内脏神经系统解剖功能与临床应用张达颖

,南昌大学第一附属医院疼痛科 张达颖,内脏神经系统解剖、功能与临床应用,2017/12/16,肠神经,自主神经植物神经,内脏神经系统是神经系统的一个重要组成部分。,内脏运动神经调控内脏、心血管的运动和腺体的分泌，通常不受人的意志控制，称为自主神经系统，也叫作植物神经系统。,2017/12/16,内脏神经系统的功能：(1). 内脏感觉神经传递内脏感觉（副交感）、痛觉（交感）；(2). 内脏运动系统调节心血管、平滑肌的活动和腺体的分泌。(3). 二者协调作用，在维持机体内外环境的动态平衡、保持机体正常生命活动中起重要作用。,2017/12/16,内脏感觉神经内脏感觉神经元为假单极神经元，胞体位于脑神经节和脊神经节内；周围突随交感神经和副交感神经分布于内脏器官及心血管等；中枢突到达脊髓后，一方面借中间神经元与内脏传出神经元联系，以完成内脏反射；或与躯体传出神经元联系，形成内脏躯体反射。另一方面又可经过一定的途径，将冲动传至大脑皮质，产生内脏感觉。在病理情况还可产生痛觉。一般认为参与反射活动或产生内脏感觉的传入纤维多随副交感神经传入中枢，而产生内脏痛觉的纤维则多随交感神经传入中枢。,2017/12/16,内脏痛觉传导通路,2017/12/16,内脏运动神经,7,内脏运动神经交感神经（一）低级中枢脊髓T1-L3（C8-L2)节段的灰质侧角的中间带外侧核,2017/12/16,（二）交感神经节1、椎旁神经节脊柱前侧方 双侧对称分布 颈3对 胸10-12对 腰4对 骶4对 尾1个，借节间支连成交感干，故又称交感干神经节。串联后形似一条长“V行的项链。2、椎前神经节脊柱前方 同名动脉的根部 不规则结节状团块 包括 腹腔神经节 主动脉肾神经节 肠系膜上神经节 肠系膜下神经节,9,（三）节前纤维走行：自中间外侧核发出脊神经前根脊神经白交通支椎旁节去向：（1）、终止于/换元于相应的椎旁节（一停）；（2）、在交感干内上升或下降，终止于上方或下方的椎旁节（二转）；（3）、直接穿过椎旁节终止于椎前节（三通过）；（4）、肾上腺髓质是例外，其节前纤维在椎旁节和椎前节内均不换元，穿过它们后直接作用于肾上腺髓质（四直达）；白交通支 连于脊神经与交感干之间，由节后纤维组成，共15对（T1-L3)。,10,（四）节后纤维：去向：（1）在椎旁节内经灰交通支返回脊神经,随脊神经分支分布于头颈部、躯干、四肢的血管、汗腺、竖毛肌等（一返）；（2）攀附于动脉，形成神经丛（颈内、外动脉神经丛、腹腔丛、肠系膜上神经丛等），并随动脉分支分布到所支配的器官（二攀）（颈部及腹盆脏器）；（3）直接到达所支配的器官（三直达）（胸部脏器）。灰交通支连于交感干与31对脊神经之间，由椎旁节神经元发出的节后纤维组成，共31对,11,颈部中继站椎旁节颈上、中、下神经节，其中颈下神经节常与第一胸神经节合并为颈胸神经节，又称星状神经节（stellate ganglion)。承上脊髓T1-5节段的中间带外侧核发出的在交感干内上行的节前纤维；启下（1）经灰交通支连于8对颈脊神经前支，并随之分布于头颈和上肢的血管、汗腺、竖毛肌； （2）攀附临近的动脉，形成颈内、外动脉丛、锁骨下动脉丛、椎动脉丛等，并随动脉分布至头颈部的腺体（泪腺、唾液腺、口腔和鼻腔粘膜内腺体、甲状腺）、竖毛肌、血管、瞳孔开大肌； （3）发出咽支，与迷走神经、舌咽神经的咽支形成咽从； （4）颈上、中、下节分别发出心上、中、下神经，下行至胸腔，加入心丛。