刘丰华间手术的麻醉

日间手术的麻醉,潍坊市益都中心医院麻醉科刘丰华,日间手术的概念,概念 日间手术【ambulatory（day）surgery】:最早英国小儿外科医师Nichol最早提出，是指选择一定手术适应证的病人，在一个工作日内安排病人的住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院，病人不在医院过夜。,日间手术的概念,现代定义 国际日间手术学会( International AssocIation for Ambulatory Surgery，IAAS ) 定义(2003年)： 病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。,日间手术的概念,传统手术包括以下三个部分： 术前检查 + 手术 + 术后观察 放在门诊 对各方面提出更高要求 尽量缩短,日间手术,日间手术的几个理解误区,日间手术就是对传统手术过程的简单压缩 答：日间手术是一种新的手术管理模式，着眼于整个手术流程的优化，对手术、麻醉等各方面提出了更高的要求，不能以牺牲病人的安全和舒适度为代价。所有的病种都可以放在日间 答：在现有的条件下，一些中小手术可以放在门诊，大手术还需住院。所有的患者都适合进入日间 答：，需要对患者进行详细的评估，符合条件的才能进入日间。日间手术就是门诊手术 答：手术麻醉方面，门诊手术一般采用的是操作简单、风险小的表面麻醉、局部浸润麻醉和区域阻滞，而日间手术则是采用神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。手术技术方面，门诊手术范围多局限在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备。术后恢复方面，日间手术后并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需要严格的控制和管理。,日间手术流程,专科门诊确诊,术前检查,正常,专科评估术前准备,正常,异常,异常,对患者家属作手术程序宣教及术后护理指导,专科治疗,再检查或专科治疗,手术,术后观察,正常,异常,再观察或治疗,回家及随访必要时口服药物对症,日间手术开展的基础条件,具有一定医院资质和设备条件（日间手术中心）有专门的手术间 必要的麻醉监护设施 具备术后恢复病床有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、 术后护理及随访保证24h急救体制,日间手术的病种范围,根据IAAS的规范，日间手术病种范围包括：择期手术，病人于入院当天手术，并于24小时内出院需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉除外门诊手术和内镜检查,日间手术病人的选择,年龄选择70岁以下，一般情况好的标准可适当放宽根据美国麻醉协会(ASA)标准选择III级病人，无明显心、肺疾病对于并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下的ASA级病人，也在考虑之列病人术后不能独居，需有成人陪同,以下情况不能作为考虑对象：术后居住环境差伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的患者等,日间手术病人的选择,日间手术病人术前准备,总则日间手术病人虽然一般状况较好，手术时间短，风险小，术后并发症小，但是仍然不能麻痹大意充分的术前准备可以减少术后并发症的发生,日间手术病人术前准备,既往慢性病的控制高血压： 高血压需控制在正常高值（130139/8589mmHg）糖尿病：术前3天左右监测三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，无酮症和酸中毒冠心病：根据具体情况服药，维持心率在70次左右，并控制早搏，尽可能改善心功能,日间手术病人术前准备,术前检查常规（1）血常规（2）出凝血时间（3）肝肾功、电解质（4）胸部X摄片（5）心电图各项术前检查应在术前13天门诊完成伴呼吸功能障碍者，还需作血气分析或肺功能检查术前使用阿司匹林、潘生丁、华法林等，需停药7天以上,日间手术病人术前准备,日间手术暂缓手术指征：1.术前检查异常（1）Hb70g/L；（2）PLT100109；（3）凝血时间PT延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维蛋白原2g/L；（4）血钾3mmol/L；（5）血钠180mmHg或舒张压100mmHg）5.