缓解期和急性加重期的治疗

缓解期及急性加重期哮喘的规范化治疗, 2006年GINA 关键信息迟春花北京大学第一医院,议 程,GINA简介概要哮喘定义哮喘诊断新的哮喘治疗模式哮喘控制评估缓解期哮喘治疗急性加重期哮喘治疗,2006 GINA：支气管哮喘的定义,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症与气道高反应性有关，引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,有经验的医生，通常根据哮喘的临床症状(发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等)可以迅速作出诊断。接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性变化和有家族性哮喘和特应症史也有助于诊断。,在诊断哮喘时应该考虑如下问题:患者是否有过喘息发作或反复发作?是否有夜间顽固性咳嗽?运动后是否有喘息或咳嗽?接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽?感冒时是否感到“胸部”不适,或感冒症状需要十几天才能消失?经过合理治疗后,患者的症状是否得到改善?,呼吸功能检查,可逆性阻塞性通气功能障碍：支气管舒张试验阳性支气管激发试验阳性 运动试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率 20%,1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解,诊断标准,4.症状不典型者（无明显喘息和体征）， 应至少具备以下一项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性 (2)支气管舒张试验阳性 (3) 呼气流量峰值（PEF）日内变异率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,诊断标准,注意事项,肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的依据之一。通过皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，帮助医生了解导致个体发生哮喘的危险因子。 炎症指标监测：痰液检查呼出气NO (FeNO)和CO,鉴别诊断,嗜酸粒细胞性支气管炎COPD声带功能不全上气道阻塞和异物吸入心力衰竭其他肺部疾病支气管肺嗜酸性粒细胞增多症慢性鼻窦炎胃食道反流,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 主要症状：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状,EB诊断标准：(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳,或伴少量黏痰(2)X线胸片正常(3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病(6)口服或吸入糖皮质激素有效,老年人：哮喘和左心衰竭的鉴别,二者均可出现运动后和夜间症状加重询问病史、体检并结合心电图和胸部X线检查有助于鉴别诊断,老年人：哮喘与COPD的鉴别,COPD以不完全可逆且进行性加重的气流受限和对有害颗粒和气体的异常炎症反应为特征。哮喘患者接触有害气体后可以形成固定气流受限，同时出现“哮喘样”炎症和“COPD样”炎症。在某些已经形成慢性症状和固定性气流受限的个体中，两种疾病难以鉴别。通过支气管扩张剂和(或)口服或吸入激素的试验治疗 ，有助于鉴别诊断。,职业性哮喘,诊断方法:明确哮喘症状与工作场所之间的关系进行特异性支气管激发试验受试者在2周工作期间和离开工作环境2周期间，每日至少测定呼气峰流速(PEF )4次,哮喘临床控制定义,无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,2006 GINA,问题：我们能够实现以上的目标吗？答案：通过有效的哮喘管理，包括建立良好的医患合作关系，通常可以实现哮喘控制。,以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式,2006 GINA,由何人何时进行哮喘控制评估,哮喘控制情况应该由专科医生进行评估。患者也可以利用有效的评估工具（如ACT）进行自我评价。建议：在初诊后1周1个月内就进行门诊随访，随后至少应该每3个月对哮喘控制水平评估一次。但若出现哮喘急性加重，则必须尽快行复诊。,哮喘控制评估标准,2006 GINA,哮喘控制测试（ACT),简便的临床工具评价哮喘控制情况 包含5项内容以下总分与哮喘控制水平相对应总分25=完全控制总分20-24=良好控制总分1支/月）有精神疾病、心理疾患或使用镇静剂依从性差,气流阻塞的原因,平滑肌收缩黏膜增厚(血管扩张,水肿,细胞浸润)气道腔内积聚黏膜、细胞碎片及分泌物,第一步治疗：短效2激动剂,吸入足够剂量的速效2激动剂非常必要沙丁胺醇气雾剂（最好+储雾罐）：1h内3次，2-4喷/次雾化吸入福莫特罗：同时具有速效和长效的特点如果没有吸入剂型，可考虑用口服速效2激动剂,若初始治疗疗效好：轻度发作,2激动剂治疗后PEF 80%预计值或个人最佳值，并维持4小时以后的24-48小时，可继续使用 2激动剂每3-4小时1次,若初始治疗疗效不完全：中度发作,2激动剂治疗后 PEF 60- 80%预计值或个人最佳值治疗：加口服糖皮质激素加吸入抗胆碱能药物（异丙脱溴胺 ，0.5 mg/次 )继续 2激动剂治疗：每1-2小时6-10喷,糖皮质激素,加快哮喘急性加重的缓解，应该用于除轻度加重之外的所有患者(证据级别A)，特别是：最初的速效吸入性 2激动剂不能取得哮喘的持续改善患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重以往的急性加重需要口服糖皮质激素,若初始治疗疗效差：重度发作,2激动剂治疗后 PEF130/min)- 严重低氧血症 (PaO2 60mm)- 高碳酸血症，或酸中毒对支气管扩张剂无反应：FEV1 0.6L, PEF 60L/min,哮喘加重缓解后治疗,患者应该开始或继续吸入性糖皮质激素治疗。 应该检查患者在家的吸入技术和使用峰流速仪监测治疗的情况。使用峰流速仪和治疗行动计划的患者比不使用者治疗反应更好。应该确定引发急性加重的因素并实施日后避免发作的策略。,小 结 1,2006版GINA指南重点强调哮喘控制，提出新的哮喘管理模式:以患者的哮喘控制水平为驱动、开始和调整治疗持续进行评估哮喘控制水平、治疗以达到控制监测以维持控制的循环哮喘控制评估：应由专科医生进行；哮喘患者也可以利用ACT，评价自身的哮喘控制情况,小 结 2,初始治疗：对于未经治疗的持续性哮喘患者，应从第2级别（即低剂量ICS或白三烯调节剂）开始；若哮喘未控制，则治疗级别应从第3级别开始：低剂量ICSLABA联合治疗中高剂量ICS低剂量ICS白三烯调节剂低剂量ICS缓释茶碱,小 结 3,严重哮喘发作是威胁生命的医疗急症必须立即开始治疗，在急诊室和住院治疗是最安全的治疗原则：反复给予短效吸入2激动剂早期给予糖皮质激素氧疗治疗成功的关键：密切监测病人状态和肺功能对治疗的反应,小 结 4,哮喘加重经