细菌性痢疾的诊治

细菌性痢疾,bacillary dysentery中国医科大学附属二院传染科,一概念,由志贺菌属细菌(genus shigellae，又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病(shigellosis)。夏秋季常见直肠和乙状结肠的炎症和溃疡为主要病理表现临床表现腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者有感染性休克和(或)中毒性脑病。可急性期即愈。少数病程迁延呈慢性或反复发作。,二病原学,病原体 痢疾杆菌 属肠杆菌科志贺菌属，G 杆菌，无鞭毛分 型 目前分为4群及43个血清型 痢疾志贺菌 A（病情最重） 福氏志贺菌 B（我国主要，易转慢性） 鲍氏志贺菌 C（我国较少） 宋内志贺菌 D（病情最轻）,内毒素主要致病物质外毒素（志贺毒素） 神经毒（产生神经系统症状） 细胞毒（肠粘膜细胞坏死） 肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻）生存能力较强（宋内福氏鲍氏痢疾）,三流行病学,1传染源 病人及带菌者 2传播途径 粪口途径 3易感性 普遍易感 免疫力不持久 无交叉免疫4流行特征 夏秋季 儿童，中青年,四发病机制与病理解剖,细菌致病的必备条件介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原能侵袭细胞并能在其中繁殖产生毒素,胃酸，正常菌群，分泌型IgA在肠道粘膜和固有层繁殖 炎症，坏死，溃疡 腹痛，腹泻，黏液脓血便少有菌血症和败血症内毒素发热，毒血症状，微循环障碍外毒素水样腹泻，神经系统症状,内毒素,小血管痉挛 有效循环血量下降 感染性休克 内源性凝血系统 DIC损伤血管内皮细胞 血栓形成脑水肿，脑疝,病理解剖,以乙状结肠和直肠病变最显著急性期弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 不易穿孔（病变仅限固有层）慢性期粘膜水肿，肠壁增厚，疤痕， 肠腔狭窄中毒性菌痢肠道病变轻 全身微血管痉挛 脑水肿,五临床表现,潜伏期l一3d(数小时至7d)。病情严重程度 痢疾志贺菌福氏志贺菌宋内志贺菌,(一)急性菌痢,普通型(典型) 轻型(非典型) 中毒型 （儿童多见） (1)休克型(周围循环衰竭型) (2)脑型(呼吸衰竭型) (3)混合型,普通型（典型）菌痢,高热，寒战腹痛，腹泻，里急后重粘液脓血便左下腹压痛，肠鸣音亢进,轻型（非典型）菌痢,毒血症状轻，低热或不发热肠道症状轻，腹泻次数少，无脓血轻度腹痛，无明显里急后重,中毒型菌痢休克型（周围循环衰竭型）,感染性休克表现严重毒血症状面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀血压下降，脉搏细数少尿或无尿,中毒性菌痢脑型（呼吸衰竭型）,中枢神经系统症状严重毒血症状烦躁，嗜睡，昏迷，惊厥瞳孔改变呼吸异常或衰竭,(二)慢性菌痢（超过2个月）,原因 治疗不当 耐药，福氏志贺菌感染 免疫力低 基础疾病 分型 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型,六. 实验室检查,血常规：WBC N ，慢性可贫血便常规：粘液脓血便，WBC15个/HP病原学：便培养，注意取样免疫学核酸检测,七. 并发症及后遗症,败血症溶血尿毒综合征（多见于痢疾志贺菌感染）关节炎（变态反应）耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎,八. 诊断,急性菌痢 夏秋季，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。临床表现发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便；左下腹明显压痛。实验室检查,慢性菌痢病人有急性菌痢史病程超过2个月而病情未愈。,中毒型,儿童多见，以严重毒血症状，休克和（或）中毒性脑病为主要表现胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻应及时取便送检粪便镜检确诊培养痢疾杆菌,鉴别诊断,急性菌痢急性阿米巴痢疾食物中毒其它肠道感染肠套叠，急性坏死性出血性小肠炎,慢性菌痢,肠道癌症 溃疡性结肠炎慢性血吸虫病,中毒性菌痢,其它感染性休克暴发性流脑流行性乙型脑炎,九. 预后,痢疾志贺菌群重，福氏易慢性中毒型病死率高慢性不易根治免疫力低，儿童或老年人病死率高,治疗 急性菌痢治疗,一般治疗 隔离休息 饮食 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 病原治疗 喹诺酮类 磺胺 头孢，阿奇霉素等对症治疗,慢性菌痢治疗,全身治疗， 积极治疗并存的慢性疾病 病原治疗 药敏 联合用药，疗程长，1一3个疗程 药物保留灌肠疗法 对症治疗 (1) 解痉药物 (2) 应用微生态制剂,中毒型菌痢,一般治疗 ： 同急性菌痢 病原治疗 对症治疗 ：降温镇静,休克型治疗（病原治疗基础上抗休克）,扩充血容量及纠正酸中毒：低分子 右旋糖酐葡萄糖盐水， 5碳酸氢钠以纠正酸中毒。 血管活性药： 山莨菪碱解除微血管痉挛 多巴胺，酚妥拉明或阿拉明升压 保护重要脏器功能：心脏，肾脏 短期应用肾上