整体风险因素评估和常见医学异常的核保思维

整体风险因素评估和常见医学异常的核保思维和处理方法,“Medicine is a Science of Uncertainty and an Art of Probability”,Johns Hopkins Hospital,引文,核保人员经常遇到的困扰1.体检结果为临界值（例如：血糖、血脂、肝功）2.一些与核保最终结论密切相关的心电图报告，如何判读（例如：左室高电压）3.一些妇科体检报告的处理（例如：乳腺小囊肿）4.来自业务的压力（你懂的）,保险医学,结果,很少人根据以下情况考虑：所采用检查的敏感性和特异性实验检查地的流行病学假阳性和假阴性的可能该检查是筛查/确诊性检查/反馈性检查检查的阳性预测值和阴性预测值影响该检查结果的其它因素,真阴性（d）,真阳性（a）,假阳性（b）,假阴性（c）,无 病,有 病,阳性结果,阴性结果,在日常核保中，18-20%的核保员在（b）和（c）两个格子中作核保决定。,核保风险评估的推荐工作流程图,日常核保工作中，我们会经常问自己这个基本问题,概率，又称或然率，机会率或机率、可能性，是数学概率论的基本概念，是对随机事件发生的可能性的度量。,有病的人，出现阳性结果,阳性结果中，有病的人,客户检查前有病的倾向？ 检查后这个人有病的概率是多少？,检查和风险选择： 实验室检查结果受很多因素影响 寿险风险选择需要对这些检查结果作出合理解释应用22列联表对这些检查进行解释考虑地区的发病率情况。,灵敏度和特异度,研究一种用于诊断的诊断方法两类人：有病和无病的；两种检测结果：阳性和阴性。 举例：假定a+c个有病的人和b+d个无病的人用某种检测方法检测，可建立一个22表。,临床灵敏度,可用来衡量某种试验检测出有病者的能力，灵敏度是将实际有病的人正确地判定为真阳性的比例。,灵敏度a/(a+c),特异度d/(b+d),阳性和阴性预测值度,我们要设法得到人群中作出正确诊断的试验概率。而灵敏度和特异度不能做到这一点，常常使用阳性预测值和阴性预测值。,第一章 实验检查结果的正确判断,阳性预测值,（positive predictive value PPV）是指试验结果阳性者中真病例的概率。,PPV=a/(a+b),阴性预测值,(negative predictive value NPV)是指试验结果阴性中确未患病的概率。,NPV=d/(c+d),灵敏度a/(a+c)； 此例为95%.特异度d/(b+d)； 此例为98%.假阴性率1灵敏度c /(a+c)；此例为5%假阳性率1特异度b/(b+d)； 此例为2%阳性预测值PPV=a/(a+b)； 本例为97.9%.阴性预测值NPV=d/(c+d)； 本例为95.1%.,PPV和NPV是在临床试验中对试验有用性的正确评价指标。预测值难以达到100% PPV与NPV不仅与灵敏度和特异度有关，还与人群的患病率有关。 灵敏度、特异度、PPV、NPV不是固定不变的，而是与临界值的选定有关。,任何实验室数据的正常值范围都是反复权衡灵敏度和特异度的折衷的结果。灵敏度增加，“冤假错案”同样增加；特异度增加，“漏网之鱼”也同样增加。,协同作用,实验室误差,统计学,生理变异,随机误差,良性疾病,药物,预测值,边缘值,其它疾病影响,真阳性 实验结果,流行病学对实验结果的影响,举例说明 ：患病率对CAD预测值的影响 当流行人群患病率低值：8%和高值：50%设我们分析某地1000位目标人群检查类型：运动心电图运动心电图的灵敏度是60%，特异度是90%。,1000,Heart Catheterisation（70%1-VD）,920,Exercise Test敏感性60%,Exercise Test特异性90%,(60%80=48),(80-48=32),(90%920=828),(920-828=92),举例1 患病率8%,注意患病率在8%与患病率在50%时，PPV与NPV的变化。,例1和例2的比较,总 结,正确运用“诊断数据+风险概况”分析，进行整体风险因素评估：对不正常的实验室检查要有明智的决定实验的预测值概念非常重要阳性检测结果发生错误的可能性存在实验检查结果受诸多因素影响人群的流行病学、检查的灵敏度和特异度疾病的风险因素核保手册代替不了核保人的自己判断学会运用“诊断数据+风险概况”分析，进行整体风险因素评估,我们明白了医学检查都有局限性，也理解了灵敏度和特异度的概念，也就在心中树立了“凡事没有绝对”的思维,从整体风险因素评估解读医学检验异常,明确了“实验前患病的可能性决定实验后患病的概率”,常见医学异常的核保思维和处理方法,纷繁复杂的医学检验数据摊在您面前，不要手足无措，不必茫然；抓住主要矛盾，仔细分析，理出主线，得出您最终的核保决定。