诊断学腹部检查

第二篇体格检查腹 部（Abdominal examination）,滨州医学院诊断学教研室李乃娥,【体表标志及分区】,体表标志 腹部分区,【视诊】,注意事项仰卧位，暴露全腹，医生站于病人右侧光线充足温和，从头侧或脚侧射来必要时切线方向视诊 自上而下,【视诊】,内容 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉曲张 胃肠型和蠕动波 其它,一. 腹部外形,生理形态：平坦：肋缘、前腹壁、耻骨联合同一水平； 膨隆、凹陷；病理状态： 膨隆：全腹膨隆：腹腔积液-蛙状腹； 腹内积气-球状腹； 巨大包块； 局部膨隆: 意义 脏器肿大，肿瘤，炎性包块， 胀气，腹壁肿物（鉴别）疝 部位：与病变部位一直：右上腹-肝； 左上腹-脾； 性质：即：不同种类包块的鉴别,不同种类包块的鉴别局部膨隆呈圆形囊肿、肿瘤、炎性；局部膨隆呈长形肠管病变：肠梗阻、 扭转、肠套叠、巨结肠；膨隆随呼吸移动隔下脏器：肝、脾；膨隆随体位变化游走脏器：肾、脾、 带蒂肿物、大网膜或肠系膜上肿物；膨隆随腹压出现-疝；,一.腹部外形,腹部凹陷全腹凹陷-舟状腹：恶病质、重脱水、神经厌食、 恶性肿瘤晚期、慢消疾病晚期、糖尿病、 晚期甲亢.局部凹陷 手术瘢痕； 吸气时上腹凹陷：膈麻痹，上呼吸道梗阻；,二. 呼吸运动,正常：男，小儿腹式呼吸为主； 女性胸式呼吸为主腹式呼吸减弱：腹膜炎症，腹水，急性腹 痛，腹腔内巨大肿物，妊 娠；腹式呼吸消失：胃肠穿孔致急性腹膜炎， 膈肌麻痹,三. 腹壁静脉曲张,隐约可见：瘦，皮肤白皙者； 显露：腹压高者-腹水，肿物，妊娠. 曲张：1.门脉高压征：海蛇头样 又称水母头（caput medusa) 2.腔静脉阻塞； 注：血流方向鉴别 以确定意义,腹壁静脉曲张,caput medusa头像,戈耳工是希腊神话中的蛇发女妖三姐妹，居住在遥远的西方，是海神福耳库斯的女儿。她们的头上和脖子上都布满鳞甲，头发都是一条条蠕动的毒蛇，都长着野猪的獠牙，还有一双铁手和金翅膀，任何看到她们的人都会立即变成石头。在戈尔工蛇发女妖三姐妹中，只有美杜莎是凡身，她的姐姐丝西娜和尤瑞艾莉都是魔身。据说美杜莎曾经是一位美丽的少女，而为海皇波塞冬所爱。可她自视长得好，竟然不自量力地和智慧女神比起美来。雅典娜被激怒了，她施展法术，把美杜莎的那头秀发变成了无数毒蛇。美女因此成了妖怪。更可怕的是，她的两眼闪着骇人的光，任何人哪怕只看她一眼，也会立刻变成毫无生气的一块大石头。 宙斯之子珀尔修斯知道这个秘密，因此背过脸去，用光亮的盾牌作镜子，找出美杜莎，在雅典娜和赫耳墨斯的帮助下割下了她的头。从美杜莎的躯体里跳出双翼飞马珀伽索斯和巨人克律萨俄耳，他们都是波塞冬的后代。珀尔修斯躲避美杜莎两个姐姐的追杀时，在空中遇到狂风的袭击，被吹得左右摇晃，从美杜莎的头颅上滴下的鲜血落到利比亚沙漠中，成为毒蛇。戈尔工的血液虽然剧毒，却拥有特殊的力量，曾赋予埃里克特翁尼亚斯以起死回生的能力。珀尔修斯用割下的美杜莎的头颅杀死了海怪塞特斯，回去后把头颅交给雅典娜，雅典娜把它固定在自己的盾牌/胸甲中央。 戈尔工三姐妹的头像常被艺术家用在象征性的徽章、建筑的装饰物甚至雅典的钱币上，也曾用于士兵的盾牌上。,四. 胃肠型和蠕动波,正常人看不到； 梗阻时出现，胃蠕动波-上腹自左向右； 小肠蠕动波-多在脐周； 严重梗阻：多个蠕动波、肠型：脐周、腹两侧 肠麻痹：蠕动波消失； 注意点：切线位观察；轻拍腹壁诱发,五. 其他,皮疹色素：血色病，Addison病， Grey-Turner征：左腰蓝色-急出血坏死胰腺炎 Cullen征：脐周或下腹壁-腹腔内大出血腹纹：肥胖者-白纹-妊娠纹，紫纹-皮质醇增多症；瘢痕；上腹部搏动：腹主动脉搏动、右心室增大；脐体毛疝：脐疝、切口疝、腹股沟斜疝.,【触诊】,意义：确定视诊所见，为叩诊听诊提示重点注意点：1.体位：仰卧，头低枕，下肢屈曲，腹肌放松， 平静呼吸，两上肢置，躯干两侧； 2.医师站于病人右侧，手温暖柔和； 3.顺序：逆时针方向，先健康部位； 4.先浅部触诊法，后深部，方法： 单手、双手触诊法，浮沉？钩指触诊法。,【触诊】,内 容 腹壁紧张度 压痛反跳痛 脏器触诊 包块触诊 液波震颤 振水音,一. 腹壁紧张度,正常人-腹壁柔软；紧张度增加： 腹部饱满：张力大，无肌痉挛及压痛， 如：水、气腹； 板状腹（board-like rigidity):急性弥漫性腹膜炎； 揉面感（dough kneading sensation)：结核或癌性腹炎； 局部紧张：炎症波及局部腹膜；且多与病变部位一直 如：右上腹？