幽门螺杆菌治疗共识

,幽门螺杆菌治疗主讲人：余浩,,关于幽门螺杆菌,幽门螺杆菌根除治疗适应证,幽门螺杆菌的检测方法,幽门螺杆菌的根除治疗,尚在探索中的其他措施,关于幽门螺杆菌（Hp）,螺旋形，微厌氧生长条件苛刻,,幽门螺杆菌根除治疗适应证,1 消化性溃疡 最重要 促进溃疡愈合 降低溃疡复发率和并发症发生率,,幽门螺杆菌根除治疗适应证,2 胃MALT(胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤)淋巴瘤 80 以上Hp阳性 根除Hp ：Hp阳性早期胃MALT 淋巴瘤的一线治疗（井冈山会议专家强烈推荐以上两种情况：根除Hp ）,,幽门螺杆菌根除治疗适应证,3 . Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良 症状长期缓解 优于其他任何治疗,幽门螺杆菌根除治疗适应证,4 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止并使部分萎缩得到逆转 ，但肠化生难以逆转,幽门螺杆菌根除治疗适应证,5 、早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除6 、需长期服用质子泵抑制剂者(PPI)胃炎类型发生改变： 胃窦为主胃炎胃体为主胃炎 胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。,幽门螺杆菌根除治疗适应证,7 胃癌家族史胃癌Hp感染、环境因素、遗传因素胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高根除Hp可以消除胃癌发病，从而提高预防效果,幽门螺杆菌根除治疗适应证,8.计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）两个独立危险因素： （1）Hp感染 （2）服用NSAID 、包括阿司匹林,幽门螺杆菌根除治疗适应证,9.Hp感染与不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp ：增加血红蛋白水平升高特发性血小板减少性紫癜患者血小板计数,幽门螺杆菌根除治疗适应证,10.个人要求治疗年龄45 岁且无报警症状者，支持根除Hp年龄45 岁或有报警症状者，需先行内镜检查,第四届全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2012年9月）,幽门螺杆菌的检测方法,1 . RUT （胃粘膜组织尿素酶试验）： 检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取2 块组织进行检测（胃窦和胃体各1 块）。,幽门螺杆菌的检测方法,2 组织学检测：检测Hp的同时，可对胃粘膜病变进行诊断免疫组化染色特异性高HE 染色可作病理诊断,幽门螺杆菌的检测方法,3.细菌培养：复杂、耗时培养检测特异性高可进行药敏试验和细菌学研究,幽门螺杆菌的检测方法,4. UBT（尿素呼气试验） 检测准确性高，易于操作可反映全胃Hp 感染状况UBT 检测值处于临界附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测,幽门螺杆菌的检测方法,5 粪便抗原检测：有较好的敏感性和特异性可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查操作安全、简便国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美。,幽门螺杆菌的检测方法,6 血清抗体检测： 只是应用于人群普查，不能反映是否现症感染和治疗后复查是否根除,幽门螺杆菌的检测方法,需要注意的问题：避免药物对检测的影响不同疾病状态对检测结果会产生影响胃粘膜肠化生组织中Hp检出率低，病理提示存在活动性炎症时高度提示有Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID ，Hp感染的可能性95 。在上述情况下，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。,,幽门螺杆菌根除治疗,1流行病学和耐药率调查 调查表明，我国Hp感染率总体上仍然很高，成人感染率达到4060 %2007年庐山共识推荐的标准三联疗法的根除率：（PPI 克拉霉素阿莫西林）及（PPI 克拉霉索甲硝唑）根除率已低于或远低于80 。,,幽门螺杆菌根除治疗,2 国际上新推荐的根除方案: 序贯疗法:（前5 天PPI + 阿莫西林，后5 天PPI 克拉毒索甲硝唑，共10d ）伴同疗法：（同时服用PPI 克拉霉素阿莫西林甲硝唑）,,幽门螺杆菌根除治疗,3.在Hp 高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视： 经典的铋剂四联方案:铋剂PPI 四环素甲硝唑 在最新的国际共识中，一线方案在克拉毒素高耐药率地区,首先推荐钞剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法,幽门螺杆菌根除治疗,有研究显示：（刘展等，国际消化病杂志，2014，34（149-150）三联疗法组（埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素）四联疗法10d疗程组（铋剂+埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素）四联疗法14d疗程组（铋剂+埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素） 例数 P三联疗法 25 13（52.00） 12（48.00）0.007a四联疗法 合计 65 53（81.54） 12（18.46） 10d疗程组 30 24（80.00） 6（20.00）1.000b 14d疗程组 35 29（82.86） 6（17.14）（注：a表示三联与四联疗法组总体比较，b表示四联10d与14d疗程组比较）,Hp,阴性（%）,阳性（%）,幽门螺杆菌根除治疗,4.铋剂的安全性： 铋剂安全性的荟萃分析表明:在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，粪便黑色（铋剂颜色）有差异提出短期（1 一2 周）服用铋剂有相对高的安全性,幽门螺杆菌根除治疗,5.在根除Hp治疗的6 种抗菌药物中阿莫西林、呋喃唑酮和四环素 耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星 耐药率高, 治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）,幽门螺杆菌根除治疗,5.（一）根除方案组成 推荐铋剂PPI + 2 种抗菌药物组成的四联疗法 ： 4 种组成方案：（1）阿莫西林克拉霉素； （2）阿莫西林左氧氟沙星； （3）阿莫西林呋喃唑酮； （4）四环素甲硝唑或呋喃唑酮。 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1）克拉霉素左氧氟沙星； （2）克拉霉素呋喃唑酮； （3）四环素甲硝唑或呋喃唑酮； （4）克拉霉素甲硝唑。 青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率,幽门螺杆菌根除治疗,（二）一线和二线疗法问题 上述4 种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1 种方案作为初次治疗.如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1 种方案进行补救治疗 。,幽门螺杆菌根除治疗,（三）根除治疗的疗程 秘剂四联疗法延长疗程可提高疗效推荐的疗程为10d 或14d ，放弃7d 方案,幽门螺杆菌根除治疗,（四）两次治疗失败后的治疗 需要评估根除治疗的风险-获益比胃MALT 淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等），有胃癌家族史者，根除Hp 获益较大。,幽门螺杆菌根除治疗,需注意的问题：1 强调个体化治疗：伴随疾病: 影响药物代谢、排泄，增加不良反应年龄: 高龄患者增加药物不良反应发生率,降低获益率,幽门螺杆菌根除治疗,2 .补救治疗:建议间隔2 一3 个月。 3.需告知：根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性4 .PPI的重要作用 埃索美拉唑、雷贝拉唑等，可提高根除率,尚在探索中的其他措施,1 联合应用微生态制剂： 某些微生态制剂可以减轻或消除根除H