,目录,血糖指标、代谢综合征指标,血压指标,血脂指标,尿常规、肾功能,肝功能检查、乙肝、丙肝,常见影像学异常（B超、X线）,常见肿瘤、血液系统指标、烟酒,血糖指标、代谢综合征指标,常规血糖筛查,客户1：48岁女性、 BMI 30、糖尿病家族史（母亲和一个姐姐）,客户2：24岁女性、 BMI 23、其余体检项目均正常，无糖尿病家族史,如果FBS都是6.6mmol/l,真阳性？假阳性？,空腹血糖FBS的动态性、两个以上空腹时点诊断糖尿病的必要性IFG和IGT的异同点 糖代谢异常进程中的一个时间段，“进”临床阶段糖尿病；“退”恢复为正常代谢状态HbA1c 诊断常用指标，有望成为糖尿病的确诊指标；诊断切入点的明确，与代谢风险进程的线性关系，灵敏度和特异度受血红蛋白疾病的影响。果糖胺的诊断价值局限性,代谢综合征 WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖尿病药物等为核心条件的基础上 BMI、腹围、腰臀比（男0.9、女0.85） 血压 TG和HDL 微量白蛋白尿等 美国的NCEP/ATPIII标准更为严苛内分泌疾病和代谢综合征（多囊卵巢综合征PCOS),血压、血脂指标,血 压胆固醇,在这个示意图中，事件的危险性(每个图的纵坐标)与危险因素水平呈线性相关， 没有明显的危险转折界限，尽管传统上在正常与“疾病”之间已设立了界限(红色纵轴)。,CHO和HDL的比值为主要评估点，男性最好低于4.5，女性最好低于3.5，一般对于高脂血症，轻度的CHO升高和HDL降低通常核保较为宽松，不会加点。但如存在多种心血管风险因素时，要综合评估。LDL升高有意义，特别是氧化LDL（ox-LDL）是导致动脉粥样硬化的独立危险因素；TG也是心血管独立风险因素，升高很常见，要结合HDL一起看。一般来说，独立升高在4.5mmol/l以上要考虑加点，如果结合其他血脂项目异常，要在综合评估的基础上，考虑风险叠加因素适当上浮。要关注载脂蛋白Apo A和B100的情况,血压的波动性，受外界因素易感性（“白大衣”性高血压）用试验前患病的可能性分析测得的血压值是否具有确实的风险意义现代生活工作的压力和紧张和一些不良的生活方式对中青年人血压造成的影响，特别是低压升高的问题如30岁男性，体检血压140/100 考虑其成因和发展趋势以及预后老年人单纯收缩压升高，与未来心脑血管意外的关联密切对于试验前高血压患病可能性低的中青年群体，如果发现二级以上高血压，应有意识考虑到继发性高血压的可能（肾动脉狭窄、慢性肾炎、内分泌疾病、颅脑病变、妊高征、药物作用等）脉压差明显增大，无其他合理原因解释的，要考虑到心脏瓣膜疾病；左右上肢血压有差异要考虑主动脉病变,尿常规、肾功能,血尿 重点关注离心镜检每高倍视野的红细胞数量，同时考虑到尿潜血阳性的意义 溶血、血红蛋白病、膀胱炎症出血、药物蛋白尿 随机尿样不超过30mg/dl，24小时不超过150mg；随机尿常规检测中，可以接受的尿蛋白量与尿液浓缩程度密切相关，一般认为，尿比重最后两位数字即尿蛋白以mg/dl为单位的上限值，举例说明：比重为1.025，则尿蛋白上限为25mg/dl。在此限度之下，可予以忽略。,微量白蛋白尿 反映全身动脉硬化程度，与高血压、血糖血脂代谢异常和一些免疫功能异常正相关；但常规检测无法直接检出，通常需用24小时尿取样分析，在随机标本中也可以通过尿白蛋白/肌酐的比值来确定。 从试验前患病可能性的角度分析，对于心血管风险因素高的人群，随机尿常规检测出现大于尿比重后两位数字的蛋白，视作有意义。但同时要排除生理性可能。肌酐和尿素氮 肾功能滤过率eGRF是评估肾脏滤过功能的金标准，其与血肌酐水平有数学关系（类似于空腹血糖和糖化之间的关系），机体脱水状态可造成假性升高。 仅余约25%的有效肾单位，有效代偿依然能维持为正常水平,肝功能检查、乙肝、丙肝,ALT、AST、GGT ALT几乎全部来源于肝细胞胞浆，是肝脏损伤最为敏感的指标；AST在肝细胞线粒体和心肌细胞含量丰富，升高对于肝脏意味着酒精性肝损伤和肝纤维化 AST/ALT的比值的意义 GGT主要存在于肝细胞膜、胆管上皮和肾脏，是一种很容易被诱导的酶，特异性不高。