,12,星状神经节是由颈下神经节和 T1 神经节在胚胎期融合而成，故又称颈胸交感神经节。体积相对较大，一般长2 cm，宽1 cm，前后的厚度约0.5 cm。星状神经节位于两侧胸交感神经干的头端，该特殊位置使其成为了一个重要的生理结构，支配头部和上肢的所有交感神经均必须经过星状神经节。解剖位置 位于第7颈椎 横突处，椎前筋膜的深面，颈长肌的表面，与椎动脉起始部、前斜角肌、膈神经干、肺尖、胸膜顶、胸导管等结构毗邻。,因此在C7横突处行SGB风险很大，因此临床上多于C6横突处进行。,星状神经节,13,C6横突处阻滞,疗效相当安全性更高,14,霍纳综合征阻滞瞳孔开大肌阻滞支配泪腺的交感神经阻滞眼睑平滑肌(Muller肌）阻滞支配头面部的血管瞳孔缩小面部汗腺分泌障碍上睑下垂皮温升高、结膜充血,2017/12/16,星状神经节阻滞的临床应用：(1)周围性面瘫。 (2)头面、胸背及上肢带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛。(3)复杂区域疼痛增合征和幻肢痛。(4)女性更年期综合征。(5)急性血管栓塞、雷诺病、硬皮病。(6)偏头痛。(7)脑血管痉挛等心血管疾病。(8)过敏性鼻炎、突发性耳聋、美尼尔氏病等五官科疼痛性疾病。(9)急性或慢性心绞痛。取其调控交感相关性疼痛，扩张支配区域血管，改善循环，调节植物神经功能的作用。,16,胸部交感神经中继站胸交感干神经节 10-12个（位于肋骨前方)承上脊髓T1-10/12节段的中间带外侧核启下(1)经灰交通支与12对胸神经相连，并随胸神经分支而分布至胸腹部的血管、汗腺、竖毛肌。(2)T1-5节前纤维于胸交感神经节换元，发出分支参与胸主动脉丛、食管丛、肺丛、心丛等.(3)T6-9节前纤维经胸交感干神经节不换元，发出分支汇合成成内脏大神经，穿膈脚终止于腹腔神经节。(4)T9-11节前纤维经胸交感干神经节不换元，发出分支汇合成内脏小神经，穿膈脚，终止于主动脉肾节。由腹腔节、肠系膜上神经节、主动脉肾节等发出的节后纤维参与组成腹腔神经丛及其副丛，分布至肝、脾、肾等实质性脏器和结肠左曲以上的消化管。,17,胸交感干阻滞/射频/化学毁损/内镜下切断治疗原发性多汗症原理 通过切除胸交感神经链，阻断其发出的节后纤维随脊神经分布到支配区皮肤的汗腺重度头面部多汗或赤面症T2 轻中度头面部多汗和重度手汗症T3 轻中度手汗症 T4 合并腋汗者T4、 T5 有相当一部分患者在手术后出现不同程度的代偿性多汗、 手掌过于干燥等远期副作用，在保证手术效果的同时尽可能减小对交感神经链的切除范围，减少术后代偿性多汗。 足部汗腺应由腰交感神经支配，但切断胸交感神经后会使足部多汗明显减少，可能手足汗腺的神经支配有协同作用。,2017/12/16,腹腔神经丛,解剖：是最大的内脏神经丛，位于腹主动脉上段的前方，围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部，纤维互相交织成致密的丛。主要由腹腔神经节、肠系膜上神经节、主动脉肾神经节以及来自胸交感干的内脏大、小神经、迷走神经后干的腹腔支共同组成的。腹腔丛伴随腹主动脉的分支形成许多副丛，如肝丛、胃丛、脾丛、胰丛、肾丛、肠系膜上丛等。各副丛分别沿同名动脉分支到达各脏器。有 94.4%神经丛平对T12-L1腰椎体，5. 6%平对T11-12椎体。