F五官MRI诊断.

五官,附属医院放射科 王福胜,眼及眼眶,2h（讲授） 学习目的：1、掌握五官的正常MRI表现2、掌握眼眶多发病、常见病变的MRI表现及诊断要点3、熟悉五官MRI检查的适应症、检查方法4、了解教材中未讲授的其他疾病的MRI表现及诊断要点,适应证,MRI在眼眶检查的优点：无辐射损伤，无痛苦，尤其适用于小儿及多次随访者；软组织对比好，显示眼眶解剖结构清楚；可作任意平面成像；较少使用造影剂；某些眼部疾患具有特征性信号强度，如皮样囊肿，黑色素瘤和血管畸形，MRI有利于定性。缺点：对较小的钙化，新鲜出血及骨质改变显示不如CT。禁忌：眼内金属异物的患者。,眼及眼眶MRI检查适应证：,眼球及眼眶外伤；眶内血肿，视神经损伤；眼眶炎性病变的病变范围及定性诊断；眼眶蜂窝组织炎与脓肿、眼眶炎性假瘤眼球疾病；视网膜脱离，渗出性视网膜炎、视网膜母细胞瘤、视网膜血管瘤、脉络膜血管瘤眶内肿瘤；位置及其周围结构的关系，眶内血管瘤，视神经胶质瘤，视神经脑膜瘤，神经鞘瘤，淋巴瘤，泪腺肿瘤，转移瘤等。眼眶血管畸形；眼眶静脉曲张，动静脉畸形，颈动脉-海绵窦瘘、眶内动脉瘤；突眼的查因；眶周及全身疾病累及眼眶；鼻窦，颅骨，颅内及颅底。,MRI检查方法与技术,检查注意事项检查前应取下患者身上的一切金属物品，眼部的清洁；眼部金属异物为禁忌症；闭眼，眼球固定不动。,头部线圈或表面线圈脂肪抑制技术扫描参数：激励次数（NEX）24次，距阵256256，视野（FOV）1620cm，层厚35mm，层间隔为00.5mm。T1WI：TR3050ms，TE 1520ms；T2WI： TR20004000ms，TE 80120ms增强扫描Gd-DTPA 0.1mmol/kg,正常MRI影像表现,原则：眼部MRI信号强度一般以大脑皮质作为信号参照，但有时为描述病变的信号改变，常将病变与眼外肌信号做比较。眼眶：7块骨组成。致密骨：T1及T2均为低信号；松质骨：红骨髓，T1及T2均呈高信号；,视神经的解剖,由视网膜神经节细胞的轴突集中形成的神经束自视乳头到视交叉长4050mm，其中球内段12mm，眶内段2530mm，管内段56mm，颅内10mm；有脑膜和小的脑脊液间隙围绕,眼外肌的解剖,四条直肌起源于眶尖的总腱环（Zinn氏环）围绕眶上裂之内侧缘与视神经孔，与眶内神经、血管结构关系密切从总腱环出发，肌肉向前延伸，逐渐散开，平行于眼球壁，形成肌锥这些肌肉的前部有较致密的腱鞘，止于Tenan囊的不同象限Tenan囊围绕眼球的后部，附着到巩膜和视神经，形成锥基底锥内间隙和锥外间隙,上斜肌始于眶尖，贴眶内上壁走行，抵达滑车处折回，走向外侧，止于Tenan囊下斜肌始于眶底壁前内侧泪骨后，向外走行，位于下直肌下方提上睑肌大部分行程与上直肌平行，位于其上方，止于上眼睑皮肤,MRI：T1及T2加权像上眼外肌均为中等信号。横断面和矢状位可显示其全长，矢状位：上下直肌于同一层面，横轴位内直肌和外直肌于同一层面，冠状位示直肌断面分布于眼眶内壁四周，冠状位示显示斜肌最佳位置，上斜肌与上直肌邻近，有时合称眼上肌群，下斜肌与下直肌关系密切，合称眼下肌群。,眼外肌的解剖,1.眼球 2.晶体 3.视神经 4.内直肌 5.外直肌 6.泪腺 7.视神经管8.眶外壁 9.眶内壁 10.眶上裂 11.下直肌 12.眼上静脉 13.上斜肌 14.