临床输血规范化管理

临床输血规范化管理,目录,血液管理概述,临床合理用血监管,输血的风险,我院用血情况及存在的问题,中国输血简史,1918年，刘瑞恒在上海首先报告了中国人的血型1921-1932年，北京协和医院开始在临床开展直接输血1944年，在昆明成立了军医署血库1947年9月，南京中央医院血库成立1953年，解放军后勤部在沈阳建立了新中国第一个大型血库、1958年，在中国医学科学院建立了第一个血站1980年后，成分输血迅速发展现代输血,血液管理概述,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,医疗服务总量的增加（刚性需求）农村人口涌向城市（城乡一体化）志愿献血从“季节性”到全年紧张临床用血仍然存在不合理性,血荒,重庆市血站亲友互助无偿献血管理方法：随着医疗事业的不断发展，重庆市主城区每天需要近600名健康适龄公民献血才能基本满足重庆市主城区各医疗机构的临床用血需求。每年因天气严寒或酷暑、高校学生放假、突发公共卫生事件等因素，导致季节性缺血、偏型性缺血仍时有发生。根据中华人民共和国献血法第十五条规定：为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。,具体操作要求如下：1、为规范互助无偿献血，请各医疗机构严格把关，指导患者亲友如实填写亲友互助无偿献血申请登记表一份，主管医生/科主任和医院输血科（检验科）在相应栏目内签字确认，盖上医疗机构有效印章。2、互助无偿献血人员带上填写完善的亲友无偿献血申请登记表和本人身份证到血液中心四楼参与互助无偿献血，登记表由血液中心保存。 亲友无偿献血申请登记表复印件交回检验科。3、互助献血后血液由血液中心统一调配，检验结果合格的由供血科通知相应医疗机构带上亲友无偿献血申请登记表复印件来中心取血。,血液保护：是一个整体的概念。是指采取所有可能的方法来减少患者失血和同种输血（包括血液制品）。 血液管理：是整合现有的技术和方法，通过减少或避免同种输血，达到改善患者预后的目的。是一种以病人为中心，多学科、多形式、有计划的医疗模式。 血液管理就是把综合血液保护措施与合理用血相结合达到改善患者预后的目的。,临床合理用血,血液保护,改善病人转归,病人为中心,输血的风险（传染性和非传染性）客观上需要血液管理，杜绝不必要输血！医疗需求快速增长与血液供应相对滞后的矛盾医疗需求“井喷式”增长 ，而无偿献血基础薄弱；社会老龄化；呼唤血液保护方法和更合理使用（稀缺）血液-节流！血液管理与医疗质量-改善病人转归通过提高医疗质量，减少出血和输血，减少并发症和费用体现以病人为中心的医疗服务宗旨,临床合理用血监管,中华人民共和国献血法（1998年10月1日起施行） 重庆市献血条例（1999年2月1日起施行）卫生部医疗机构临床用血管理办法 （卫生部第85号令）（2012年8月1日起施行）卫生部临床输血技术规范 （2000年10月1日起施行）,临床用血相关法律法规,二甲评审涉及输血的核心条款,1、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（4.18.5.1）2、对血库领出血液进行检查核对。（4.18.5.2）3、有输血不良反应及处理预案，记录及时、规范。（4.18.5.5）,1、尽力减少不必要的输血，可有效地预防传染病及输血不良反应。2、严格掌握输血适应症，采用合适的血制品，在适合的时机，以合适的单位进行输血。3、采取多种措施减少出血。4、加强围手术期血液保护。,临床用血管理,临床用血的三级管理,院级：临床输血管理委员会处级：医务科、护理部、输血科（管理职能）科级：各临床科室、输血科（血库）,明确输血目的,补充容量，增加心输出量,补充血液成份，改善凝血功能,输血目的,增加携氧能力,输血前检查,肝功能,乙肝两对半,HIV,丙肝,梅毒,临床输血技术规范第十四条： 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 超过3天的配血试验的血标本或配血超过三天的，我科将自动撤出。,备血申请的分级审批,同一患者一天申请备血量,临床用血同意书,一、签订临床用血同意书注意事项1、填写项目完整；2、同意书中应明确其他输血方式的选择权；3、同意书可明确同意输血的次数。,临床用血同意书,二、新版输血同意书增加内容,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,必须是有资质的人员方可取血；不准实习同学单独取血；取血时，同发血者严格执行“查对”制度，做到“双查双签”，使用专用的取血箱。临床输血技术规范第二十八条规定：血液发出后不得退回（确定输血后再领血）（用血量大时，最好分次领血）,取血前是否测Hb/Hct？,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,取血后，半小时内要开始输注（临床输血技术规范第三十一条规定：取回的血应尽快输用，不得自行储血。文献要求半小时内。）,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,一个单位的全血或红细胞应在4h内输完。一个单位的血小板输注的时间应该超过30min但控制在4h以内。一个单位的血浆（200ml）应在2h内输完。一个单位的冷沉淀应在1h内输完。 开始15min缓慢输注，以后血小板、血浆、冷沉淀都应以患者能耐受的最快速度进行输注。