眼球运动障碍最后版本

眼 球 运 动 障 碍,绵阳市第三人民医院神经内科 张弟文,要点,掌握眼球运动障碍的解剖生理基础掌握核间性和核上性眼肌麻痹的解剖基础及临床表现临床处理上一定警惕眼肌麻痹（动脉瘤）,解剖结构及生理功能,动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌，管理眼球运动。 动眼神经（） 滑车神经（）上斜肌（外下） 展神经（）外直肌（外展）,上直肌（内上）,内直肌（内收）,下直肌（内下）,下斜肌（外上）,动眼神经,滑车神经,展神经,动眼神经,滑车神经,上斜肌（外下）,动眼N 副核,脚间窝(中脑),动眼N 核,眶 上 裂,上支,上直肌 上睑提肌,内、下直肌，下斜肌,下支,瞳孔括约肌睫状肌,展神经,外直肌（外展）,海 绵 窦,前髓帆(下丘下方),滑车N核,展N核,脑桥沟(内),动眼神经核,外侧核,正中核（Perlia核）,E-W核,上睑提肌上直肌下直肌内直肌下斜肌,辐辏反射,瞳孔括约肌和睫状肌，参与缩瞳与调节反射,眼球运动原理,单眼运动,双眼运动,内侧纵束,损害表现及定位,眼球运动障碍复视瞳孔改变,周围性眼肌麻痹,动眼神经麻痹,1.上睑下垂 2.眼球向外下斜视，不能向上、下、内运动 3.瞳孔散大，对光反射及调节反射消失 4.复视（颅内动脉瘤、颅底肿瘤、结核性脑膜炎等）,滑车神经麻痹,少见向外下方活动受限下视或下楼梯出现复视,展神经麻痹,外展运动受限或不能伴复视高颅压、糖尿病、桥小脑角肿瘤,向左侧注视时左眼不能外展,核性眼肌麻痹,脑干病变所致眼球运动神经核损害引起与周围性眼肌麻痹表现类似三个特点： 1）选择性损害个别神经核，某眼肌受累，分离性眼肌麻痹 2）常伴脑干内邻近结构损害 3）常可累及双侧,核间性眼肌麻痹,内侧纵束损害致眼球同向运动障碍前核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹一个半综合征,前核间性眼肌麻痹,部位：脑桥侧视中枢到动眼神经核之间的上行内侧纵束病变。表现患侧眼内收不能对侧眼外展时伴眼震辐辏反射正常,后核间眼肌麻痹,部位：侧视中枢到外展神经核之间的下行内侧纵束损害所致。表现患侧眼外展不能对侧眼内收正常刺激前庭患侧眼出现外展动作辐辏反射正常,脑桥侧视中枢和对侧交叉过来的内侧纵束上行纤维同时受损患侧眼内收外展不能对侧眼内收不能仅能外展伴水平眼震,一个半综合征,核上性眼肌麻痹-破坏性病灶,两眼共同向病灶侧偏视，头亦向病灶转。伴有对侧面及上肢为主的偏瘫；常见：脑脓肿、脑卒中和脑炎，肿瘤等,核上性眼肌麻痹-刺激性病灶,两眼共同向健侧偏视，头亦向病灶转。多伴有对侧面及上肢为主的抽动；常见：癫痫，肿瘤，脑卒中超早期,复 视,两眼注视同一物体产生两个影像眼肌麻痹时，注视物不能投射到双眼视网膜的对应点上，不对称刺激在视中枢引起两个影像冲动，出现真像和假象健侧投射到黄斑区（真像），患侧眼投射到黄斑区外（假象）,复视成像规律：一侧外直肌麻痹时，眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧；支配眼球向上运动麻痹时，眼球向上移位，虚像位于实像之上。 即:那侧麻那侧虚，眼球偏对侧。临床上可根据复视最明显的方位结合实、虚像的位置关系来判断麻痹的眼外肌。,瞳孔改变,瞳孔大小：1）正常 3-4mm 2）缩小 5 mm动眼神经副交感纤维-瞳孔括约肌-缩小 动眼神经+颈上交感神经节后纤维-瞳孔开大肌-散大,枕叶视觉中枢,光,顶盖前区埃-魏核,动眼神经副交感核,对光反射,外侧膝状体,（17区）,瞳孔括约肌,感光细胞,双极细胞,节细胞,视束,视交叉,视神经,双侧,内囊后肢,视辐射,瞳孔改变,瞳孔缩小：1）一侧缩小（Horner征） 2）双侧缩小（脑桥出血，脑室出血，镇静安眠药中毒，有机磷中毒） 瞳孔散大：1）一侧散大（动眼神经麻痹，海马沟回疝） 2）