糖尿病自主神经病变精简

糖尿病自主神经病变 （diabetic automic neuropathy,DAN）,美国糖尿病协会关于糖尿病神经病变的诊断和治疗指南临床内分泌学陈家伦主编，宁光、潘长玉、等副主编,内脏自主神经的生理基础 DAN的临床特点 DAN诊断方法 DAN治疗,自主神经系列,是周围神经系统的一部分 调节内脏和血管平滑肌、腺体的活动，又称植物性神经系统、不随意神经系统，由于内脏神经反射通常是不能随意控制，故称自主神经。自主神经系统可分为交感神经及副交感神经两部分,一、交感神经与副交感神经的拮抗作用 肾上腺髓质的分泌交感神经兴奋 交感肾上腺系统 常伴胰岛素的分泌迷走神经兴奋 迷走-胰岛系统,相辅相成,互相拮抗,二、紧张性效应 在安静状态下，自主神经纤维经常有低频的传出冲动传到效应器，起着轻微的经常刺激作用，称紧张性效应。例如切断支配心脏的迷走或交感神经，可分别使心搏加快或减慢，这说明未切断前迷走神经使心搏减慢，交感神经使心搏减慢，交感神经使心搏加速。,三、交感-肾上腺活动与应激反应 一些紧急情况，如剧烈运动、失血、酷寒时，机体会发生一系列交感-肾上腺系统活动广泛加强的现象叫应激反应（应激反应）。 反应包括：心搏加速，皮肤及内脏血管的广泛收缩，支气管扩张、肝糖原分解加速等。,内脏自主神经的生理基础,结构 交感神经系统 副交感神经系统 虹膜 瞳孔扩张 瞳孔收缩 唾液腺 减少粘液分泌 增加粘液分泌 口腔/鼻粘膜 减少粘液分泌 减少粘液分泌 心脏 增加心率和心力 减少心率和心力 肺 放松支气管肌 收缩支气管肌,结构 交感神经系统 副交感神经系 胃 蠕动减慢 分泌胃液，蠕动加快 小肠 蠕动减慢 加快消化 大肠 蠕动减慢 分泌和蠕动加快 肝 加快肝糖原向葡萄糖转化 肾 减缓尿液产生 加快尿液产生 肾上腺髓质 分泌去甲肾上腺素和肾上腺素 膀胱 膀胱壁放松 膀胱壁收缩 尿道括约肌收缩 尿道括约肌松弛,发病概况,DAN是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率高达17-78。 自主神经病变治疗困难，且预后不良。糖尿病伴有自主神经病变临床症状者5年死亡率达50（有其他报导为56），其中心源性猝死占28。,DAN临床特征,心血管系统 消化系统 呼吸系统 泌尿生殖系统 瞳孔汗腺无症状性低血糖,心血管系统安静时心率增快（90次/分），而运动时心率不能加快卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭QT间期延长综合征,心血管系统一,心率异常 静息性心动过速，心率变异性减小和心率固定。 DM患者的静息心率比正常人平均增加约10次，个别可达130次/min，夜间心率减慢较少，心率变异性减少，与早期迷走神经受损有关。 后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定，约为80-95次/min，对正常情况下能改变心率的刺激不产生反应，如用心得安或阿托品后，心率减慢或增快不明显。,心血管系统二,体位性低血压 患者从卧位起立时，收缩压下降30mmHg和（或）舒张压下降20mmHg，尤以舒张压下降明显，甚至无法测到。常伴有头晕、无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥和休克。体位性低血压的产生，主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损，导致反射性的血管收缩功能丧失。同时血清去甲肾上腺素释放减少。,心血管系统三,无痛性心肌梗死 常表现为无心绞痛表现的ST段压低的心肌缺血。这是由于心肌感觉传入神经受累，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛传递中断。 不能解释的疲乏、迷糊、倦怠、浮肿、恶心和呕吐、出汗、心律紊乱、咳嗽、咳血痰或呼吸困难均提示糖尿病患者无痛性心肌梗死的可能性。,心血管系统四,心脏功能下降 运动后左室射血分数显著降低，心脏收缩功能下降主要受迷走神经功能异常的影响。而交感神经受损，血浆及心肌儿茶酚胺缺乏，导致心室舒张功能异常。 患者往往同时有心脏血管和心肌病变，心功能下降，在运动负荷、低血糖、服用B受体阻滞剂、补液等因素诱发下，易发生心力衰竭。 。,心血管系统五,心源性猝死 各种应激如感染、手术、麻醉等可导致猝死。临床表现为严重的心律紊乱（如心室颤动、心室扑动）或心源性休克，常于数小时内死亡。原因可能是心脏交感神经非均质性损害，心脏交感神经支配失衡，导致Q-T延长，还可使心室颤动阈值降低，容易发生严重心律失常及猝死。 。,消化系统食管反流征：腹胀、烧心胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹、麻痹性肠梗阻肠激惹：腹泻甚至大便失禁腹泻与便秘交替出现胆囊收缩功能异常,消化系统一,胃轻瘫综合征 传出自主神经受损引起全消化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低，食管蠕动减慢，引起烧灼感，胸骨后不适，吞咽困难，胃动力异常引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长。,消化系统二,胆囊收缩功能异常 胆囊增大，且收缩功能不良，一般无明显症状，但收缩功能差可引起胆结石，形成淡淡感染，可出现相应症状。