右下腹？ （胃穿孔也可）紧张度减低：全腹：慢性消耗性疾、大量放腹水后、 腹肌瘫痪. 局部：少见；,二. 压痛，反跳痛,压痛（tenderness): 腹壁病变； 腹腔病变：脏器炎、瘀血、 肿瘤、破裂、扭转 腹膜刺激； 压痛点：常与病变部位一直，如：反跳痛(rebound tenderness): 壁层腹膜受刺激； 意义腹膜壁层炎,三. 脏器触诊,（一）肝脏 1. 目的：了解肝脏大小,质地,表面,边缘,搏动； 2. 手法 ：单手，双手，钩指触诊法(儿童 及腹壁薄软）,3. 肝脏触诊注意事项： 手指前端挠侧最敏感 腹直肌发达者，于腹直肌外缘处触诊 密切配合呼吸运动 必须在肝缘以下触诊 腹水者用浮沉触诊法,4. 肝脏触诊的内容大小：正常人-肋下(锁中线）1cm，剑下3cm； 超出上述标准：肝下移或肝肿大： 炎、瘀血、脂肪肝、癌、囊肿、脓肿.质地：软？韧？硬？囊性？波动？表面状态和边缘：正常？肝炎？硬化？癌？压痛：炎，体积大，脓肿；搏动：单向性（腹主A）；扩张性（三尖瓣关闭不全）肝区摩擦感：肝周围炎；肝震颤：肝包虫病 ；,（二）脾脏1. 方法：仰卧，右侧卧；双手触诊；按压勿重；,2. 肿大分度： 轻度肿大：肋下2cm； 中度肿大：肋下2cm至 脐水平线以上； 高度肿大（巨脾）：超过脐水平线或前正中线；,3. 测量方法：测量：甲乙线；测量：甲丙线；测量：丁戊线 超过正中线（+ ） 未（-）,测量方法,（三）胆囊1. 方法：滑行触诊，钩指触诊法；2. 正常：不能触及；,3. 胆囊肿大：梨或卵圆形，张力较高，随呼吸上下移动； 急性胆囊炎-囊性、压痛； 胰头癌-肿大显著、但无压痛、黄疸； 称courvoisier征； 胆囊结石，胆囊癌-实性感；4. 触不及胆囊： 但Murphy征（+）-急性胆囊炎； 胆总管结石- 黄疸；系因： 慢性胆囊炎，囊壁皱缩 且与周围粘连失去移动；,（四）肾脏方法：双手触诊法，平卧位或立位正常人:不能触及， 身材瘦长 可及右肾 下极；肾下垂-深吸气时触 及1/2以上肾脏;游走肾-肾下垂并能在 腹腔各部位移动; 蚕豆状、光滑、钝圆、移动性大、酸痛或恶心；肾肿大：肾盂积水，积脓，肾肿瘤，多囊肾；,（五）泌尿系统压痛点季肋点：第10肋骨前端上输尿管点：脐水平线上 腹直肌外缘；中输尿管点：髂前上棘水平 腹直肌外缘；肋脊点：背部第12肋骨与 脊柱夹角的顶点；肋腰点：第12肋骨与腰肌 外缘的夹角顶点；,（六）膀胱方法：单手滑行触诊法膀胱胀大：圆或扁圆形，囊性感，按压憋胀感，有尿意；病因：尿路梗阻，尿储留，昏迷；,（七）胰腺位于上腹部，腹膜后，位置深，柔软，不能触及质硬，不移动，横行索条状物慢性胰腺炎坚硬块状，表面不光滑有结节之肿物胰腺癌,四. 腹部包块,包块的内涵：肿大或移位的脏器，炎性包块， 囊肿，肿大淋巴结，肿 瘤等；正常人可触及且误为包块： 腹直肌肌腱，腱划，腰椎椎体，乙状结肠粪块 横结肠，盲肠，右肾下极，腹主动脉异常包块： 位置；大小；形态、表面、边缘；质地（囊性实质性）；压痛；搏动；移动度；与邻近脏器、皮肤、腹壁的关系;,五. 液波震颤（波动感）方法：意义：30004000ml以上腹水， 及与腹壁脂肪的鉴别；,【叩诊】,内容 腹部叩诊音： 肝界 胃泡鼓音区：Traube 区 脾叩诊 移动性浊音 脊肋角 叩痛膀胱,【叩诊】,（一）腹部叩诊音：鼓音 肝、脾肿大，肿瘤、腹水-鼓音区缩小； 胃肠胀气，人工气腹，胃穿孔-鼓音区扩大（二）肝界：上界-右锁中线第5肋间； 下界-腹部上叩，鼓变浊时； 9-11cm;,（三）胃泡鼓音区：Traube 区：上膈下肋、左脾右肝；（四）脾叩诊：左腋中线911肋之间；4-7cm; 前不超过腋前线,（五）移动性浊音： 1000ml以上液体;肘膝位：500ml以上液体;,（六）脊肋角叩痛叩击痛：肾炎、肾盂肾炎、 肾结石、肾结核、 肾周围炎;巨大卵巢囊肿与腹水鉴别囊肿: 浊音区在中腹部 浊音区不移动 尺压试验 （+）（七）膀胱,【听诊】,内容 肠鸣音 振水音 血管杂音 摩擦音,【听诊】,（一）肠鸣音 正常人：45次/分 活跃：10次/分急胃肠炎，泻药，消化道出血 亢进：高亢，呈金属调机械性肠梗阻； 减弱：1次/数分-便秘、低血钾，胃肠功能低下 消失：持续35分未听到-麻痹性肠梗阻；,