,2017/12/16,腹腔神经丛,2017/12/16,腹腔神经丛,2017/12/16,腹腔神经丛阻滞,腹腔神经丛阻滞（neurolytic celiac plexus block ，NCPB) 常用于治疗于癌性上腹痛/背痛及腹腔血管痉挛性疼痛。方法 定位 T12椎体棘突至L1椎体水平 X线 or CT or MRI or 超声 前路 or 后路 or超声内镜下经胃 后路椎旁（膈脚前） or 后路经椎间盘 穿主动脉 or 主动脉侧方 单针单侧 or 双针双侧 单次 or 连续,2017/12/16,腹腔神经丛阻滞,2017/12/16,行腹腔丛神经阻滞术 (neurolytic celiac plexus block, NCPB）术必需要求所注入的神经破坏药包绕在 T12 L1 椎体平面的腹主动脉及腹腔干和肠系膜上动脉的根部周围，确保药液与腹腔丛直接接触，才能发挥毁损神经丛的作用，但腹腔丛位置较深，晚期胰腺癌绝大多数癌细胞广泛转移破坏局部组织可使后腹膜的解剖位置改变、腹水、淋巴结侵绕或癌灶侵犯腹腔神经丛及传导通道等诸多因素均可影响药物扩散、增加穿刺难度和风险。 腹腔神经丛无法实施时怎么办？,腹腔神经丛阻滞,2017/12/16,内脏大神经、内脏小神经和内脏最小神经含传导胃、肝胆、胰腺、肾脏等实质器官和结肠左曲以上的消化道的痛觉传入纤维，这些脏器癌性疼痛主要通过这 3 条内脏神经传导，大约半数人群内脏最小神经缺如，因此以上 3 条神经统称为内脏大小神经。是腹腔神经丛的主要上行传入纤维，其形成较恒定，位置较表浅，穿刺靶点较腹腹腔神经丛高，距离腹部癌灶较远，受腹部癌灶侵犯破坏邻近组织结构的影响较少。 李顺等提出内脏大、小神经阻滞、毁损术，并用于治疗胰腺癌疼痛，取得了很好的疗效，且安全性高。,内脏大、小神经阻滞毁损术治疗癌性上腹痛,2017/12/16,CT引导下内脏大小神经阻滞,CT扫描上腹部矢状面定位相以 T11椎体下 1/2 为扫描野行椎体 CT 薄层连续扫描选择最佳穿刺膈脚后间隙的路径光标定位双侧进针点、CT自带侧工具测量角度、深度进针路线通常紧贴椎体后外侧缘，也可经椎间盘进针膈脚后间隙注入毁损药物，每侧5ml无水乙醇，使药物在解剖间隙内与内脏大、小神经充分接触,2017/12/16,CT引导下内脏大小神经阻滞/毁损术是治疗上腹部癌性疼痛的较为安全、有效的方法之一，也可作为腹腔神经丛阻滞难以实施时的有效替代方法。,27,腰部中继站4对腰交感干神经节（腰椎前外侧、腰大肌内侧缘）承上交感神经节前纤维启下（1）灰交通支连接5对腰脊神经，并随腰神经分布至下肢血管、汗腺和竖毛肌。 （2）经腰内脏神经，终止于腹主动脉丛和肠系膜下丛的椎前节（即肠系膜下神经节），再发出节后纤维分布至结肠左曲以下的消化管和盆腔脏器，并有纤维随血管分布至下肢。,2017/12/16,腰交感干阻滞,L2- 3椎体外侧距中线2.5一4cm处为穿刺点腰椎前外侧缘作为穿刺靶点,2017/12/16,腰交感神经干阻滞,腰交感神经阻滞适应症：(1)以疼痛为主的疾病，如：肾绞痛、交感神经疼痛、灼性神经痛、幻肢痛等。(2)治疗血管痉挛性疾病如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病末梢神经痛、缺血性坏死、下肢溃疡、冻伤后疼痛等症。(3)用于扩张下肢血管，增加末梢流量，促进末梢静脉回流，改善下肢水肿。(4)注射神经损毁药可治疗恶性或癌性交感神经痛。