危重患者的观察要

危重患者的观察要点及护理措施,内一科 刘晓青,肺心病患者的观察要点及护理措施,1.病情观察：（1）神志的观察，慢性肺心病要特别注意在没有经过有效治疗的情况下，精神神志的抑制症状，如：神志恍惚、谵语、无意识的动作和抽搐是肺心脑病的早期表现；高碳酸血症，患者往往白天嗜睡，夜间失眠；有扑翼样震颤，眼底视乳头水肿，是并发脑病的征象；双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，意识障碍会进一步加深。 （2）呼吸的观察，护士要密切观察患者的呼吸频率、节律深浅度及紫绀的改变。急性二氧化碳潴留时，使呼吸加深加大；慢性高碳酸血症时，对呼吸的刺激作用减弱，使呼吸变浅变慢；阻塞性肺气肿时，呼吸深缓，呼气延长；间质性非纤维化时，呼吸浅速；病情危重时潮式呼吸或呼吸暂停。 （3）咳嗽与痰液的观察，观察咳嗽的程度是加重还是减轻，有无痰鸣，并注意观察和记录痰液的量、颜色、气味和粘稠度。肺心病患者并发肺部感染时，痰液自黏液性会变为脓性，量增多且呈黄颜色。,（4）生命体征的观察：注意观察患者脉搏与心跳频率、节律、强弱和一致性。观察血压的高低，与脉压差大小的变化，如果心率减慢而血压升高，同时伴有头痛、恶心、呕吐、烦躁等，提示颅内压增高；观察两侧瞳孔的形状、大小是否对称、对光反射是否存在等。（5）心力衰歇的观察：右心衰歇时，患者常出现心悸，气急加重并伴有体循环淤血的体征，如耳垂、唇、指甲等末梢部位紫绀较原来明显加重，少尿，右上腹胀痛，厌食，呕吐，视力模糊，逐渐出现眼球突出，球结膜充血，颈静脉怒张，肝颈静脉回流阳性，肝肿大，下肢或身体低部位水肿，腹水等。2.护理措施,(1)急性期患者要绝对卧床休息，及时清除痰液，改善肺泡通气(2)持续低流量吸氧氧浓度一般在25%30%，氧流量12L/min，经鼻导管持续吸入，吸入的氧必须湿化 (3)水肿病人宜限制水、盐摄入；准确记录24小时出入液量 ，注意保持皮肤的清洁干燥，注意预防压疮的发生。(4)改善营养状态高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食。少食多餐 。(5)加强锻炼 1呼吸肌锻炼如腹式呼吸和缩唇呼气。 2全身锻炼如进行呼吸操和有氧活动。3耐寒锻炼如用冷水洗脸、洗鼻等。 (6)慎用镇静剂禁用麻醉剂及影响呼吸功能的镇静剂如吗啡等，以免诱发或加重肺性脑病。 (7)心理护理,心肌梗死患者的观察要点及护理措施,1.观察要点（1） 常无明显诱困,不少病例是发生在休息状态下。 （2） 由于冠状动脉急性闭塞,所以心肌缺血、缺氧的程度严重,持续时间长(可达几十分钟甚至数小时),休息或含服硝酸甘油片也不缓解。若病人胸痛并伴有烦躁不安、大汗淋漓,恶心、呕吐时,常提示心肌有大面积坏死,应立即给氧,做心电检查,并遵医嘱给予杜冷丁等止痛剂,因剧痛可使血压下降而引起休克,也可加重心肌缺氧状态,使梗塞面积扩大而出现心衰、心律失常。舌下含服硝酸甘油片有助于改善心肌的缺氧状态,缩小坏死范围。,（3 ）心电示波常有S-T段单项曲线抬高或明显下移,T波高耸或倒置,或出现坏死Q波。（4） 常伴有体温升高、白细胞增多,血沉加快、血清酶增高等心肌坏死征象。（5 ）监测血压变化, 急性心梗合并心源性休克多发生在早期,是严重的并发症之一。其原因是由于心肌受损,心博出量骤降所致。另外,大量出汗、换气过量也可引起血容量不足而诱发休克。应密切注意病人的意识、血压、血气分析、代谢情况,详细记录病情变化及24小时出入量。当发现病人表情淡漠、面色苍白、脉搏细弱率快、多汗、肢端发冷、全身紫绀、少尿或无尿时,要及时报告医生并做好抢救休克的准备。,（6）注意心脏频率节律,做好心律失常的预防护理不少病人发病数日后出现心律失常。情绪激动、劳累过度、输液反应、排便用力不当等诱因。常与心源性休克、心力衰竭互为诱因而加重病情。因此,要加强对病人心脏率律的监测。发现有偶发性室早、室性心动过速、窦性心动过缓时,要尽早报告医生并给予心电监护。(如无心电监护室,可进行床旁观察,做法是:每天清晨定时检测病人心率,与白天活动后的心率做对比观察,对曾出现过严重心率失常、室颤、室速、频发室早的病例尤其要注意。)发现异常及时做心电检查,以查明心律失常的性质。若病人突然出现惊厥、抽搐、神志不清时,应考虑有室颤的可能,须立即报告医生并给予吸氧,同时争分夺秒地做好除颤等急救准备。,(7)注意呼吸情况,预防左心衰竭发生呼吸急促常是“泵衰竭”的早期表现。在观察病人呼吸状态的同时,要注意血压、循环、尿量及肺水肿。发现病人的阵发性呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰、心率加快、血压波动性变化等急性左心衰症状时,尽快报告医生,立即给予吸氧、强心、利尿、镇静等紧急处置。同时,密切观察血压、尿量、心率、末稍循环及中心静脉压情况,防止病人由左心衰发展为心源性休克,增加抢救的难度。