很多情况可以导致其升高 常见导致ALT、GGT轻微升高的原因为超重和脂肪肝；中度升高考虑急慢性肝炎和酒精肝、药物性肝炎等情况；GGT出现10倍以上升高要考虑原发性肝癌和肝转移癌,注意以下几点：1、肝功能检查的灵敏度和特异度均较低。异常结果可能来源于其他疾病，而且由于肝脏的储备和再生能力的强大，一些结构或功能的损害，血检是查不出来的；2、异常结果可能由以下情况导致：进食、空腹状态、体力活动、药物影响、样本采集技术、样本稳定状态和溶血等；3、严重肝脏疾病出现“胆酶分离”的现象，即胆红素异常升高而各项转肝酶却正常,乙肝的问题 对于额度较高的风险型寿险和重疾险，如果投保时告知乙肝病毒携带，建议加查HBVDNA或乙肝前S1抗原；对于45岁以上人群要加查AFP 小三阳虽然病毒复制处于低水平，但其自身危害和后果在某种程度上要更为严重 最新研究表明：血清转换（e抗原转为e抗体）不是里程碑，肝脏的免疫损害可能还在继续，纤维化的进程还在发展，会表现为ALT的波峰波谷改变 评点的困惑，考虑和思路丙肝 1/3的未治疗者20年内进展为肝硬化，1/3在30年内进展为肝硬化，剩下的进展缓慢，终其一生不会发生肝硬化。合并其他伤肝的风险因素（酒精滥用、脂肪肝等）病程进一步加快。,B超 在健康风险筛查中非常实用的影像学技术；对实质软组织脏器诊断的优越性，广泛用于腹部脏器、妇科盆腔、乳腺、泌尿系统、心脏、大血管、甲状腺等；怕气体干扰，对空腔脏器无诊断价值；多普勒技术对血流动力学、瓣膜返流的判断；对肝硬化早期的判断局限性很大。对肥胖的人群诊断价值略低。X线 肺部疾病早期诊断价值不高，要结合临床和肺功能一起判断；心胸比异常可以心脏增大，要进一步行心脏彩超，不能依据胸片得出心肌肥厚的诊断 特定疾病（结节病、气胸、胸腔积液、尘肺矽肺）的优先诊断手段 伪影和假阳性的问题,常见影像学异常（B超、X线）,其他影像学检查乳腺钼靶 BI-RADS分级0级：需要召回，结合其他检查后再评估。说明检查获得的信息可能不够完整。I级：未见异常。II级：考虑良性改变，建议定期随访（如每年一次）。III级：良性疾病可能，但需要缩短随访周期（如36个月一次）。这一级恶性的比例小于2。IV级：有异常，不能完全排除恶性病变可能，需要活检明确。IVa级：倾向恶性可能性低。IVb级：倾向恶性可能性中等。IVc级：倾向恶性可能性高。V级：高度怀疑为恶性病变（几乎认定为恶性疾病），需要手术切除活检。VI级：已经由病理证实为恶性病变。CT、MRI、血管造影、核素扫描、EBCT、PET,中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析,常见肿瘤、血液系统指标、烟酒,乳腺癌 危险因素：年龄、暴露于高雌激素水平、家族史、基因BRCA1和BRCA2、良性乳腺疾病（密切随诊）、其他因素（辐射、酒精滥用、肥胖等），最新研究表明，高脂饮食与乳腺癌的发生没有明确关系。 预后：诊断年龄（小于35岁发病预后悲观）、TNM分期、癌细胞分化情况 复发率在治疗后前五年为高峰，后逐年递减，但远期复发仍有发生，甚至在术后20年复发 雌激素受体阳性者的复发时间明显晚于受体阴性者,中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2),结直肠癌 危险因素：家族史（家族性腺瘤性息肉）、高脂低纤维素饮食、严重缺乏运动、炎症性肠病（Crohndisease和溃疡性结肠炎） 预后：TNM分期、分化情况为主要决定因素，绝大多数复发在5年内，远期复发很少见，明显低于乳腺癌的复发其他恶性肿瘤,血液系统指标 血常规检查、骨穿和骨髓相检查 常见疾病：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、血红蛋白疾病 白细胞减少、白血病 凝血功能障碍、血小板疾病、血友病,酒精消耗的标准单位,种类酒精含量每杯容量每杯中的酒精量 标准单位_啤酒2.5 -6.0%300 ml 7.5-18 g 酒精1葡萄酒 8.0 - 12.5%100 ml 8 - 12.5 g 酒精1利口酒15.0 - 20.0% 70 ml 10.5 - 14 g 酒精1威士忌30.0 - 45.0% 30 ml 9 - 13.5 g 酒精1烈酒60.0% 20 ml 12 g 酒精1,酒精消耗程度,轻度 4 - 5 单位 /日，无饮酒过量的症状中度 6 - 8 单位 /日，偶而轻度的酒精