成人斯蒂尔病诊治

成人斯蒂尔病诊治,刘茜茜,定义,一组病因和发病机制不明，临床以高热、一过性皮疹、关节炎(痛)和白细胞升高为主要表现的综合征,4岁关节有固定趋势,7岁女，手梭形肿胀 10岁男，手关节膨大,3岁半女，2岁半发病,4岁女，发病在15月前,历史命名,1897年, Still首先报告一组具有全身表现的儿童慢性关节炎1943 年Wissler描述了一组急性发热性疾病,类似败血症,但血中找不到病原学证据, 临床上表现一些变态反应特点1946年Fanconi 作了补充描述,因其临床症状酷似败血症或感染引起的变态反应, 称为 Wissler Fanconi综合征或“变应性亚败血症”1971 年Bywater 报道了成人类似表现，开始使用成人Still 病这一名称,病因及发病机制,不明一般认为,与感染、遗传和免疫异常有关可能因易感个体对某些外来抗原如病毒或细菌感染的过度免疫反应,造成机体细胞和体液免疫调节异常,从而引发发热、皮疹和关节炎等临床表现,流行病学资料,缺乏的、不精确的患病率 （日本和欧洲）110/1000，000女性稍多于男性16 35岁没有家族聚集性的报道,AOSD主要临床表现,Adult-onset Stills disease: pathogenesis, clinical manifestations and therapeutic advances. Drugs 2008; 68: 319337.Pouchot J and Fautrel B. Maladie de Still de ladulte. syndromes systemiques. 5th edn., in press. Paris: FlammarionMedecine Sciences, 2008.,发 热,每天一个高峰或两个高峰39C特点：无发热期，一般情况良好“不明原因发热”的疾病之一,关节炎/痛,发生率64100%病初可能是短暂的、轻微的，数月后演变成严重的、破坏性、对称性多关节炎累及膝、腕、踝，甚至双肘、髋、肩、MCP等发热时重，热退减轻或缓解,Journal of Rheumatology 1990; 17: 10581063.Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748757.Drugs 2008; 68: 319337.,皮 疹,橙红色-粉色斑疹或斑丘疹高热出现，热退消失特点：小的、稀疏的、非痒的少见非典型表现：瘙痒疹、紫癜、皮肤划痕征、脱发及秃头、血管性水肿、座疮样皮疹、荨麻疹Koebner现象：受热或搔抓等机械刺激可使皮肤呈现弥漫性红斑,Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748International Journal of Dermatology 1997; 36: 928931. Journal of Rheumatology 1996; 23: 385387.,淋巴结肿大,见于44%81%的患者多全身浅表淋巴结肿大,少数有肺门及肠系膜淋巴结肿大对称性分布,质软,大小不一,有轻压痛，无红肿及粘连体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失活检多为反应性增生,肝脾肿大,肝和脾肿大分别有33%39%及50%95%一般均为轻-中度肿大,质软,边缘光滑约3/4的患者有肝功能异常,ALT升高,而ALP、-GT和CK多正常,部分有黄疸少数患者出现酶胆分离、亚急性肝坏死、急性肝功衰以致死亡症状缓解后,肝和脾可恢复正常,心脏损害,以心包病变多见,占26,其次为心肌炎,而心内膜炎少见表现为心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰竭等心包积液起病隐匿,多为少量,可闻及摩擦音,可随疾病缓解而消退,部分患者出现缩窄,罕见填塞心肌炎可有心电图低电压、T波低平和束枝传导阻滞等,心肌病变多不影响心功心内膜炎多较轻,多为一过性,肺和胸膜病变,症状:咳嗽、咯痰、胸闷和呼吸困难等肺部损害:浸润性炎症、肺不张、肺出血、间质性肺炎及淀粉样变等，或出现ARDS或肺功能不全胸膜病变:纤维素性胸膜炎(约占37)、可有胸腔积液（约占1/3）和胸膜肥厚等多可随疾病缓解而消退,反复发作可有限制性通气障碍痰培养及胸水培养阴性,(图1) 