急性上呼吸道感染未愈者6.手术区有化脓性感染病灶,日间手术病人术前准备,术前注意事项术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地点，并交代注意事项手术当日早晨不能进饮、食控制血压血糖等慢性病的药物按平常正规服药术前保持愉快的心情等待手术,日间手术病人术后处理,术后镇痛 原则： 最低有效浓度/剂量原则 为减轻患者术后疼痛，使用最低浓度的麻醉性镇痛药或局麻药进行镇痛。 药物选择芬太尼贴片（多瑞吉）氟比洛芬酯曲马多,日间手术病人术后处理,恶心、呕吐的防治无明显禁忌证，术中使用地塞米松；使用司琼类抗吐药；尽量避免使用阿片类药物。,,日间手术病人术后处理,患者出院的评估标准生命体征：各项指标平稳无需要处理的术后并发症：如恶心、呕吐，腹痛腹胀、切口剧烈疼痛等饮水进食后无不适自行排尿通畅病人需定向准确，能自理下地行走时无不适，能避让病人需有责任能力的成人护送，并在家照料,经选择后开展的日间手术是非常安全的死亡率：手术死亡率很低，约1/66500 并发症：严重并发症发生率( 如心肌梗死) 为1/1455 感染率：感染并发症的发生率明显低于住院病人,日间手术的安全性,日间手术现状,日间手术现状,国外日间手术比例逐年递增,日间手术现状,国内日间手术现状,日间手术现状,“中国日间手术合作联盟” 2012年3月成立2013年5月5日我国被正式接纳为“国际日间手术学会（ISSA）”成员国。2013年12月11日首届全国日间手术学术年会在北京召开。,日间手术的优点,一、有益于病人缩短住院时间和治疗时间降低治疗费用，减轻患者家属经济负担减少院内感染的几率方便家属照顾，节约了家属来往的住宿和车旅费用利于术后休息和恢复减轻由于长期住院,环境变化引起的精神负担,日间手术的优点,二、有益于医院提高床位周转率和利用率充分利用有限的卫生资源：如护理人员、医疗设备等降低院内感染率促进外科手术甚至整个医院管理理念的转变提高医院的社会效益和经济效益,日间手术的优点,三、有益于社会相同时间内使更多的病人及时得到治疗病人满意度提高、社会和谐减少医疗保险机构保险给付，减轻了社会经济负担,日间手术的优点,四、有益于国家减轻国家的经济负担减缓来自医疗保险部门对政府的压力,日间手术发展的瓶颈,部分医院硬件、软件建设不完善，比如缺少设备、病房、家属等待区等部分医院的预约制度不完善术后随访制度不健全，病人术后疼痛、恶心呕吐等问题得不到及时处理，医疗风险加大门诊检查不报销或报销范围小术中使用的麻醉剂很多在医保目录之外病种范围没有硬性规定科主任担心日间手术影响本科室任务量激励政策和奖励措施不明确（经济杠杆引导）,日间手术麻醉,日间手术麻醉发展概况,日间手术麻醉的历史可以追溯到麻醉学本身的发展起源现代日间手术麻醉伴随笑气的应用起始于1846 年康涅狄格州的牙科手术进入20世纪5060 年代，由于医院病房的短缺和住院手术费用因素，日间手术进一步增加。亚利桑那州凤凰城的John Ford 和Wallace Reed构思并设计了独立的日间手术中心。 1984 年美国成立了非住院麻醉协会( SAMBA )1995 年成立了非住院手术国际联合会( IAAS )1997年SAMBA加入了IAAS。,日间手术麻醉的实施,麻醉前准备,一、病人方面： 1.筛选患者：1）手术简单，出血量少。2）1岁年龄65岁。3）无合并严重的高血压病，冠心病或肺部疾病患者，无明显的肝肾功能异常或低下。 4）术前规范抗高血压、糖尿病治疗。,麻醉前准备,5）心功能II级以上，或者ASA不高于II级。6）手术时间：日间手术的时间不应超过120分钟7）术后伤口无中度或重度的疼痛。8）无明显的心肺脑肝肾功能异常或低下者。9）手术当天必须有具有行为能力的成人家属或朋友陪护。,麻醉前准备,2.告知患者或其家属相关麻醉风险并签署麻醉知情同意书并交代麻醉前、后注意事项。 3.禁食禁饮：成人麻醉前禁食6 h，禁饮4 h;小儿饮食4 h，禁饮2 h（除外乳制品）。4.术前用药：内镜检查或治疗不需要使用；1岁小儿3岁，麻醉前不使用镇痛药，只使用抗胆碱药；成人使用抗胆碱药，尽量减少镇静药的使用。,麻醉前准备,二. 麻醉人员和设备的准备 1.人员：日间手术的麻醉医生应安排具有丰富的临床和抢救经验的主治及主治以上资格的医生。麻醉医生与实际手术台之比不低于1：1，同时实施3台手术，至少增加一名麻醉护士以协助麻醉医师工作。,麻醉前准备,常规开设麻醉恢复室，麻醉恢复室护士和麻醉复苏床位之比不低于1：3，麻醉恢复室的床位超过3张，应至少还有1名麻醉医生专门负责患者的质量控制和安全管理。,麻醉前准备,2.