小儿及老年人群临床用药

小儿与老年人群合理用药,主要内容,药物的体内过程新生儿及儿童用药 老年人用药,药物的体内过程,口服、舌下、吸入、直肠、皮肤、皮下、肌内,血浆蛋白结合率,肝功能和肝药酶活性,肾脏功能,新生儿及儿童用药,一、用药特点二、药物动力学特点三、药效学特点四、小儿合理用药原则五、常见小儿禁忌药物,一、用药特点,脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢和排泄速度慢。随出生体重、生后日龄的改变，药物代谢和排泄速度变化很大。病儿之间用药个体差异大，在病理状况下，各功能均减弱。生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统药物的毒性或过敏反应，早期不宜辨识,二、药动学特点,新生儿胃酸低，胃排空时间长，随时月龄增加逐渐接近于成人；药物吸收不规则，个体差异大，脂溶性药物口服吸收差。粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高：口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给药，吸收较迅速而充分，但易致过敏或皮炎。肌肉少、循环差，肌注吸收不规则病重常采用静脉或皮下注射，忌快、忌持续！防止渗出和高渗血症。,药物吸收,体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布广泛，血药浓度低，而脂溶性药物血药浓度高。白蛋白合成减少，胆红素竞争结合，游离型药物增加。禁用高血浆蛋白结合率的药物水杨酸类、磺胺类、安定置换胆红素核黄疸血脑屏障发育不全，通透性高药物易进中枢：有助于细菌性脑膜炎的治疗中枢药作用增强：镇静催眠剂等可造成中枢损害,二、药动学特点,药物分布,易导致更强的药理作用及中毒,相酶在出生1周后达成年人水平，相酶发育不完善。脂溶性药物代谢减慢，半衰期延长，易引起不良反应,二、药动学特点,药物代谢,年龄越小肝药酶越不成熟,经肝代谢的药物t1/2 茶碱、地西泮、苯巴比妥,葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸结合力差,胆汁不易排出,经胆汁排泄的药物易蓄积,氯霉素,药物不良反应,灰婴综合症,二、药动学特点,小儿肾功能发育不全，经肾脏排泄的药物排泄慢，可使毒性增加，儿童泌尿系统不良反应发生率比成人较高。 酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。,药物排泄,肾有效血流量仅为成人20%-40%,经肾排泄的原型药物清除减慢 t1/2 青霉素、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等,新生儿肾小球滤过率仅为成人25%-40%,肾小管排泄能力仅为成人20%-30%,新生儿肾清除率低下,三、药效学特点,1. 中枢神经系统：发育较迟，BBB发育不完善，对中枢药 敏感2. 水盐代谢： 易失水，对泻药、利尿药耐受性差。 钙盐代谢旺盛，慎用影响骨、牙生长药物。3. 内分泌系统 ： 扰乱内分泌药物，影响小儿身体和智力发育4. 免疫反应 新生儿过敏反应少、低；幼儿、儿童过敏反应多而重,抗组胺药、氨茶碱、阿托品等引起昏迷及惊厥；氨基糖苷类使听神经受损；在成人不易透过血脑屏障的药物如多潘立酮(吗叮啉)在婴幼儿也易引起中枢神经系统不良反应,四、小儿合理用药原则,正确诊断及选择合理药物计算好合适剂量选择适当的剂型和给药途径避免药物间、药物食物间相互作用,四、小儿合理用药原则,根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物 新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸 2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限。避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物 例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用慎用或禁用有明显毒性的药物正确了解药品通用名称，避免重复用药，引起过量,正确的诊断及选择合理药物,四、小儿合理用药原则,1. 按体重 (g/kg)给药 体重计算方法：,计算好合适的剂量,按体重计算按年龄折算按体表面积计算 最为科学, 6 m 月龄0.6 + 3 (kg) 6 m 月龄 0.5 + 3 (kg) 1 y 年龄 2 + 8 (kg),以成人剂量推算小儿剂量，对年幼儿偏小，对年长儿偏高。,儿童剂量=成人剂量儿童体重/成人体重,2、按年龄根据成人剂量折算,四、小儿合理用药原则,总之，初次用药慎重，从小量开始，注意观察,0.01(14月龄)成人剂量(1岁)0.04(5.5年龄)成人剂量(1-14岁),3、根据体表面积 科学性强 小儿剂量 = 成人剂量小儿体表面积/成人体表面积 体表面积(m2) = 0.035 体重 + 0.1 ( 30 kg) 每增加5 kg，增加 0.1 m2 ( 30 kg) 儿童用药量=儿童体表面积儿童剂量/m2,四、小儿合理用药原则,临床实际计算方法： 儿童用药量=儿童体重(kg)给定儿童剂量 mg/(kgd)注：给定儿童剂量由药品说明书提供,四、小儿合理用药原则,选择适当的剂型和给药途径,婴幼儿常用给药途径口服给药注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、软膏剂、灌肠、塞肛等吸入或雾化治疗途径选择的依据根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药；根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲；根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗；根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥。,不同剂型及给用时间、不同给药途径疗效不一。,五、常见小儿禁忌药物,扑尔敏：新生儿禁用，有一定的抗胆碱作用，新生儿对其抗胆碱作用十分敏感 磺胺类：新生儿禁用，产生高铁血红蛋白血症，致新生儿黄疸红霉素：2个月以内避免使用，导致儿童肝脏损伤、肝功能衰竭、药物性肝炎，甚至死亡氯霉素滴眼液：新生儿和早产儿禁用，儿童慎用；导致再生障碍性贫血、灰婴综合症，肝功能衰竭 地西泮：新生儿、6 个月以内忌用、儿童慎用；可致粒细胞减少、肝功能损害,氨茶碱：儿童慎用，超量会导致氨茶碱急性中毒氨基糖苷类：6岁以下禁用，导致听力下降，不可逆性的耳聋、耳鸣四环素类：8岁以下禁用，牙釉质发育不全及黄染，骨骼生长迟缓喹诺酮类药物：18岁以下禁用，可导致软骨发育障碍，影响儿童生长发育吲哚美辛：14岁以下慎用，有用本品后因激发潜在性感染而死亡的报道,五、常见小儿禁忌药物,五、常见小儿禁忌药物,五、常见小儿禁忌药物,老年人用药,一、用药特点二、药动学特点三、药效学特点四、老年人用药原则,一、用药特点,一人多病，用药机会、种类较多，疗程较长。主观选择药物的愿望强。用药个体差异大。用药顺应性差。用药不良反应发生率高。,各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；,二、药动学特点,药物吸收,影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍,胃肠粘膜萎缩，胃酸减少,胃肠蠕动延缓，药物吸收减慢,胃肠供血减少,Ca2+，Fe2+吸收 缺铁性贫血，老年缺钙骨质疏松,二、药动学特点,药物分布,水分减少、脂肪增加,血浆蛋白含量降低,相应组织灌流减少,水溶性药物分布 减少 脂溶性药物分布 广，结合型减少 血浆蛋白结合率 高分布容积大,主要影响高血浆蛋白结合率（80%）药物,二、药动学特点,药物代谢,肝体积减小，功能细胞数量减少,肝血流量减少,药物代谢酶活性降低,肝功能正常 代谢功能正常用药量应为年轻人的2/31/2,药物代谢 半衰期延长药物不良反应发生率 ,肝脏功能及营养状况下降,二、药动学特点,药物排泄,肾脏组织的萎缩，重量减轻,肾小球数量减少，肾小管分泌功能降低,肾血流量降低,主要经肾排泄药物，需减量或延长给药间隔 时间,药物排泄缓慢 易蓄积中毒,高血压肾病、糖尿病肾病,三、药效学特点,神经系统变化：脑细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统功能减弱，中枢兴奋药作用减弱，中枢抑制药(镇静催眠药)作用增强。,心血管系统变化： 1.心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心脏有传导 抑制作用药物应减量。 2.动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。 3.低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒,膀胱收缩无力：前列腺增生肥大男性病人尿潴留（尿频、尿紧、夜间多尿或排尿困难），忌用抗M胆碱受体药物如阿托品，654-2，安坦等,三、药效学特点,免疫功能变化：免疫功能减弱，免疫功能降低使抗生素治疗无效，但药物变态反应并未明显减少。,内分泌系统变化： 1性激素，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折（慎用 糖皮质激素促钙排泄，减少钙吸收，诱发高血压， 糖尿病） 2应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物 时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进 食有关。,四、老年人用药原则,1、明确用药目的，严格掌握适应证，选择合适的药物配伍用药宜少，不超过3-5种；慎用对肝肾毒副作用大或抑制神经系统的药物，如氨基糖苷类药物。 不滥用药；如抗生素、激素、解热镇痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。,2、选择合适的剂型、适当的剂量选用适合于老年人服用方便的药物剂型小剂量开始：中国药典规定60岁以上的人只用成人量的3/4，有些药仅用成人量1/2,3、简化治疗方案，疗程适当，提高依从性,四、老年人用药原则,4、选择最佳服药时间，维持有效血药浓度，达到最佳疗效。不能一日服用 3 次的药与一日三餐联系起来，即在早、中、晚餐前后服，本应 24 小时服的药实际上 12 小时就服完了，另外 12 小时则无药可服，造成血药浓度昼高夜低的不均衡现象。,饭前用： 助消化药、抑酸药、 胰岛素、磺脲类降糖药、利胆药及食物影响吸收的药物,饭后用：对胃刺激性较大和食物促进吸收的药物，