眶下裂,正常MRI解剖（图）,眼部血管,眼动脉：颈内动脉海绵窦段发出，与视神经一起经视神经管入眶在视神经与上直肌之间越过视神经至眼眶内侧向前行。眼的静脉：眼上静脉和眼下静脉，前者起源于眼眶前内侧鼻根部，向后穿过肌锥行走于上直肌下，经眶上裂入海绵窦；后者起源于眶底前内侧，向后行于下直肌之上，一支入眼上静脉，一支经眶下裂入翼从。眶内快速流动的血液产生流空效应。,眼球：眼环壁及其内容物组成：,眼球壁：厚约2mm，分为外、中、内三层。外膜或纤维膜（巩膜和角膜）：由坚韧的纤维结缔组织构成，前1/6为角膜，后5/6为巩膜，MRI：T1WI及T2WI均为低信号。中膜或血管膜（脉络膜、睫状体和虹膜）：后2/3为脉络膜，中部为睫状体，其前份有许多睫状突，发出睫状小带与晶状体相连；中膜最前部为虹膜，中央有圆形的瞳孔。MRI：T1WI及T2WI均为中等信号；内膜或视网膜：可分为外层的色素部和内层的神经部。MRI图像上脉络膜和视网膜难以区分，MRI：T1WI及T2WI均为低信号。,眶内脂肪与体部其他部位脂肪信号一致。眶隔：源于骨膜，介于眶前软组织和眼眶其余部分之间，附着于睑板。眶隔之前的腔隙为隔前间隙，眶隔之后的腔隙（不含眼球）为隔后间隙。,眼眶疾患MRI诊断的分类,眶隔前病变；肌锥外病变；眼外肌病变；肌锥内病变；视神经及视神经鞘病变；眼球病变,视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma）,概述：起源于视网膜的胚胎性恶性肿瘤，是儿童眼球内最常见的恶性肿瘤，多见于3岁以下幼儿，偶可见于成年人，多数为单眼发病，约1/4病人双眼先后发病。常有家族遗传史。,白瞳孔（图）,病理,内生型：起自视网膜内核层的肿瘤可向玻璃体内呈结节状生长；外生型：起自视网膜外核层的肿瘤在视网膜下间隙生长，引起视网膜剥离；混合型：具有以上两型特点。弥漫生长型：苔藓状生长型：肿瘤较大可沿视神经扩展，穿破眼球向眶内生长，也可侵入颅内。钙化是诊断本病的主要依据之一，肿瘤钙化率高达80%90%。肉眼观肿块呈灰白色，质柔软，常伴坏死及钙化，镜下本病主要特点是小圆形或椭圆形瘤细胞组成，呈假菊花形排列。,临床表现特点,多因瞳孔呈黄色而就医，临床表现有白瞳症和黄光反射、视力减退或消失，继发青光眼等。本病呈进行性生长，根据临床发展过程分为：眼内生长期，继发性青光眼期，眼外蔓延期，转移期。尿液检查香草基杏仁酸和高香草基酸排出增加。,MRI表现,眼球内实性肿块，好发于眼球后半部，边界较清，T1WI呈中低信号，较正常玻璃体信号高，T2WI呈中等信号，较玻璃体低，与正常脑灰质信号相近。肿瘤内常有钙化，常使T1WI信号不均匀。肿瘤较大致眼球增大、眼球突出，肿瘤可突破眼球向球外生长，可沿视神经生长致视神经增粗，可经视神经孔进入颅内。Gd-DTPA增强扫描，肿瘤瘤体明显强化。+c时应用脂肪抑制技术，以便于显示肿瘤的范围、邻近或颅内侵犯等情况。,左侧视网膜母细胞瘤（图）,左侧视网膜母细胞瘤（图）,视网膜母细胞瘤侵及视神经和视交叉（图）,诊断要点,多见于3岁以下儿童；临床表现特点有黄光反射、视力减退或消失、继发性青光眼等；MRI示眼球内实性肿块；因CT较MRI更易发现肿瘤内钙化灶，故对本病诊断CT较MRI敏感，但MRI在显示肿瘤蔓延，侵及颅内结构，显示视神经等结构明显优于CT。