,2017/12/16,肠系膜下神经丛,解剖：肠系膜下神经丛位于第3腰椎水平腹主动脉前方, 源于近心端腹主动脉丛与第1、2、3腰内脏神经汇人而成。 围绕肠系膜下动脉,向左半结肠上、下动脉延伸,支配横结肠左侧及降结肠。直肠上丛由此经过, 故也支配乙状结肠,此神经丛位于肠系膜下动脉起始部下方 ,与腹主动脉丛下部及上腹下丛交错。,2017/12/16,肠系膜下神经丛阻滞,适应症：1.肠系膜下动脉支配区域的内脏痛（左下腹痛）；2.由于腹主动脉旁淋巴结肿大所致的腰背痛；3.作为腹腔丛和上腹下丛阻滞的补充。,2017/12/16,盆部（骶部）骶交感干位于骶骨前面，骶裂孔内侧 4-5对骶神经节和1个奇神经节组成分支分布范围：（1）通过灰交通支连接骶、尾神经，分布于下肢及会阴部血管、汗腺和竖毛肌；（2）部分分支加入下腹下丛（盆丛）。,2017/12/16,腹下丛,上腹下丛腹下丛 下腹下丛上腹下丛：不成对，位于第五腰椎体前面，两髂总动脉之间，是腹主动脉丛向下的延续部分。 下腹下丛：又称盆丛，成对，上腹下丛的向下延续，位于直肠两侧。接受骶交感干的节后纤维(骶内脏神经)和经第 24骶神经来的副交感节前纤维(盆内脏神经)。此丛伴随髂内动脉的分支组成直肠丛、膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛等分布至盆腔各脏器。,2017/12/16,上腹下神经丛阻滞,上腹下神经丛阻滞适用于：广泛用于由盆腔脏器( 直肠、膀胱、子宫等)所致的疼痛特别是对于直肠癌局部复发所致疼痛。此外也常用于良性疾病如子宫内膜异位症所致的顽固腹痛。,35,奇神经节奇神经节又称为尾神经节、Impar神经节、Walther神经节，是腰交感神经链的终端结合点，解剖位置大多对于骶尾椎联合部的前方，又是会在丛向稍有偏移。奇神经节接受腰骶部交感及副交感神经纤维并提供盆腔及生殖器官的交感神经支配。奇神经节的位置， 形状、 大小均存在变异， 大约只有 18% 位于骶尾关节水平， 也可能位于尾骨中部，这些因素及奇神经节与骶神经分支的断层关系的变化， 可能是导致阻滞效果不佳的原因。,奇神经节,2017/12/16,奇神经节阻滞/毁损术,奇神经节阻滞(毁损)术适应症：1、治疗保守治疗无效的恶性肿瘤疼痛，如:直肠癌术后肛门部疼痛，结肠癌、直肠癌、宫颈癌及卵巢癌等盆腔内浸润压迫神经引发的疼痛。2、治疗继发于子宫内膜异位症的疼痛、反射性交感神经营养不良性疼痛、外伤后肛门部瘫痕性疼痛、难治性肛门疼痛、外伤后会阴部难治性疼痛、放射性肠炎的疼痛、痔切除术后持续性疼痛等。3、在解剖学基础上评价下腹部及会阴部疼痛，以及提供神经节毁损术的预后信息。,37,穿刺入路：经肛尾韧带入路 弯针 折角针经骶尾关节入路经尾骨间关节入路侧方入路,奇神经节阻滞/毁损术,38,X线引导下后正中经骶尾关节入路,CT引导下侧方入路,奇神经节阻滞/毁损术,39,脊髓电刺激 ( Spinal cord stimulation,SCS )主要用于定位明确的难治性交感维持性疼痛（SMP)如顽固性心绞痛 、周围血管病 、CRPS等 。SCS 的镇痛原理主要根据闸门理论 , 使用一种温和的电刺激干扰疼痛的上传通路 。SCS对 S M P的治疗包括两部分 : 一方面是由于SCS对交感神经的调节作用 ,削弱疼痛信号的传导 ; 另一方面是通过对交感持续血管收缩效应的抑制作用达到扩张血管 、改善局部血流目的 , 使缺血病变愈合 ,减少疼痛刺激传入。,SCS与SMP,40,小结一