临床合理用血

临床合理用血,正确估计失血量：称重法（总量即称重量-纱布量）/1.05容积法：双层单：16*17cm/10ml,休克指数：休克指数=心率/收缩压（mmhg）（正常小于0.5）休克指数 估计失血量ml 占血容量0.6-0.9 500-750 2.0 2500-3500 50-70%,用血红蛋白变化估计失血量：血红蛋白每下降10g /l,失血约400-500ml。,新鲜血指较新鲜的库存血补充红细胞：保存期内的血均为新鲜血补充粒细胞：8小时内的血为新鲜血补充血小板：12小时内的血为新鲜血补充凝血因子：6小时内的血为新鲜血,目前常用的血液制品：,红细胞：红悬、浓缩、洗涤、少白冰冻、辐照等白细胞：血小板血浆：新鲜冰冻血浆、普通血浆冷沉淀：白蛋白：凝血因子浓缩剂型,浓缩红细胞,每袋含200ml全血中全部红细胞，2-6，ACD21天作用：增加运氧能力，用于各种急性失血及慢性贫血，高钾血症及肝肾功能障碍者输血。,红细胞悬液,400ml或200ml全血离心后去除血浆，加入适量红细胞添加剂制成作用及保质期同浓缩红细胞。,少白红细胞,白细胞去除率96.3-99.6，红细胞回收率90%。保质期2-624小时。用于输产生白细胞抗体、发生发热等输血反应的患者，或用于防止产生白细胞抗体的输血如器官移植。,洗涤红细胞,400ml或200ml全血离心后去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-4次后150ml加生理盐水悬浮而制备。用于对血浆蛋白有过敏反应及自身免疫性溶血患者，高钾血症及肝肾功能障碍的贫血患者。,冰冻红细胞,去除血浆的红细胞加甘油保护剂，-80保存，保存期10年，用于稀有血型输血。,输红细胞指征,宫外孕、外伤等急性失血，Hb100g/l,HCT0.3手术中持续大出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显，心肺代偿功能不良、高龄患者的手术维持Hb70-100g/l。,一般每输红细胞悬液400-500ml提升血色素1克。无效输红细胞判定：输红细胞后Hb升高不理想Hb升高后又很快下降，甚至比输血前更低。无持续失血及隐形失血无溶血性输血反应,新鲜冰冻血浆FFP,FFP是新鲜抗凝全血于6-8小时内分离血浆并快速冰冻（200ml全血制备100mlFFP），几乎保存血液中所有凝血因子，血浆蛋白，纤维蛋白原，-20保存期1年，规格：200、100、50、25ml。作用：扩充血容量，补充凝血因子。用于补充凝血因子及大面积烧伤。,FFP输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍（如输入超过人体一个血容量的血液大约70ml /kg时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏）PT、APTT大于正常值1.5倍急性大失血创面弥漫性渗血紧急对抗华法令的抗凝血作用有明确指征的血浆置换和人工肝技术。,新鲜冰冻血浆,一般认为输注10-20ml/kg体重，多数凝血因子水平上升25-50%，由于多数凝血因子在较低水平就能止血，故通常首次剂量10ml /kg体重，维持量5 10ml /kg。FFP融化后3小时内输注，以免血浆蛋白变性及凝血因子失活，输注速度5-10ml/min，不用交叉配血，也不一定同型输注，但一定要相容，,普通冰冻血浆FP,FP与FFP的主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子V和VIIIFFP保存期超过1年即为FP，保存期5年，规格：200、100、50、25ml。,机器单采浓缩血小板,用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环血液中采集，规格150-250ml /袋，10单位 /袋为一个治疗量。有止血作用，用于血小板减少或功能障碍所致的出血。,手工分离浓缩血小板,有200或400ml全血制备，1单位/袋。,血小板输注指征,PLT5万 无需输注PLT1-5万酌情输注PLT150mg）每袋含有VIII因子80-100单位，纤维蛋白原250mg，血浆20ml。-20以下保质期1年。适用于甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症。,冷沉淀输注指征,先天性凝血因子缺乏如血友病纤维蛋白原缺乏症1g/l获得性凝血因子缺乏：DIC或严重感染患者,出血病人用冷沉淀补充一般凝血因子的效果不如FFP只适用于缺乏特殊的凝血因子或缺乏一般凝血因子但有潜在的容量负荷过高。主要指征是胎盘早剥引起严重的低纤维蛋白原血症。