验）,尺神经：解剖要点,肌肉支配,尺神经损伤：临床表现,运动障碍肘以下：肘以上： 加 尺侧屈腕肌、环小指屈深肌瘫痪,爪形手,夹指试验,尺神经：解剖要点,感觉分布：手背支自主支配区 小指末节指腹,尺神经损伤：临床表现,手指：尺神经浅支 掌背：尺神经手背支-在前臂水平发出 前臂：前臂内侧皮神经-来源于臂丛神经,感觉障碍：,损伤在腕部 损伤在肘部 损伤在臂丛,桡神经：解剖要点,肌肉支配：,桡神经损伤：临床表现,运动障碍臂以上： 伸肌广泛瘫痪肘以下： 肱三头肌、肘后肌、桡侧伸腕长肌不受影响,正常伸腕伸指,腕下垂畸形,桡神经：解剖要点,感觉分布自主支配区 虎口背侧,桡神经损伤：临床表现,感觉障碍,正中神经：解剖要点,肌肉支配：,正中神经损伤：临床表现,运动障碍,正常拇外展、对掌,拇指不能对掌 拇、食、中指不能屈曲鱼际萎缩 “猿手”,正中神经：解剖要点,感觉分布：自主支配区 食指末节指腹,正中神经损伤：临床表现,感觉障碍,坐骨神经：解剖要点,胫神经：解剖要点,肌肉支配：小腿后肌群足内在肌,胫神经损伤：临床表现,运动障碍,足跖屈、内收、内翻障碍 屈膝无力小腿屈肌萎缩足趾跖屈、内收、外展障碍 “仰趾足” 足弓塌陷、不能持重爪状变形,胫神经：解剖要点,感觉分布： 小腿后侧 足外侧缘 跟外侧 足底、足趾,胫神经损伤：临床表现,感觉障碍： 小腿后侧 足外侧缘 跟外侧 足底、足趾 “拖鞋式”麻痹区,腓总神经：解剖要点,肌肉支配腓深神经： 小腿前肌群 腓浅神经： 小腿外侧肌 外翻力大于内翻力,腓总神经损伤：临床表现,运动障碍,足不能背屈内翻无力足趾不能伸 屈趾畸形足不能外翻,马蹄内翻足,腓总神经：解剖要点,感觉分布： 小腿前外侧 足背,腓总神经损伤：临床表现,感觉障碍 小腿前外侧 足背,坐骨神经损伤,股中部以下 胫神经 + 腓总神经出口和股上部 胫神经 + 腓总神经 + 股后肌群,周围神经损伤的治疗,战伤的分级救治非手术治疗手术治疗晚期修复,战伤的分级救治,营、连急救 伤口处理包扎、止血、固定,团 补充、纠正前方急救 抗休克,师 初期外科处理 清创 神经不缝合 原位固定,后方医院 二期神经修复,非手术治疗,指征 1、闭合性损伤，有可能自行恢复功能者 2、临床表现为神经功能部分损害者 3、经临床观察3个月有逐渐恢复者方法 1、神经营养药物 2、理疗 3、体疗,手术治疗 之 指征,闭合性损伤观察3个月以上，无明显恢复非手术治疗无效，或恢复部分后不再恢复开放性损伤致神经断裂。但如果污染严重或是火器伤，待伤口愈合后二期修复神经瘤存在神经移植术后，神经生长停滞在远端吻合口超过1个月神经损伤平面高，手术指征适当放宽,手术治疗 之 修复时机,一期手术 伤口整齐，污染轻 6小时以内 彻底清创，一期修复延迟一期手术 损伤较重，伤口污染较明显 13周内：感染控制，水肿消退，伤口较清洁甚至已愈合 彻底切除疤痕，修复损伤的神经二期手术 污染严重，火器伤，多发伤，合并伤； 漏诊，误治 1个月之后：感染消退，疤痕增生，神经瘤形成，神经缺损 切除疤痕、神经瘤，吻合神经，神经移植,手术方法,神经吻合术神经移植术神经松解术神经移位术显微外科技术,手术方法 之 神经吻合术,适应证 神经断裂无缺损 缺损小于2cm，或经游离等处理后断端几无张力吻合术式 端-端吻合， 端-侧吻合， 端-侧吻合 End-to-end, End-to-side, Side-to-side缝合方法 神经外膜缝合法 神经束膜缝合法 神经外膜束膜联合缝合法,手术方法 之 神经吻合术,神经外膜缝合法,手术方法 之 神经吻合术,神经束膜缝合法,手术方法 之 神经吻合术,神经外膜束膜联合缝合法,手术方法 之 神经吻合术,神经外膜束膜联合缝合法,手术方法 之 神经移植术,适应证 缺损大于2cm 经游离、移位、关节屈曲等处理后断端张力较大移植种类 自体移植， 同种异体移植， 异种 移植方法 神经干全干移植 神经电缆式移植 神经束间移植,手术方法 之 神经移植术,全干移植,手术方法 之 神经移植术,电缆式移植,手术方法 之 神经移植术,束间移植,手术方法 之 神经松解术,适应证 神经不完全损伤 术后粘连、压迫神经 神经卡压综合征 松解术式 神经外松解 神经内松解,手术方法 之 神经移位术,适应证 重要神经的缺损太大，无法修复 重要神经近断端由于毁损等原因，无法进行缝合 举例 臂丛神经根性撕脱伤 副神经、膈神经、肋间神经移位 对侧颈7神经移位术,手术方法 之 显微外科技术,在放大显微镜下，用显微外科器械进行操作减少损伤，精确对位，提高疗效基本原则： 无损伤技术 从正常部位向病变部位分离 神经吻合口不能有明显的张力 神经吻合口间不能有疤痕阻挡 血运良好的组织床,晚期处理,肢体功能重建替代神经瘤,思考题,周围神经损伤的分类以及与治疗、预后的关系？上肢