严重脓毒症的液体管理：越少越好吗？

严重脓毒症的液体管理： 越少越好吗？,山东省聊城市人民医院重症医学科 吴铁军,严重脓毒症,严重脓毒症是脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍。病理生理定义为：感染所致的组织低灌注，氧供和氧耗失衡，各脏器细胞缺血缺氧、损伤、水肿乃至凋亡。因此从病理生理角度讲：严重脓毒症液体管理的目标是恢复或维持组织细胞的有效灌注和氧供，恢复细胞功能。,严重脓毒症 脓毒症 + 急性器官功能不全,低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒）,血小板减少症（血小板计数4mg/L,或 70mmol/L）低血压（SB40mmHg ）混合静脉血氧饱和度3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,严重脓毒症液体管理存在争议,2004指南VS2008指南VS2012指南晶体vs白蛋白vs羟乙基淀粉目标MAP高vs低“湿vs干”,EGDT始终是脓毒症治疗指南的核心,1C推荐,6,2008,2012,CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg),Septic shock bundle(6h),Sepsis resucitation bundle(3h),6h EGDT,MAP65mmHg,尿量0.5ml/kg.h,ScvO270%或SvO265%,目标同2008主要为Bundle更新,CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct30和/或多巴酚丁胺（最大可达20g/kg/min）,1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液,1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%,2008指南VS2012指南,EDGT-里程碑意义,中国8个ICU的314例严重全身性感染患者，EGDT治疗28天病死率下降17.7% (存活率75.2% vs. 57.5%, p = 0.001),2012脓毒症指南-ARDS的容量管理,对于全身性感染诱发ARDS患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略(1C),Wiedemann等发表的一项FACTT研究比较了1000例急性肺损伤（ALI）患者按预先制定的方案分别予以开放性或限制性液体管理策略。,脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性研究对象是212例脓毒症休克合并ALI患者早期充分的液体复苏定义为：保证CVP大于8mmHg情况下，应用血管加压素6小时之内，给予20ml每公斤体重的液体复苏后期保守液体管理（CLFM）的定义是在感染性休克发病后7天内至少连续2天的液体负平衡,Chest.2009;136:102-109,Chest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331338,The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shock,Conclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient outcomes.,液体潴留加重肾功能损伤,大量液体复苏能够减轻级联反应，但是不能终止发展为AKI的风险。血流动力学稳定后，进一步液体复苏还要考虑肾外器官，如果不能进一步改善肾脏功能或者氧合功能恶化，应避免持续的大量输液。因为AKI发病是多因素的，如何评估液体复苏在阻止AKI的作用很难，目前没有很好的容量状态精确评估技术，也缺乏肾血流量的检测方法。液体不足会使重要器官包括肾脏发生低灌注的风险，而过量的液体复苏会导致肺水肿，可能需要机械通气,液体正平衡的ARF患者预后不佳,限制性液体复苏不增加AKI的发生率,N Engl J Med 2006；354：2546-2575,Sepsisin European intensive care units: results of the SOAP study,2006年，Vincent领导进行的SOAP研究显示，脓毒症发病72小时内累计液体正平衡是影响病死率的重要的、独立的危险因素，累计液体平衡每增加1000 ml，病死率增加约10%,2011年一项研究：132例脓毒性休克患者按照确诊后2小时内液体入量的中位数（4.013.50）L为界分成两 组。两组患者在30天、90天和365天的病死率均无统计学差异（P=0.36、0.86、0.38）,感染性休克患者的负液体平衡与预后的关系,张 丽， 席修明， 姜 利. 首都医科大学附属复兴医院 I CU，首 都医 科大学学报,感染性休克患者的负液体平衡与预后的关系,张 丽， 席修明， 姜 利. 首都医科大学附属复兴医院 I CU，首 都医 科大学学报,脓毒血症液体复苏第一个3小时内增加补液可以降低病死率：一项回顾性队列研究,脓毒血症液体复苏第一个3小时内增加补液可以降低病死率：一项回顾性队列研究研究对象是2007年7月至2009年12月收入ICU的严重脓毒血症/脓毒性休克的成人。采用多元回归模型对发病6小时内脓毒血症患者的年龄、入院体重、序列器官衰竭评分、APACHE评分和总液体量进行了调整。存活病人与死亡病人第一个3小时内补液平均数之比是2085ml（940-4080）：1600ml（600-3010），p=0.007。后3个小时比较，平均数之比是660ml (290-1485) ：800ml （360-1680），p = 0.09。结论：早期液体复苏（第一个3小时内）可使严重脓毒血症/脓毒性休克患者更多存活,针对早期目标治疗（EGDT）的ProCESS研究针对重症感染液体复苏中白蛋白效应的ALBIOS研究感染性休克不同血压目标治疗疗效的SEPSISPAM研究，可惜的是，上述三项研究均为阴性结论。,The Process Trial A New Era of Sepsis Management,A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock The ProCESS Investigators N Engl J Med 2014; 370:1683-1693,1341名感染性休克患者,Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock,Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic ShockPietro Caironi, M.D. N Engl J Med 2014; 370:1412-1421,ConclusionsIn patients with severe sepsis, albumin replacement in addition to crystalloids, as compared with crystalloids alone, did not improve the rate of survival at 28 and 90 days,High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock,High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock Pierre Asfar,N Engl J Med 2014; 370:1583-1593,776例脓毒症休克患者,Patients with Septic Shock High versus Low Blood-Pressure Target in,CONCLUSIONS: Targeting a mean arterial pressure of 80 to 85 mm Hg, as compared with 65 to 70 mm Hg, in patients with septic shock undergoing resuscitation did not result in significant differences in mortality at either 28 or 90 days.,High versus Low Blood-Pressure Target i