小儿肺炎

小 儿 肺 炎,双辽卫校陈广志,概 论,肺炎是由不同病原体或其它因素所致的肺部炎症，临床以发热、咳嗽、气促、肺部固定细湿啰音为特征，是儿科常见疾病，是儿童死亡的第一位原因。,分 类,病理分类：大叶性肺炎、间质性肺炎、支气管肺炎病因分类：细菌性、病毒性、支原体性、衣原体性、真菌性、原虫性、非感染性因素引起的肺炎等,分 类,病程分类：急性（1月）、迁延性（1-3月）、慢性（3月）病情分类：轻症者只有呼吸系统症状，无全身中毒症状；重症除呼吸系统受累严重外，全身中毒症状明显，并累及其它系统（循环、消化、神经等系统）,支气管肺炎,是小儿最常见的肺炎,病 因,细菌：发展中国家多见，以肺炎双球菌为主，其它G+、G-菌均可致病。病毒：发达国家多见，以呼吸道合胞病毒、腺病毒等为主，也可混合感染。,病 理,以肺泡炎症为主，肺泡毛细血管扩张充血、肺泡壁水肿、肺泡腔内有中性粒细胞、红细胞、纤维素性渗出和细菌等，支气管及细支气管也受炎症累及，充血、水肿、渗出增加，引起呼吸道阻塞，影响通气和换气功能。,病 理,病毒性肺炎以间质受累为主细菌性肺炎以肺实质损害为主,病 理 生 理,肺的通气和换气功能障碍，必然引起低氧血症和CO2潴留，同时合并严重的毒血症将导致如下结果：,病 理 生 理,呼吸系统：呼吸加深加快，发绀、鼻扇、三凹征等，甚至出现呼吸衰竭（PaO250mmHg, PaCO250mmHg）；,病 理 生 理,循环系统：病原体和毒素可致中毒性心肌炎；缺氧肺小A收缩肺A高压右心负荷；诱发心衰，甚至微循环障碍、休克和DIC；,病 理 生 理,消化系统：缺氧和毒血症胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹泻、便血、肝功能损害，甚至中毒性肠麻痹腹胀；,病 理 生 理,CNS：缺氧和CO2潴留脑血管舒缩功能失调、脑血管扩张、血管通透性血管源性脑水肿；同时脑血流缓慢，脑组织缺血缺氧和毒素Na-K-ATP酶活性细胞中毒性脑水肿，因此引起弥漫性脑水肿；,病 理 生 理,体液紊乱：呼吸性、代谢性或混合性酸中毒；低Na、高K等；,临 床 表 现,轻症：以呼吸系统症状为主，出现发热（热型不一），咳嗽（初为干咳，后有痰），气促（呼吸频率，鼻扇，重者发绀、三凹征、点头呼吸等），肺部体征早期不明显，以后可出现双下肺固定的中、细湿罗音等；,临 床 表 现,重症：患儿除出现上述症状和体征外，多还伴有循环、消化、CNS等受累；,重症肺炎临床表现,心肌炎：面色苍白、乏力、心动过速、心音低钝、心律不齐，ECG示ST段下移、T波低平或倒置；,支 气 管 肺 炎,肺 脓 肿,右肺上叶大叶性肺炎,重症肺炎临床表现,心衰的诊断标准：心率突然增快，达160-180次/分，不能用发热和呼吸困难来解释，呼吸困难和紫绀加重，无法用肺炎和其并发症作解释者，突然极度烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用肺炎来解释；,重症肺炎临床表现,心衰的诊断标准：心音低钝，奔马律，颈静脉怒张，肝进行性增大超过2cm以上，少尿或无尿，颜面或下肢浮肿；,重症肺炎临床表现,中毒性肠麻痹：厌食、呕吐、腹泻、便血、腹胀、肝功能损害等；,重症肺炎临床表现,中毒性脑病：开始表现为烦躁或思睡，而后出现嗜睡、昏睡、昏迷、反复惊厥，查体可见前囟膨隆、呼吸不规则、视乳头水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失等；,重症肺炎临床表现,呼吸衰竭：开始表现为周围性呼衰呼吸频率的改变（呼吸加深加快），而后出现中枢性呼衰呼吸节律的改变（呼吸不规则、出现点头样、叹气样、抽泣样或下颌呼吸等）。,并发症,主要是由金黄色葡萄球菌引起的肺炎常见并发症，如肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等，有时可见并发化脓性心包炎，X线有助诊断。,辅助检查,血象：细菌感染：WBC、N，核左移，中毒颗粒。 病毒感染：WBC正常或偏低。病原学检查：多次的痰培养有助明确。,辅助检查,X线征象：早期可见肺纹理增粗，以后可见两肺有非特异性小斑片状阴影，并可融合成大斑片状浸润阴影，以两肺下野、心膈角及中、内带居多，有时可见肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等的征象。