糖皮质激素讲课

糖皮质激素的合理应用,糖皮质激素的合理应用,三甲复审条款4525，遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。一、糖皮质激素的定义二、糖皮质激素的结构三、糖皮质激素的生理、药理作用四、糖皮质激素的副作用、禁忌症五、相关法规、指南,糖皮质激素的定义,糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。 化学结构特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构。,肾上腺皮质,球状带,束状带,分泌：糖皮质激素（皮质醇）,网状带,分泌：少量糖皮质激素 性激素（雄激素、雌激素）,分泌：盐皮质激素（醛固酮）,糖皮质类固醇的结构,常用糖皮质激素的比较,药物 抗炎效力 等效剂量(mg) 水钠潴留 半衰期(h)短效:氢化可的松 1 20 + 8-12 可的松 0.3 25 + 8-12 中效：强的松 4 5 + 12-36甲泼尼龙 5 4 0 12-36曲安西龙 5 4 0 12-36长效：倍他米松 20-30 0.6 0 36-54地塞米松 2-30 0.75 0 36-54,糖皮质激素吸收与排泄,外源性的糖皮质激素在空肠上端被吸收，人工合成的糖皮质激素与蛋白结合的能力低于内源性糖皮质激素，因此，合成的糖皮质激素有更多的游离部份可以被利用。内源性糖皮质激素分泌入血后，80%90%与血浆蛋白结合，极少部份游离。糖皮质激素的分解代谢主要在肝脏中进行,糖皮质激素的 生理、药理作用,1.抗炎作用糖皮质激素在药理剂量下作用于感染性和非感染性炎症时，减轻充血、降低毛细血管通透性，抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等）向炎症部位移动，阻止炎症介质如激肽类、组胺、慢反应物质等发生反应，抑制吞噬细胞的功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应，抑制炎症后组织损伤的修复等。,糖皮质激素的 生理、药理作用,2 .免疫抑制作用 药理剂量的糖皮质激素可影响免疫反应的多个环节，包括可抑制巨噬细胞吞噬功能，降低网状内皮系统消除颗粒或细胞的作用，可使淋巴细胞溶解，以致淋巴结、脾及胸腺中淋巴细胞耗竭。此作用对T细胞较明显，其中辅助性T细胞减少更显著。还可降低自身免疫性抗体水平。基于以上抗炎及抗免疫作用，故可缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应,糖皮质激素的 生理、药理作用,3.抗毒素作用糖皮质激素能提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，缓解毒血症症状，也能减少内热原的释放，对感染毒血症的高热有退热作用。,糖皮质激素的 生理、药理作用,4.抗休克作用解除小动脉痉挛，增强心缩力，改善微循环，对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用。,糖皮质激素的 生理、药理作用,5. 对糖代谢的影响促进糖异生，对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用；糖耐量减退类固醇性糖尿病,糖皮质激素的 生理、药理作用,6.对蛋白质代谢的影响影响肝脏对氨基酸的摄取增加，外周组织对氨基酸的摄取减少抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡增加尿钙排泻，抑制肠内钙吸收，促进甲状腺激素的分泌而加强破骨作用低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松,糖皮质激素的 生理、药理作用,7对脂肪代谢的影响动员脂库中脂肪分解阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成血糖升高兴奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成；脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态,糖皮质激素的 生理、药理作用,8对水盐代谢的影响增加肾血流量和滤过率，对抗醛固酮和抗利尿激素化学结构与醛固酮有类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠排钾作用高血压、低血钾,糖皮质激素的 生理、药理作用,9对心血管系统的影响提高心肌收缩功能，加速传导系统作用，抑制传导组织的炎性反应，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性改善微循环大剂量、长时间使心肌发生退行性变化和损害久用后使心肌收缩力下降,糖皮质激素的 生理、药理作用,10.对消化系统的影响增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液分泌胃、十二指肠溃疡形成，出血、穿孔,糖皮质激素的 生理、药理作用,11对血液系统的影响延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬促使骨髓中性粒细胞及单核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，加速该细胞破坏抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩，细胞减少活跃巨核细胞，使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。,糖皮质激素的 生理、药理作用,12对内分泌系统的影响对下丘脑一垂体有抑制（负反馈）作用，CRH和ACTH减少，肾上腺皮质分泌下降肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象,糖皮质激素的 生理、药理作用,13对中枢神经系统的影响阻止内原性致热原对体温调节中枢的作用使颅内血管通透性降低利于降低脑脊液压力 和减轻脑水肿海马、杏仁核和大脑有激素的特异受体，增强中枢神经系统的兴奋性兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神症状,糖皮质激素的 生理、药理作用,14.对皮肤的影响皮肤创面不愈合痤疮、毛囊炎皮肤变薄,糖皮质激素的副作用,诱发或加重感染内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎,糖皮质激素的副作用, 心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化,高血压. 泌尿系统：水钠潴留,低钾. 神经系统：焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥(儿童).,糖皮质激素的副作用, 血液系统：外周血中性粒细胞上升,红细胞和血小板上升,凝血时间缩短. 其他：白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经.胰腺炎,糖皮质激素的禁忌症, 严重精神病 活动性溃疡和新近的胃肠手术 糖尿病 妊娠期（尤在初期） 重症高血压 耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘 皮质醇增多症 骨质疏松,糖皮质激素用法,小量 30mg/日强的松/甲泼尼龙疾病活动期冲击量 1000mg/日 甲泼尼龙静脉滴注，连用3天病情危重维持治疗量： 强的松10mgd-1以下,大剂量糖皮质激素冲击疗法,1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应而后应用于SLE或血管炎严重并发症一般使用甲泼尼龙(MEP)MEP1g/d3d，临床反应可持续4-12周,大剂量糖皮质激素冲击疗法,指的是短期内(3-5天)、大剂量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。,静脉冲击(IV)MEP适应证,适用于有器官和/或危及生命临床表现的SLE,如：神经精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等,静脉冲击(IV)MEP适应证,风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。,糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用,针对不同疾病采用不同剂量；病情平稳后应用维持量维持；因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全.逐渐减药，防止反跳.强烈的应激反应-必要时加药.激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免疫抑制剂).低钠、高钾饮食，补蛋白质.VitD2 5,000 U及补钙.防治感染.,糖皮质激素的合理应用,相关法规、指南1.糖皮质激素类药物临床应用指导原则卫生部办公厅印发卫办医政发201123号2.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(