床苏巧英护理查房

护理查房,神经内科（脑出血）刘业君,姓名: 苏巧英 职业: 农民性别: 女 工作单位:-年龄: 65岁 住址:茅山镇天律村婚姻: 已婚 供史者: 患者本人出生地:江苏省句容市 入院日期:2016-03-13 13:34民族: 汉族 记录日期:2016-03-13 14:30主 诉:头痛、呕吐2小时余。现病史:患者2小时前感心慌、胸闷，跌倒在地，后枕部着地，感头痛，有恶心、呕吐数次，为胃内容物，无咖啡色液体，无头晕、视物旋转，无抽搐、昏迷，无复视、视力 下降，无耳鸣、耳聋、听力下降，无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，无咳嗽、咳痰，不发热，无胸闷、心慌及呼吸困难，无大小便失禁。被家人急送来我院就诊， 查头颅CT提示“脑出血”，遂收住入院进一步诊治。病程中患者未进食，大小便未见明显异常。近期体重无明显改变。既往史:有“高血压病”史、有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动”病史，平时快步行走有心慌、胸闷。 有“甲状腺功能减退症”病史，未服药治疗。个人史:出生于原籍，否认长期外地居住史，无性病及冶游史。未到过流行病疫区、未到过传染病疫区，无疫水接触史。无CO及重金属中毒史，否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。无重大精神创伤史。月经婚育史:月经史，适龄结婚，夫妻关系和睦，生育史：2-0-0-2，子女身体健康。家族史: 否认家族性遗传病及类似疾病史。,体 格 检 查 体温 36.2 脉搏 67次/分 呼吸 20次/分 血压 166/67mmHg。发育正常，营养良好，神志清晰，正常面容。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅、无出血，唇无发绀，口腔 粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，咽峡无充血，颈部甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称不受限，肋间隙无增 宽或狭窄，语颤无增强或减弱，触诊无摩擦感，双肺活动度正常，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿罗音及喘鸣音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁 骨中线内侧0.5cm处，无震颤及摩擦感，心界无扩大，心率72次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心音有力，P2与A2的强度P2A2， 各瓣膜听诊区未闻及杂音，未及水冲脉、毛细血管搏动征。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，无移动性浊 音，双肾下极未触及，双肾区无叩击痛，未闻及血管杂音，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区空虚，叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。外阴发育正常，尿道口未见异常分 泌物。外阴及肛门未见异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。双侧下肢无浮肿。,专 科 检 查神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼球无震颤，口角无歪斜，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱 反射正常、双侧跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，颈软，布氏征阴性、克尼格征阴性，掌颌反射阴性，双侧痛觉、触觉、温度觉正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验正 常，Dixhallpike试验（-）。 辅助 检 查1.头颅CT:右侧额颞部硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血。左侧额顶叶及右侧额叶血肿。左侧枕骨骨折。左侧枕部皮下血肿。 入院诊断1.脑出血2.高血压2级（极高危组）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.