(8）观察体温变化,预防合并感染由于坏死心肌蛋白质溶解物补吸收,病人常有白细胞增多、血沉加快、体温升高现象。病人体温一般维持在37-38之间,持续一周左右,若一周以上不退时,应考虑是否有肺部及其他部位的感染.,2.护理措施 （1）为减轻心脏负担、降低心肌耗氧量,防止梗塞面积继续扩大,无论是急性心梗、疑似心梗或处于急性冠状动脉供血不足阶段,都要绝对卧床休息,避免精神紧张和情绪激动。一般需卧床4-6周,有并发症时适当延长。做好病人的生活护理。（2）入院后严密观察病情变化，给予心电监护，观察心率、血压、心律的变化，协助病人翻身、洗漱，满足病人生活所需。（3）保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充分的休息。并备好各种抢救药品及抢救器械。（4）入院后给予持续中流量吸氧（3-4升/分），以后根据病情改为低流量吸氧（1-2升/分），病情平稳后停止吸氧。,每日更换鼻导管及蒸馏水一次。 (5）给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱。 (6)保持大便通畅，入院后常规给予缓泻剂（如番茄叶、通便灵等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。(7)对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时给予止痛剂。(8)严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现。准确记录24小时出入量。(9)应用抗凝剂治疗者应注意皮肤粘膜有无出血点、大小便颜色。,10、做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。,上消化道出血的观察要点及护理措施,1.病情观察 ：(1)判断出血程度：观察呕吐物及黑便的次数、量、颜色、性状，当胃内出血量达250300ml时可导致呕血，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血，可出现失血性休克，此时，应密切观察生命体征。积极配合医生，迅速采取止血措施。(2)病人神志及生命体征的观察：意识和表情能反映脑组织血液灌注情况。休克初期，神经细胞反应兴奋，病人表现烦躁不安，此时更应严密观察加强护理。当休克加重，会出现血压开始下降、心率增快、脉搏弱而细数，病人表现为表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷，此时应积极采取止血及扩容措施。休克病人体温多低于正常或不升高，但出血持续24小时后，体温调节中枢失调，有低,度或中度发热，所以应加强巡视，每1530min测量1次生命体征并详细记录，发现异常及时报告医生配合处理。（3）尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标，所以，应准确观察24h出入量，必要时留置导尿管，并做好记录。（4）观察病人皮肤色泽及四肢端温度，如病人甲床、面色苍白，肢端皮肤湿冷，提示大量出血，应迅速给氧，并注意保暖。2.护理措施：（1）患者绝对卧床休息，保持室内空气新鲜、安静，保温、防止着凉或过热，避免不必要的搬动，避免再次出血，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。 （2）立即建立静脉通道，配合医生迅速的、准确的实施输血输,液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。 （3）饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质食物，出血停止后，改为营养丰富、易消化、无刺激的半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。避免粗糙、坚硬刺激性食物，细嚼慢咽防止再次出血。 （4）做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日口腔护理三次。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。 （5）给予精神安慰，解除病人恐惧心理。,脑出血患者的病情观察及护理措施,1.病情观察 (1)对意识状态的观察 意识的改变反映病情的恶化与转归，脑出血患者大多存在不同程度的意识障碍，从昏睡、意识朦胧、嗜睡到昏迷，程度不等，这就要求我们护理人员与患者的交谈、对话、呼唤以及患者对疼痛的敏感度等方面来判断患者的意识障碍程度。昏迷患者出现躁动，对疼痛躲避现象，表示病情好转。 （2）对生命体征的观察 有的患者出现高热甚至超高热，是由体温中枢调节障碍引起。患者脉搏慢而有力，呼吸深大，血压升高，提示有颅内压增高现象。 （3）对瞳孔的观察 脑出血患者瞳孔的观察是十分重要的，它.,是反映颅内高压危象的最重要的指标。要观察双侧瞳孔是否等大同圆，及其对光反射的灵敏程度。如单侧瞳孔散大，说明颅内压增高；两侧瞳孔针尖般缩小为脑桥出血；如双侧瞳孔明显大小不等，提示脑疝的发生，应与动眼神经损伤区分开，因动眼神经损伤患者除瞳孔不等大外，其他生命体征均平稳。 （4）其他 脑出血术后还要观察术区切口敷料及引流管内引流液的颜色、性质和量，有无脑脊液外漏现象。如引出的血液为鲜红色、量大，提示有再出血可能。 2. 护理措施 （1）脑出血病人应绝对卧床休息，发病2448小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，防止颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周，限制探视，并头置冰,袋，可防止继续脑出血，严密监测血压，维持血压稳定，发现血压过高或过低应及时通知医生，并遵医嘱进行治疗。 （2）保持呼吸道通畅 病人取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管内，昏迷病人随时吸出痰液，清除呼吸道分泌物，防止误吸。 (3)密切观察病人生命体征、意识、瞳孔变化等情况并记录，发现异常情况，及时报告医生给予处理。 （4）补充营养急性脑出血病人在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食。每次鼻饲前应抽吸胃液观察有无颜色改变，如发现胃液呈咖啡色，应高度重视并及时通知医生进行处理。同时鼻饲液体温度以不超过30为宜，每日总热量8368kJ，保证足够蛋白、维生素的摄入。,（5） 生活护理由于肢体瘫痪、卧床等原因，病人自理能力缺陷，应协助病人进食洗漱，防止呛咳，做好大小便护理，预防便秘。（6）促进病人肢体功能恢复急性期应绝对卧床休息，每2小时翻身1次，以避免局部皮肤受压。瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后，特别是脑血栓病人的瘫痪肢体在发病1周后就应进行康复期功能训练。（7）言语训练在肢体康复的同时应与语言训练同步进行，早期与病人加强非语言沟通，讲病人最关心的问题，使病人有讲话的欲望，指导病人反复发音，然后反复练习听读、强化刺激，直到病人理解为止。再与病人进行语言交流，由简到繁、反复练习、持之以恒，并及时鼓励其进步，增强病人康复的信心。,大咯血患者的观察要点及护理措施,1.病情观察（1)咯血量及性状 一次咯血量少于100ml为小量咯血，100-300ml为中等量咯血，大于300ml或24小时内咯血量超过600ml为大量咯血。咯血多为鲜红色，含有泡沫或痰液，不易凝固，呈碱性。（2）呼吸、神志等情况变化 咯血时注意观察呼吸次数、深度、节律，有无呼吸困难，是否仅为一侧肺部呼吸，两侧呼吸音有无改变。还应观察病人有无面色、脉搏、心率、神志等情况变化。（3）伴随身心状况 咯血前病人情绪常不稳定，坐卧不安，胸部闷胀等。一旦咯血，不论咯血量的多少，病人神情紧张，呼吸心跳增快；反复咯血者常烦躁不安、焦虑，甚至恐慌，咯,血一时不易制止，促使病情加重。 （4）窒息表现 大咯血时病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷 气促、咯血不畅，往往是窒息的先兆，应引起警惕；若病情继 续恶化，出现表情恐怖、张口瞪目，双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、大小便失禁、意识丧失等提示血块阻塞气道而发生窒息，应紧急处理。加强巡视，密切观察病情变化。定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录。了解病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度。密切观察有无窒息的发生。因大咯血在午夜和天亮前后发生的较多，夜班护士应坚持多到病房巡视，每班不少于5次，最好1530分钟巡视病房一次。 2.护理措施,（1）宽慰病人，放松情绪 当发现病人咯血时，医 护人员应守护在其床旁，向病人解释咯血的有关问题，使之有安全感。大咯血时，病人常欲借助屏气以减少出血，易由此诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞发生窒息。因此，应向咯血病人说明屏气非但无助于止血，且对机体不利，应尽量将血轻轻咯出，放松身心，配合治疗。(2)休息与体位：大咯血者应绝对卧床休息，保持室内安静，避免搬动。协助病人取平卧位，头偏向一侧，若已知病变部位，则患侧卧位最佳。这能减少肺的活动，有利于止血，同时也可避免窒息，防止病灶向对侧扩散和利于健侧通气。咯血病人卧床休息时间为痰血停止3天后床上活动，一周后方可下床活动。若有窒息征象立即采取头低脚高位。,(3)饮食护理：大