,鉴别诊断,与其他有“白瞳症”的眼病鉴别：原始玻璃体增生症、眼内炎、Coats病等，一般发病年龄较大，病灶内均无钙化。Coats病又称渗出性视网膜炎，多见于68岁儿童，视网膜呈半月形或V形剥离，无钙化。弥漫型视网膜母细胞瘤与视网膜剥离及Coats病表现相似，但增强扫描后肿瘤有强化，而Coats病仅增厚的视网膜轻度强化。,脉络膜恶性黑色素瘤（Malignant Melanoma of Choroid）,概述脉络膜黑色素瘤是成年人最常见的眼球内恶性肿瘤，起源于葡萄膜色素细胞，常见于中、老年人，平均年龄为50岁，多单侧发病。,病理,葡萄膜恶性黑色素瘤生长方式分局限型及弥漫型。局限型：受巩膜、玻璃膜限制早期呈扁平梭形，如穿破玻璃膜则在视网膜下迅速扩大形成蕈状；弥漫型：沿脉络膜平面扩展，发展慢，眼部无显著隆起。大体观：病灶多呈棕色或黑色扁平斑块；光镜：分为梭形细胞A型、梭形细胞B型及上皮样细胞型，可单一或混合型，以混合型多见。,临床表现,本病好发于中老年，多单侧发生；多见于脉络膜外侧后极部，故病人较早出血视物变形，视力减退以及视野缺损等；肿瘤增大-眼压增高，眼痛、头痛、视力下降等；眼底镜检查见肿瘤呈扁平状隆起，多数有色素呈灰黑色，少数呈无色素型，可见光滑隆起的视网膜剥离。,MRI表现,早期受巩膜和玻璃体的限制，肿瘤呈扁平状，仅表现为眼环局限性增厚，当肿瘤增大突入玻璃体，则呈半球形或蘑菇形肿块，肿块进一步增大外形不规则，可占据整个玻璃体腔。信号变化颇具特征，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号，-黑色素的顺磁性导致；Gd-DTPA增强扫描肿瘤呈均匀一致强化；肿瘤合并出血、坏死时，信号不均匀，如合并视网膜剥离则T1WI呈中低信号，T2WI呈高信号。,诊断要点,中老年人，单侧发病；视力下降、视野缺损、眼压增高，眼底可见肿瘤呈灰黑色；MRI具有特征性信号变化，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号。,鉴别诊断,眼球内转移瘤：常累及葡萄膜，病灶亦可呈扁平状，但MRI因黑色素瘤特征性信号可与转移瘤鉴别。Coats病：Coats病并视网膜下出血时，由于出血信号复杂，急性期高铁血红蛋白T1WI高信号，T2WI低信号，较难与黑色素瘤鉴别，但增强扫描后黑色素瘤有强化。脉络膜血管瘤：常合并视网膜剥离，T1WI呈中等信号，T2WI呈中等或高信号。,眶内血管瘤（Angioma of the Orbit）,概述眼眶血管瘤是眶内较常见的良性肿瘤，占眶内占位性病变的第二位，仅次于泪腺肿瘤。为先天发育畸形，病变发展缓慢，以海绵状血管瘤最多见，多发于3050岁青壮年，女性多见。,病理,以海绵状血管瘤最常见，其次是毛细血管瘤和淋巴管瘤。海绵状血管瘤主要由充满血液和纤维间质构成，外有完整的包膜，常形成局限性肿块，瘤内纤维间质多少不等，瘤内可出血，栓塞，含铁血黄素沉着及钙化等。,临床表现,肿瘤80%肌锥内，早期即可出现眼球突出，若肿瘤位于眶尖部则早期出血视力减退，肿瘤较大时可出现眼球运动障碍、眼球移位，视力下降等。,MRI表现,多数可见视神经受压移位或肿瘤包绕视神经，眼外肌移位，冠状位扫描有利于判断肿瘤与视神经的位置关系。