出血病人输注冷沉淀主要是纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1g/l不必输冷沉淀（20单位出血速度150ml/l,大量输血存在的问题,大量输血患者用掉所有血源的50%大量输血的患者死亡率为50%红细胞输注大于20单位死亡风险大增大量输血患者的致命三联症：凝血障碍、酸中毒、低体温。,大量输血的凝血障碍,输血量 2500ml即有出血倾向输血量 5000ml时1/3患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大量失血启动内源性凝血途径，消耗的凝血因子有v、VIII、IX、X、XI、XII.,大量出血的抢救,大量输血的凝血障碍是很常见的，一旦出现，很难纠正。早期血浆和血小板治疗，可以改善预后维持20-30%的血浆凝血因子活性和血小板计数5-10万，通常能保持正常的凝血功能。,稀释型凝血疾病通常发生输入5单位浓缩红细胞之后，因此，作为一项常规，每输入5单位的浓缩红细胞要输入1-2单位的FFP。每输入15单位浓缩红细胞要给予5单位血小板。,大量输血的抢救原则,先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀。,失血性休克的补液原则,失血后立即开放两条静脉，用输血针头先晶体后胶体的原则首选晶体，为失血量的3-4倍，当失血量超过容量的30%，在补充晶体的基础上加用胶体晶体液与胶体液的比例为（3-4）：1成分输血：红细胞与血浆的比例为6:4,失血性休克的补液原则,急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5:1不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏，不主张用升压药。,急性失血时的补液和输血,50血容量失血，输液（晶体及胶体液）+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白质、凝血酶原复合物等。,失血性休克常用复苏液体种类,等渗晶体液：生理盐水、复方乳酸林格液、碳酸氢钠林格液高渗氯化钠,晶体液：主要补充细胞外液，液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水、复方乳酸林格液和碳酸氢钠林格液。在一般情况下，输注晶体液后进行血管内外重新分配，25%留于血管内，75%分布于血管外间隙。,生理盐水的特点是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，一般用1000ml左右。,复方乳酸林格液：电解质组成接近生理，但含有少量乳酸。一般情况下其所含乳酸可在肝脏内代谢，大量输注可导致乳酸堆积，并影响血乳酸水平。,碳酸氢钠林格液：林格式液1000ml+5%H2CO3100ML可达到纠酸补液的作用，减少乳酸堆积葡萄糖不推荐用于休克补液复苏治疗，休克纠正后可酌情使用。,人工胶体液：过多使用可使组织间液过量丢失，且有出血倾向，仅补充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环障碍加重。一般不超过1500ml。天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀等，估计出血量超过30%使用。,补液方式,首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电解质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时应输2000ml，以后根据患者基本情况，血压机心率实验室检查结果酌情调整。,当失血2000ml以上是应补充1400ml血（占失血量70%）及其他液体失血量3000ml以上是应补充2400ml血（占失血量80%）并根据化验结果调整输血量及其他液体当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/小时，脉压差大于20mmhg。,大量输血方案,斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），如果持续出血可再提供一个MTP每次MTP同时需做一次凝血功能检查。当红细胞和血浆各达10单位是输1单位单采血小板,法国普瓦西中心医院MTP:RCC6-8U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板5-7万。如果出血加剧，可将FFP调整到6-8单位考虑使用冷沉淀,MTP启动时机,预计总需求RCC大于10单位输入RCC大于5单位，出血未控制存在明显出血性