,诊 断,根据患儿有热、咳、气促、肺部中细湿罗音即可确定诊断，X线检查仅作辅助手段。,鉴 别 诊 断,主要与肺结核相鉴别：卡介苗接种史、结核接触史、结核中毒症状、PPD试验及X线检查等有助鉴别。,治 疗,一般治疗抗生素治疗对症治疗支持治疗,一 般 治 疗,空气清新、休息、高蛋白和维生素，保持呼吸道通畅吸痰，翻身拍背利于排痰，严格控制液体输用速度以防止诱发心衰的发生，同时密切观察病情变化，及时发现心衰等并发症。,抗生素治疗,抗菌和抗病毒治疗,对症治疗,氧疗、吸痰、退热、止咳、化痰等,对症治疗,心衰的治疗中毒性肠麻痹的治疗中毒性脑病的治疗,支持治疗,能量合剂、电解质和液体支持治疗，在此强调补液量要少（不能进食者按60ml/kg.d补），速度宜慢（1-1.5滴/kg.分），以防止诱发心衰。,几种不同病原菌肺炎特点,一.腺病毒肺炎,1.病原：3、7型腺病毒最常见2.好发季节：冬春季3.好发年龄：6个月-2岁4.病变：支气管、肺泡间质炎，重者融合、 坏死。,一.腺病毒肺炎,5.临床特点：（1）起病急。 （2）体温：高热。 （3）全身中毒症状。（4）咳嗽、呼吸困难、发绀明显。（5）肺部体征出现较晚，发烧3-4天后 才出现肺部湿罗音，肺实变体征。（6）易发生呼吸衰竭、心力衰竭、 中毒性脑病等,一.腺病毒肺炎,6.X线胸片：（1）体征出现较早（2）大小不等片影或大片影，半肺气肿（3）病灶吸收缓慢,二.合胞病毒肺炎,1.病原：合胞病毒多见2.好发季节：冬春季3.好发年龄：2岁以内，尤其6个月以内多见4.病变：毛细支气管炎症渗出、水肿,二.合胞病毒肺炎,5.临床特点：（1）起病急（2）体温：不规则热，温度在37-38 （3）全身中毒症状无或轻（4）以喘憋、呼气性呼吸困难为主（5）双肺可闻及密集喘鸣音及西湿罗音,二.合胞病毒肺炎,6.X线胸片：肺纹理增强，双肺透明度强及小点状阴影,三.金黄色葡萄球菌肺炎,1.好发年龄：婴幼儿、新生儿及免疫功能低 下者2.好发季节：冬春季3.病变：广泛出血、坏死、多发肺脓肿,三.金黄色葡萄球菌肺炎,4.临床特点：（1）发病急，病情重，进展迅速（2）体温：稽留热或弛张热（3）全身中毒症状（4）咳嗽、烦躁、呼吸困难明显（5）肺部体征出现早，双肺可闻及密集湿罗音，或呼吸音减弱、肺实变体征,金黄色葡萄球菌肺炎,（6）易并发多发肺脓肿，肺大疱、脓胸、脓 气胸。及其它部位器官迁移化脓病灶， 并导致系统功能障碍（7）皮肤出现各种皮疹，如红色斑丘疹、猩 红热样皮疹,三.金黄色葡萄球菌肺炎,5.X线胸片：可见大小不等斑片状阴影，可出现多发小脓肿，肺大疱、脓胸、脓气胸6.WBC总数及中性粒细胞均增高，可有核左移,四.肺炎支原体肺炎,1.好发季节：秋、冬季2.好发年龄：年长儿，婴幼儿也见增多3.临床特点：（1）起病急（2）体温：不规则热，或弛张热，自然热程 1-4周,四.肺炎支原体肺炎,（3）中毒症状不明显（4）刺激性干咳为其临床特点，以晨起及夜间为重（5）肺部体征不明显或出现较晚，仅为双肺 呼吸音粗，或发热3-5天后出现湿罗音 或肺实变体征。可伴有胸腔积液,四.肺炎支原体肺炎,（6）其它系统可受累，如消化系统、循环系统、神经系统、血液系统、泌尿系统及皮肤、肌肉、关节等系统（7）用-内酰胺类抗生素治疗无效,四.肺炎支原体肺炎,4.X线胸片有四中表现：(1)肺纹理增强；(2)肺门影增浓(3)小叶性肺炎；(4)大叶性肺炎5.血清肺炎支原体-IgM抗体测定：1周开始升高，2-4周达高峰，以后开始下降，抗体可持续数月,五.沙眼衣原体肺炎,1.好发年龄：6个月以内小儿2.好发季节：不固定3.传播途径：母婴垂直传播，产时及产后均 可传播4.临川表现：（1）起病缓慢，初为感冒症状（2）无热或体温不超过38,五.沙眼衣原体肺炎,（3）持续阵发性咳嗽为其特点，可呈百日咳 样咳嗽，但无回声，严重者可发生窒息（4）中毒症状不明显（5）双肺有湿罗音，无喘鸣音（6）约1/2患儿有眼结膜炎5.嗜酸细胞绝对技术大于300G/L6.X线胸片：弥漫间质浸润及点状肺泡浸润 影，伴肺过度通气,六.肺炎衣原体肺炎,1.好发年龄：5岁以上小儿2.临床特点：（1）发病隐匿；（2）体温不高；（3）感冒症状2-3周后，咳嗽渐加重，持续1-2个月；（4）双肺闻干湿罗音；（5）肺外表现：皮肤结节红斑、甲状腺炎、格林巴利综合症3.X线胸片：多单侧下叶浸润，少数双