,右眶海绵状血管瘤（图）,海绵状血管瘤（图）,诊断要点,眶内圆形或椭圆形异常信号，其信号均匀，边界清楚，常位于肌锥内；T1WI为低信号（与眼外肌和视神经信号一致），肿瘤偶尔合并血栓时在T1WI可出现高信号，T2WI为高信号（与玻璃体一致）；渐进性强化无论肿瘤大小，眶尖脂肪信号常保留。,鉴别诊断,少数海绵状血管瘤与视神经粘连，应与视神经胶质瘤，视神经脑膜瘤相鉴别。海绵状血管瘤与其他类型眶内血管瘤鉴别，如毛细血管瘤及纤维血管瘤。,视神经胶质瘤（Glioma of Optic Nerve）,概述本病多见于10岁以下儿童，以46岁最多见。发生于成年人者其恶性程度较儿童高。本病常单侧发病，发展缓慢，约1/3病人患有神经纤维瘤病。神经纤维瘤病型中约有5%15%发生视神经胶质瘤，可累及单侧或双侧视神经，也可累及视交叉甚至视束。,病理,儿童视神经胶质瘤多为毛细胞星形细胞瘤型；成人多为胶质细胞型，且具有浸润性。好发于视神经、视交叉和视束，眶内视神经胶质瘤在视神经鞘内沿纵轴生长，多呈梭形或纺锤形，也可呈管状，位于视神经管两端者可呈哑铃状。,临床表现,视力下降及眼球突出，多伴视乳头水肿或萎缩，累及颅内则出现下丘脑异常症状及梗阻性脑积水。,MRI表现,MRI能进行多方位扫描，对肿瘤的部位和累及范围显示清楚，是本病的首选检查方法。采用薄层面、无间隔、斜位（沿视神经走行方向）扫描，可以显示视神经眶内段以及管内段是否受累。,视神经局部增粗呈纺锤形或梭形，也可呈结节状；与脑白质比较，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，可见中央坏死，部分肿瘤边缘T1WI可见条状脑脊液聚集的低信号，T2WI脑膜及增生的细胞为等信号或低信号，肿瘤为高信号。肿块位于肌圆锥中央，与视神经融合，相连，不能区分，肿瘤较大可沿视神经管进入颅内。增强情况不一，有时明显强化，有时无明确强化；视交叉肿瘤以冠状位显示较好，表现为上下径大于6mm，病侧结节状增大或双侧球形增大，肿块常向鞍上池扩张，侵犯第三脑室致脑积水。,诊断要点,多见于10岁以下儿童，单侧发病，生长缓慢；临床表现主要为视力下降及眼球突出；MRI示视神经纺锤形或梭形增粗，T1WI等信号，T2WI高信号，增强扫描明显强化或不强化，与视神经融合不能区分；CT显示视神经管扩大及骨质改变较好，而MRI显示病变范围优于CT。,视神经脑膜瘤轨道征（图）,视神经胶质瘤与视神经脑膜瘤的鉴别要点,2.视神经炎：视神经增粗，均匀一致增粗，临床病史不同。 可为多发性硬化的早期改变。3.海绵状血管瘤：与视神经关系不密切，视神经呈推压改变，且肿瘤一般不累及颅内。如能发现被包围或推移的视神经则多可除外视神经胶质瘤，如不能发现视神经且有视神经管扩大多支持视神经胶质瘤。,泪腺肿瘤,泪腺肿瘤是原发眶内肌锥外最常见的肿瘤，多数起源于泪腺窝内，肿瘤多来自上皮细胞，以泪腺混合瘤最常见，占50%，泪腺癌次之，约占30%。泪腺混合瘤80%为良性，约20%为恶性，常见于3550岁中年人，男性较女性多见，病程缓慢。泪腺癌又称圆柱状腺癌，多见于3045岁，女性多见，病程短，发展快。,病理,泪腺混合瘤起源于腺管上皮及肌上皮细胞，因具有多形性故称泪腺混合瘤或泪腺多形性腺瘤，良性者多有完整包膜，边缘光滑，瘤内可见粘液样变，钙化及骨化。镜下：瘤细胞由上皮成分及粘液样间质构成，间质中有粘液样物质、透明变性、软骨及骨样物质。