,输血的指征临床输血技术规范,一、内科输血指征红细胞：血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时。血小板：血小板1050109/L根据临床出血情况决定；血小板5109/L，立即输注血小板。新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子； （技术规范中白蛋白低不是明确的指征！）冷沉淀：适用于：甲型血友病；血管性血友病(vWD)；纤维蛋白原缺乏症。,输血的指征临床输血技术规范,二、手术及创伤输血指南红细胞：Hb70g/L时；Hb在70100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。血小板：血小板50109/L，应考虑输注，如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,输血的指征临床输血技术规范,新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。 1、PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 4、紧急对抗华法林的抗凝血作用（FFP58ml/kg）。 禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,输血的指征临床输血技术规范,注（手术及创伤输血指南 备注原文） 1、红细胞的主要功能是携带到机体的组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响是不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足，全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。,输血的指征临床输血技术规范,2、无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不会影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧解离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送（此种特殊情况，请在病程记录中描述！）,输血的指征临床输血技术规范,3、手术患者在血小板50109/L时，一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿司匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50109/L（妊娠性血小板减少）而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。,输血的指征临床输血技术规范,4、只要纤维蛋白原浓度0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能，应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,输血的风险,Zhang Feng. China Daily, Dec 1st , 2005.,由于 “窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生,输血的感染性风险,细菌,病毒（HBV、HCV、HIV）,梅毒、巨细胞病毒、T淋巴细胞病毒、西尼罗河病毒、疟疾、查加斯病、巴贝虫病等,输血不良反应,在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。,概念,原因,主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。,各种血液成分的输血反应率,减少ABO血型错误，赵树铭教授建议应当规范ABO血型鉴定的程序，他提出了3种模式：1、输血科实验室内部二人鉴定，复核同一份标本。2、输血科实验室初查一次，床旁再复核一次。3、检验科入院时初查一次，输血科交叉配血时再复查一次。,我院用血情况及存在的问题,2013年上半年与2012年上半年用血（红悬）比较,2013年上半年与2012年上半年用血（冰浆）比较,我院临床输血中存在的常见问题,1、不能正确填写输血申请表 最突出的表现： （1）输血前全套检查结果不填； （2）输血目的不清楚或填写错误（如营养、提高抵抗力、补充白蛋白、补充血容量）； （3）某些输血申请单申请医生签名和主治医师审核签名处，只有打印签名，没有手写签名。,我院临床输血中存在的常见问题,2、临床输血的问题 （1）输成分血的适应症、指征不清楚，主要表现在冰冻血浆的适应症多描写为:补充白蛋白、补充血容量、提高胶体渗透压。 （2）医生针对不同病情计划用多少血量不太清楚，多数凭经验用血。 3、输血后疗效评价缺失，未对相应指标复查或仅简单描述为血红蛋白较前提高等。,我院临床输血中存在的常见问题,4、输血不良反应的并发症认识不够 （1）全年检验科大约仅能收到2-5张输血不良反应回报单。 （2）所有病历病程记录中几乎都没有对输血过程的任何描述。 5、病历中关于输血的记录都不完善。 输血指征、输血品种 、输血不良反应、输血效果评价很少有记录。 6、输血记录单上记录有误：例如出现取血量与实际输血量不相符，输血时核对人员未双签章。,输血记录内容包括：1、输血指征；2、输血品种与数量；3、输血不良反应；