双肺纹理增强,少许斑片影诊断为:间质性肺炎,(图2)肺CT示:双肺弥漫分布网织样改变,多发斑片影,伴双侧胸腔积液相隔2月，浸润病灶明显进展,少见表现,眼部累及 干燥综合征、结膜炎、虹膜炎神经系统表现 局部缺血性卒中、无菌性脑膜炎急性肝衰竭急性肾衰DIC,Flammarion Medecine-Sciences,2003, pp. 175180.Nephrology, Dialysis,Transplantation 1997; 12: 17141716Annals of the Rheumatic Diseases1990; 49: 283285.,与儿童斯蒂尔病的比较,成人以女性多见,很少有虹睫炎、角膜带状浑浊等眼部病变，而有较多的并发症儿童以男性多,以关节型者居多,非甾类抗炎药多可控制病情,实验室检查,实验室检查,免疫学检查 缺乏自身免疫的证据 RF（-）、抗CCP(-）、ANA（-）高铁蛋白血症 正常510倍 活动期标志、评价治疗效果糖化铁蛋白比值下降20%CRP增高,自然病程,自限性 单次发作后缓解，几周至几月 1944%反复间歇发作 1041%慢性 更频繁的关节病变 3567% 1/3发展成侵蚀性关节炎,J Rheumatol 1992;19:42430.Arthritis Rheum 1987;30:18694.,AOSD诊断标准,诊断标准,主要条件持续性或间断性发热易消失的橙红色皮疹或斑丘疹关节炎白细胞或中性粒细胞增加次要条件 咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大、脾大及其他器官受累 有上述四项主要依据者可确诊 有发热和皮疹中一项主要条件,再加一项以上次要条件为疑诊,需鉴别的疾病,肉芽肿性疾病：类肉瘤病，特发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病血管炎：血清病, PAN,韦格纳肉芽肿病,血小板减少性紫癜,大动脉炎 感染：病毒感染（乙肝,风疹,细小,柯萨奇,EB,巨细胞,HIV), 亚急性心内膜炎,慢性脑膜炎球菌血症,淋球菌血症,败血症, 结核病,莱姆病,梅毒,风湿热肿瘤： 白血病,淋巴瘤,血管免疫母细胞淋巴结病结缔组织病：SLE,MCTD其他：结核反应性关节炎, 赖特综合征，结节性红斑，药物过敏,治 疗,经验性，缺乏循证医学指导NSAID 急性发热炎症期应用仅20%有效需大剂量：吲哚美辛150250mg/d病情缓解后继续用1 3月监测肝肾功能、血常规,治 疗,糖皮质激素用量 Pre 0.51mg/kg/d严重内脏损伤 甲强龙冲击0.51g/d 3d 数小时或数天，戏剧性效果,治 疗,DMARD首选MTX 7.520mg/w单用MTX不缓解或以慢性关节炎为主的慢性期，应联合其他DMARD LFF 1020mg/d 羟氯喹 用前查ECG 硫唑嘌呤 12mg/kg/d 用药最初前8周，每周检查血常规SASP CsA 起始量35mg/kg/d ，维持量23mg/kg/d,治 疗,生物制剂 对难治、复发、重症、高度活动IL-1R AnakinraTNF 阻滞剂IL-6R抗体 Tocilizumab,其他疗法,抗生素的应用;因酷似严重细菌感染,在未排除严重细菌感染前,可先经验性应用足量抗生素57天，如无疗效又未找到感染灶,宜及时停用症状严重者可试用大剂量免疫球蛋白200 400mg/(kg.d)静脉注射或环孢素A治疗对常规治疗无效者可应用TNF-抑制剂如反应停和Infliximab(嵌合性人/鼠单克隆抗体)等,预 后,内脏受累 血液系统：DIC 、HS 爆发性肝炎、A