,临床表现,泪腺混合瘤：早期无症状，眼球运动受限，可触及肿块；泪腺癌：起病快，浸润性生长，易侵犯视神经并累及眶骨，以疼痛为主要症状，有头痛及眼痛，迅速出现眼球突出，眼球运动障碍、视力减退。,恶性肿块边界不清，信号不均匀，内有坏死，T1WI中低混杂信号，T2WI高信号，增强后呈不均匀强化，并可见眶壁破坏，肿瘤侵入颅内。,诊断要点,眼球向鼻下方突出，在外上方泪腺窝内可触及肿块；MRI表现为眼眶外上方泪腺窝内肿块，边界清楚，T1WI中等信号，T2WI高信号，增强后中等强化。恶性：病灶边界不清，信号不均匀，内部有坏死，增强后强化不均匀，眶壁破坏。MRI对眶壁骨质破坏的显示不如CT敏感，但显示肿瘤范围及邻近结构的侵犯方面较强。,左泪腺混合瘤（图）,右泪腺混合瘤（图）,鉴别诊断,泪腺增大除泪腺肿瘤外，还可由炎症，肉芽肿病变，淋巴瘤和囊肿等引起。泪腺混合瘤与泪腺癌及炎性假瘤鉴别,鉴别诊断,泪腺区良、恶性肿瘤与炎性假瘤的鉴别点,左侧泪腺腺癌（图）,左泪腺腺癌（图）,眼眶炎性假瘤（Inflammatory Pseudo-tumor of the Orbit）,概述炎性假瘤是一种非特异性慢性增殖性炎症，因具有真性肿瘤的症状而得名。病因不清，男性多见。在眼眶疾病中较常见，约占眼球突出病因的1/4，多为单侧，也可为双侧。,病理,可能与免疫有关。病理特点是眼眶组织肿胀形成肿瘤样病变，镜下为慢性非肉芽肿性炎症，炎症细胞以淋巴细胞和浆细胞为多，可见淋巴滤泡增生，常伴纤维结缔组织增生，血管增生，管壁变性等改变，病变可发生于眼眶任何部位，侵犯任何组织，可局限于某一区域或多部位弥漫性侵犯。组织学分型：弥漫炎症型，慢性肉芽肿型，胶原组织增生型，慢性泪腺炎型，肌肉型和腺管炎型。,临床表现,突然发病，炎症表现，早期眼痛伴流泪，结膜水肿，眼球突出；继而出现眼球自正前方中度突出，眼睑，结膜水肿加剧，眼球运动障碍，视力下降。眶下壁、下部、眶上缘可触及肿块；多数病例经激素和抗炎治疗可自行消退，但停药后有可反复发作。,MRI表现,弥漫炎症型：范围广泛无明显肿块，眼球壁、眼外肌、泪腺、视神经可有不同程度受累，表现为眼外肌增粗，泪腺增大肿胀，眼环增厚，视神经增粗，眶内结构分界不清，边界模糊，病变区T1WI为中低信号，T2WI为中高信号，球后可见长T1长T2炎性反应区。肿块型：除上述表现外，可见边界清楚的炎性组织形成的肿块，多位于肌锥内外，T1WI略低信号，T2WI高信号，增强后明显强化。若肿块瘢痕化或以纤维组织为主时则T1WI及T2WI均为低信号。,泪腺炎型：病变局限于泪腺附近，泪腺肿大，边界清楚，可超出眶缘，但无局部骨质破坏，T1WI中低信号，T2WI中等信号，冠状位可见肿大泪腺压迫眼球使其向内下轻度移位。肌炎型：眼外肌增粗，肥大，可累及一条或数条眼肌，以下直肌和内直肌多见，一般整条眼肌包括肌腱部分弥漫性肥大，并以肌腱近眼球处为主，边缘模糊，呈不规则形，T1WI等信号，T2WI等或略高信号。,诊断要点,病因不明，多为单侧，也可为双侧；临床表现：以突眼发病，眼痛伴眼球突出，对激素治疗敏感；MRI：眼外肌包括肌腱部分弥漫性增粗，泪腺增大，眼环增厚，视神经增粗，有时可见到局灶性肿块。,鉴别诊断,1.Graves眼病；2.肿块型炎性假瘤需与眶内恶性肿瘤性鉴别，肿块型炎性假瘤发展缓慢，病程长，肿块周围脂肪间隙存在，无骨质破坏；恶性肿瘤发展快，病程短，常有骨质破坏。3.