慢性心功能不全（心功能II级）5.心房颤动6.甲状腺功能减退症7.左枕骨骨折,入院查：体格检查：T :36.2，P :68次分，R:18次分，BP:16667mmHg，神志清晰，后枕部可及3x4cm包块，有压痛。风险评分：跌倒评分：7，压疮评分：19，DVT评分：20，疼痛评分：2，,诊疗计划：1.低盐低脂饮食，监测血压、心电、血氧饱和度，健康宣教。2.予“压氏达、贝那普利”降血压疗；“奥拉西坦”营养脑细胞；“速尿”脱水、降颅 压、减轻脑水肿；“潘托拉唑”防治应激性溃疡及补液补充电解质等治疗。3.完善三大常规、生化全套、凝血四项、血流变、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血同 型半胱氨酸、甲状腺功能全套、心肌酶谱、B型尿钠肽、超敏CRP、心电图、全胸片、上腹部B超、心脏彩超、颈动脉B超等检查了解患者一般情况及危险因素。实验室检查显示：血常规（血细胞分析）(2016-03-13 ):白细胞:15.7 109/L、中性粒细胞比率:89.8 %、中性粒细胞计数:14.1 109/L、红细胞:2.9 1012/L、血红蛋白:88 g/L，感染可能;D-二聚体:26.05 mg/L，偏高，深静脉血栓形成可能，,2016-03-14 15:00患者复查头颅CT，出血量较前明显增多，加用“复方甘露醇、甘油果糖”脱水降颅压治疗，病情较前加重，注意观察病情变化 20:10患者出现抽搐，两眼上翻、四肢抽动，持续约1分钟缓解， 安定镇静，予鲁米那抗癫痫治疗，密观病情2016-03-15 10:00患者心率：160次/分，临时予“西地兰”降低心室率，患者现无抽搐，予加用“丙戊酸钠”控制癫痫，患者前查头颅CT示脑出血增多，现患者昏睡，告病重，予鼻饲流质15:30患者小便难解，予保留导尿治疗，并予吸氧，患者血压仍偏高，182/104mmHg，予尼莫地平降压缓解血管痉挛,P1脑组织灌流量的改变 与颅内血肿、脑组织结构功能损伤有关 目标：生命体征平稳，脑组织灌流量逐渐恢复 措施：1密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化，每一小时监测一次，发现异常及时汇报医生 2保持病人体位舒适，抬高床头1530度。3保持呼吸道通畅，有痰液及时吸出。 4备齐抢救药品、器械5做好生活护理，每日两次口腔护理、会阴护理6给予氧气吸入5L/min7遵医嘱给予补液抗炎降脑压治疗,P2体温升高 与感染有关 目标：患者体温降至正常 措施：1予物理降温，上冰毯冰帽 2遵医嘱给予补液治疗 3定时监测体温 4做好生活护理，每日两次口腔护理及 会阴护理 5协助翻身拍背，有痰液及时吸出 6定时开窗通风，保持空气清新,P3感染 与气管插管，尿管有关 目标：住院期间体温正常，痰培养无特殊细菌感染 措施：1密切观察，做好口腔护理、会阴护理等生活护理 2遵医嘱给予抗感染治疗 3遵医嘱进行痰培养检查 4做好气管切开护理，经常更换纱布 5定时测量体温，发现异常及时汇报医生，给予物理降温 6病室定时消毒，进行床边隔离 7保持床单元清洁干燥，协助翻身拍背，有痰液及时吸出，坚持无菌原则,P4清理呼吸道低效 与意识障碍，气管切开，痰液无力咳出有关 目标：住院期间保持呼吸道通畅，患者能自己咳出痰液 措施：1密切观察生命体征 2遵医嘱给予气道湿化，雾化吸入 3协助翻身拍背 4痰液多时及时吸痰，评估痰液的性状、颜色 5遵医嘱给予化痰消炎药 6坚持无菌原则,P5潜在并发症：脑疝 目标：患者未发生脑疝 措施：1抬高床头15-30度 2密切观察生命体征、神志、瞳孔对光发射、肢体活动情况，呕吐情况 3遵医嘱给予甘露醇快速静脉滴注以降低颅内压 4给予氧气吸入,P6有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 目标:住院期间无压创发生 措施：1观察皮肤情况，做好交班，协助翻身，按摩骨隆突处，每2小时一次 2给予气垫床 3保持床单元，衣物清洁干燥 4遵医嘱给予营养支持 5翻身时避免拖、拉、拽等动作,P7有下肢深静脉血栓的危险 与长期卧床有关 目标：预防下肢深静脉血栓形成 措施：1观察肢体皮肤颜色弹性及温度 2协助功能锻炼，教会家属功能锻炼的方法 3遵医嘱给予气压治疗 4穿弹力袜 5 DVT评分为高危，给予相关预防知识的宣教,P8潜在并发症：废用综合症 目标：防止废用综合症发生 措施：1穿防止足下垂的鞋子，床尾被子不能叠的过紧，应用支架适当架起被子 2协助患者进行功能锻炼，经常按摩肢体 3肢体取功能位 4观察并记录肢体活动情况,P9营养失调 低于机体