设备： 日间手术室的设备配置应根据日间手术的复杂程度和数量而定。内镜诊疗中心，配备麻醉机12台。常规日间手术间，麻醉机和手术台之比不低于1：1，监护仪和手术台之比不低于1：1。在麻醉恢复室，监护仪和复苏床位之比至少为1：1，同时还应配1台呼吸机用于全麻术后的复苏。,麻醉前准备,手术间、麻醉恢复室必配供氧设备，负压吸引系统和装置，至少1台除颤仪，气管插管的喉镜及各种型号的气管导管以及各种急救药品。,麻醉方式,麻醉药物的选择,局麻药：酰胺类局麻药：布比卡因和左旋布比卡因因作用时间较长日间手术的麻醉中较少使用。酯类局麻药：普鲁卡因：毒性低，但麻醉效能差，可能发生过敏或类过敏反应； 氯普鲁卡因：价格较高。利多卡因和罗哌卡因：因为利多卡因起效快，罗哌卡因心脏毒性低，而且，一定浓度范围内进行神经阻滞时有感觉和运动分离特性，术后恢复较快是临床上日间手术较理想的局麻药。,麻醉药物的选择,全麻药： 丙泊酚：是一种短效、速效的静脉全麻药，具有镇静和麻醉作用，大剂量有一定的镇痛作用，麻醉时诱导和苏醒均较平稳，且苏醒期有一定程度的欣快感，极少发生术后恶心呕吐；对心肌和交感神经系统有一定的抑制作用，有时发生呼吸暂停或血压下降、心率减慢，对高龄、心功能低下或小儿尤其明显。依托咪酯：属于短效、速效的全麻药，对患者的呼吸、循环干扰小，无明显呼吸抑制和血压下降，是老年或心功能低下患者较理想的全麻药。该药的不足之处：无镇痛作用，麻醉诱导后可引起肌颤及大剂量长时间持续静脉泵注对患者的肾上腺皮质功能有一定的抑制作用。,麻醉药物的选择,吸入全麻药：七氟烷：起效快，诱导迅速，镇痛作用强，有一定肌松作用，是日间手术麻醉中较理想的吸入麻醉药。在全凭吸入七氟醚烷用于小儿术后苏醒期，易引起患儿躁动、哭闹，这与七氟烷较快从患儿体内排出，导致患儿伤口疼痛有关，通过静脉注射小剂量的芬太尼（1g/kg）或舒芬太尼（0.2g/kg）对患儿的躁动达到良好的控制。,麻醉药物的选择,麻醉性镇痛药：瑞芬太尼：其镇痛作用是芬太尼1.52倍，镇痛作用强，苏醒快而完全，是日间手术最理想的麻醉性镇痛药，但停药后应注意加强镇痛。,麻醉药物的选择,肌松药：琥珀胆碱：起效快，持续时间短；可能并发恶性高热，高钾血症或术后肌痛等副作用。中效的肌松药（阿曲库铵、维库溴铵，罗库溴铵，顺阿曲库铵）：患者术后苏醒后有发生再箭毒化引起呼吸抑制的可能。短效、速效的去极化型肌松药：（瑞库溴铵米库氯胺）半衰期短，无植物神经阻滞和心血管不良反应，术后恢复快很少需要拮抗，降低了PONV的发生率和肌痛等不良反应，是日间手术中较理想的肌松药之一。大剂量注射可引起一定的组胺释放，患有有支气管哮喘者可选用罗库溴铵和顺阿曲库铵。,日间手术麻醉恢复,（1）恢复早期（麻醉恢复期）：麻醉结束至病人从麻醉中苏醒。这一阶段是麻醉后并发症的高发期，病人需平卧并严密监护；（2）恢复中期（外科恢复期）：清醒后至达到出院标准，如果病人在手术室即达到恢复中期，叫作快通道；（3）恢复晚期（家庭恢复期）：出院后至完全恢复。,日间手术麻醉恢复,（1）恢复早期（麻醉恢复期）：麻醉结束至病人从麻醉中苏醒。患者进入PACU进行复苏和观察。改良Aldrete评分，包括意识、呼吸、循环、肢体肌力和指脉血氧饱和度5项，每项分0、1、2三个分级，总分满分共10分，当评分8分时，患者可从PACU转出至外科观察室，（2）恢复中期（外科恢复期）：清醒后至达到出院标准，改良PADS评分：生命体征（血压，体温，心率和体温）、活动与精神状态、疼痛与恶心呕吐、手术出血及摄入量与排出量共5项，每项分0、1、2三个分级，总分满分共10分，PADS9分即达到离院标准。,日间手术麻醉恢复,（3）恢复晚期（家庭恢复期）：出院后至完全恢复。,日间手术麻醉恢复,快通道：如果病人在手术室即达到恢复中期，叫作快通道； 改良Aldrete 评分法 清醒程度； 活动能力； 血液动力学稳定程度； 氧合状态； 术后疼痛评估； 呼吸稳定与否； 术后恶心呕吐症状。每项评分 02 分，最高分 14 分，任何一项不得低于1分，如高于 12 分可进入快通道。 新型短效麻醉药可加快苏醒，有利于快通道。BIS 监测可精确滴定麻醉药，控制麻醉深度和麻醉药用量，缩短恢复时间，使进入快通道的合格率增加。术后镇痛不全和恶心呕吐可能成为快通道的障碍，镇痛方法、时机、情绪稳定是完善镇痛的关键。病人在手术台上就应着手制定镇痛计划，并实施过渡期镇痛，预防性用镇痛药和止吐药可减少术后不良反应，促进早期恢复。,患者离院,离院标准：PADS9分即达到离院标准。患者达到了离院标准时，患者生命体征再平稳1 h以上，能辨认时间、地点和人物，饮水无呛咳，自行排尿，能自行穿衣服，无头痛、头晕，可独立行走，不