弥漫型炎性假瘤需与蜂窝织炎、脓肿鉴别蜂窝织炎临床症状重，病程短而急，且有眶骨结构破坏。4.泪腺炎性假瘤与泪腺肿瘤鉴别。,Graves眼病,概述Graves病或甲状腺眼病是引起眼球突出的最常见的原因之一，本病多见于中年女性，发病机制不明，一般认为与甲状腺功能异常和自身免疫功能失调有关，但眼病与激素失调之间无明确正相关。临床常可表现为甲状腺功能亢进，甲状腺功能低下或甲状腺功能正常，有人将有甲状腺功能异常者称为Graves病眼病，而甲状腺功能正常者称眼型Graves病。,病理,血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，粘多糖沉积及纤维化，使眼外肌增粗、固定，造成突眼。大体：多条眼外肌对称性肥大，呈梭形，以肌腹明显，通常不累及肌腱起止点。眼外肌受累的顺序：下直肌、内直肌和上直肌。镜下：眼外肌间质炎性水肿，淋巴细胞浸润，但无淋巴滤泡增生。,临床表现,双侧无痛性突眼，上睑退缩，复视、眼球运动障碍等，视力一般不受影响，若眶尖部眼外肌肥厚，压迫视神经则可有视力下降，血中甲状腺激素水平检查以及各种甲状腺功能检查与眼眶病变的发生和严重程度之间无直接关系，少数病例为单侧突眼。,MRI表现,多数表现为双侧多条眼外肌增粗，以下直肌和内直肌最常见，其次是上直肌和外直肌，眼外肌增厚可达正常体积的35倍，呈梭形肿胀，一般以肌腹增厚为主，而肌腱及肌附着点正常。与正常眼外肌相比，增厚的眼外肌T1WI呈中低信号或等信号，T2WI呈中等信号或中高信号，增强扫描增厚的眼外肌轻度强化。球后脂肪体积增加致眶隔前移，眼球突出。,眼型格氏病（图）,诊断要点：,本病多见于中年女性，大多为双侧；双侧无痛性突眼，上睑退缩；MRI双侧多条眼外肌肥大，以肌腹增厚为主，肌腱及附着点正常。,鉴别诊断,1.眼眶炎性假瘤所致的眼外肌增粗鉴别：Graves眼病与眼眶炎性假瘤鉴别要点,Coats病,概述Coats病又称渗出性视网膜炎或视网膜毛细血管扩张症。是一种以视网膜毛细血管扩张伴视网膜下大量渗出为特点的视网膜病变。病因不明，多见于青少年及儿童，男性较多见，常单眼发病。,病理,病变主要位于视网膜外层，呈局灶性黄白色斑块，基本病理改变为视网膜组织增厚，并有坏死性变性及血清纤维蛋白性渗出物，还有红、白细胞、胆固醇结晶、吞噬细胞等。视网膜下渗出物可致部分或全部视网膜剥离，剥离的视网膜下充满蛋白渗出液和出血，晚期视网膜渗出被结缔组织包围并机化，继而形成瘢痕，成为增殖性视网膜炎。,临床表现,发展缓慢，病初常无自觉症状，后多因视力减退，斜视及瞳孔区白色反应而就诊。眼底检查：视网膜大片状渗出，散在胆固醇结晶，出血及畸形血管。,MRI表现,视网膜下积液的形态：一般呈半月形或双凸透镜形状，整个视网膜下积液则呈不规则环状，外基底面光滑，内侧面粗大锯齿状，在横断面经眼球赤道平面上，积液量较多或视网膜剥离范围较广者可形成“V”字形，尖端指向视神经乳头。视网膜下积液的信号与渗出液的性质有关：蛋白含量较低时T1WI为低信号，T2WI为高信号；蛋白含量较高时T1WI呈高信号或中等信号，T2WI为高信号；伴出血示其信号与出血时间有关，慢性出血的T1WI及T2WI均为高信号，含铁血黄素沉着则T1WI及T2WI均为等或略低信号。,增厚的视网膜呈线状介于玻璃体与视网膜下积液之间，T1WI及T2WI均呈等或略低信号。增强扫描后增厚的视网膜有