,消化系统三,排便异常 腹泻与便秘交替出现 小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻，多呈水样便，无腹痛、无便血，症状间歇，持续数小时至数周，一般不伴有体重减轻或吸收不良。 大肠的神经病变以便秘为常见症状，结肠张力降低可导致巨结肠。肛门括约肌失控，常出现夜间腹泻伴大便失禁。,泌尿生殖系统膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄,泌尿生殖系统一,神经源性膀胱 膀胱收缩无力相当常见，早期多无症状，检查可有残余尿增加，晚期尿潴留，有时出现充盈性尿失禁，呈低张性或无张力型膀胱。 容易合并尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎等，可出现发热、肾绞痛、尿急、尿频、尿痛等症状，有时可出现急性肾功能衰竭。,泌尿生殖系统二,糖尿病肾病（DN） 自主神经病变在DN的发生、发展中起重要作用。交感、副交感神经受损，可损害肾脏自我防御能力，使肾血管发生病理性不可逆改变，最后引起肾小球滤过率下降，肾功能受损，出现蛋白尿、浮肿、高血压等。,泌尿生殖系统三,性功能障碍 勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED） 副交感神经功能障碍时，阴茎不能勃起，病情渐进性发展，可致完全阳痿。交感神经控制膀胱颈部括约肌，交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，引起逆向射精、早泄。 阴道干燥 女性表现月经不调，性冷淡。,呼吸系统,呼吸困难、呼吸抑制， 低氧血症，时伴杵状指 原因与呼吸有关的化学、压力感受器及肺内感受器病 变和传入纤维的去神经作用，使传入冲动减少，呼吸 中枢活动降低有关。 有的患者可突然出现呼吸、心跳骤停，可能与呼吸道 自主神经病变，导致对缺氧的正常换气反应消失有关。,泌汗异常与周围血管,出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗， 干裂，而上半身大量出汗血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱动静脉分流开放，周围皮肤血流量增加，静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿。,无症状性低血糖,神经内分泌功能障碍，使低血糖时的中枢、心血管、汗腺、胃肠道等症状消失或不明显，导致很大的潜在危险。,瞳孔调节异常,两侧不对称，不等大一侧或两侧呈不等的痉挛缩小对光反射消失或减弱，黑暗处明显。,心脏自主神经功能（CAN） 2型糖尿病确诊时和1型糖尿病确诊5年后，应该筛查CAN的症状和体征；握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变Ewing法(体位性低血压)：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,检查及诊断,自主神经功能检查心率变异性：Valsalva试验：频谱分析,检查及诊断,自主神经功能检查B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留经皮血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血流量变化很小经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高神经活检,检查及诊断,DAN的治疗,严重神经病变的糖尿病患者，应采取胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良治疗作用。,针对发病机制的治疗,一、血管扩张药 根据神经缺血缺氧学说，可使用血管扩张剂：前列地尔E， 如凯时等，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体 阻断剂，可改善受损神经功能。二、营养神经药物 甲钴胺、硫辛酸、神经节苷（GA）等三、免疫抑制剂 有研究提出自身免疫损伤可能参与神经病变的发生，有 报道用免疫抑制剂治疗可以改善自主神经功能。,对症治疗,心血管系统对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均可酎情选用硝酸盐类、他汀类调脂药、血管紧张素抑制剂、阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、复方丹参滴丸等。,对症治疗,体位性低血压去除潜在的可逆性病因应缓慢起立，避免突然改变体位穿弹力袜严重者可用氢化可的松（0.10.5mg/d）拟交感神经药物，如肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。,Joslin 糖尿病学. 2007，56:999,胃肠自主神经病变,1、少食多餐 2、胃肠动力药：红霉素 、西沙比利、胃复安 3、镇吐药：异丙嗪、丙氯拉嗪、昂丹司琼 4、腹泻和便秘可对症治疗 5、内镜和手术,对症治疗,糖尿病勃起功能障碍 一线治疗口服药：西地那非、酚妥拉明等真空紧束装置性心理疗法 二线治疗尿道内前列地尔海绵体内自我注射 三