病案首规范化填写与医院质量监测系统

病案首页的规范化填写与医院质量监测系统,十堰市人民医院 任妮丽二0一四年三月,病案首页的重要性,1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提 供重要数据来源；3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务 情况而提供说明和证明；,我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。,页眉栏,1、医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他,2、第 次住院 根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写,一、患者基本情况,1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。,一、患者基本情况,2、性别 患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情 况时有发生，要求我们在患者性别序号填写 的时候要认真仔细。3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。4、国籍 中国,一、患者基本情况,5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。注：注意重量单位克，3800克 3.8克,一、患者基本情况,6、出生地指患者出生时所在地点 ；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常 住地址 ；9、户口地址指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作 单位及地址；,尽量详细,一、患者基本情况,11、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 12、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。,一、患者基本情况,13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外，住院患者入院时要如实填写18位身份证 号，不能空项！,一、患者基本情况,14、职业 按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员 21.企业管理员 24.工人 27.农民 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体经营者 70.无业人 80.退（离）休人员 90.其他,一、患者基本情况,15、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1. 未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿 拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院; 其他医疗机构诊治后转诊入院; 其他途径入院注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不 能填9其他。,一、患者基本情况,16、转科科别 （1）有转科，用 “” 表示转接，写清楚转科科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。17、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出 院，计住院天数为3天； （2）入院时间不能大于出院时间。,二、诊断治疗情况,二、诊断治疗情况,1、入院病情 有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。,2、诊断符合情况 需要填写诊断符合的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做,二、诊断治疗情况,二、诊断治疗情况,3、“出院情况”是4.死亡的 （1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因； 例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡 导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎 （2）出院情况一律填写“4”死亡； （3）离院方式填写“5”死亡；,三、手术情况,注：上述信息在手术记录上要填写完整， 否则信息无法提取！,三、手术情况,1、准确的分类手术切口 不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为1，清洁-污染切口为7，污染切口为20，污秽-感染切口为40。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要 依据。,三、手术情况,2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。 随着单病种和临床路径的推行，按病种付费势在必行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大限额费用报销的有力数据。,三、手术情况,3、主要手术及操作的选择 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,三、手术情况,4、手术编码的书写顺序 例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手 术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞 状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。 1、经腹根治性子宫切除术68.6， 2、子宫颈锥形切除术67.2。 按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。,三、手术情况,5、一个相符合 手术栏 手术风险评估表中,伤口愈合等级,手术切口清洁程度,四、其他情况,1、损伤、中毒（S T码） 在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类.适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。 它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。,四、其他情况,根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意图不确定事件五、依法处置和作战行动六、医疗和手术并发症七、外因的后遗症导致的疾病和死亡 要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。,四、其他情况,2、病理诊断 （1）主要诊断是恶性肿瘤的（C/D码），病理诊断 必填；编码一定为（M/）码；病理号必填； （2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填； 注：病理号正确填写格式 2014-18181 病理号错误填写格式 18181 201418181,四、其他情况,3、药物过敏 按实际情况填写“有”或“无”； 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物4、死亡者尸检 死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否 同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”；不同意则 填“2”。,四、其他情况,5、血型、Rh （1）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历 资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况 填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB 5.不详；6.未查。 （2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行 血型检查则按照“6.未查”填写。“Rh”根据 患者血型检查结果填写。 （3）遵照对应原则，即“6”、“4”对应； “5”、“3”对应；6、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各 级医师要及时签字。,四、其他情况,7、离院方式 （1）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后，按照医嘱 要求出院。 （2）医嘱转院（代码为2）：指根据诊疗需要，将患者转往 相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。 （3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）： 指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构 明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 （4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自 动离院。(自动出院告知书要有患者签字) （5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 （6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他 情况。,四、其他情况,8、是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住 院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如： 进行二次手术。9、颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入 院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总 和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,四、其他情况,10、输血、输液 有输血和输液的注意输血和输液反应 病程和护理记录单要具体写明。11、抢救 抢救 抢救 次，成功 次 有抢救此项必填12、传染病卡、肿瘤病历卡 传染病卡 0.无 1.已报 2.未报 肿瘤病历卡 0.无 1.已报 2.未报,五、医疗质量监测,手术患者术后并发症 没有填2，有填1并填写术后并发症名称术后感染 没有填2，有填1并填写术后感染名称手术患者重返情况 手术风险评估分级 择期手术 非预期再手术 1.是2.否 非预期再手术死亡 PCI手术 1.是2.否 进行PCI手术后同一天进行CABG手术 预期再手术 1.是2.否 预期再手术名称,五、医疗质量监测,合理用药使用抗菌药物 用抗菌药物天数 抗菌药物送病原学检查清洁手术预防用抗菌药物 清洁手术预防用抗菌药物天数使用抗菌药物种数 清洁手术前0.5-2小时内给药 髋关节置换术前0.5-2小时内给药膝关节置换术前0.5-2小时内给药 子宫肌瘤切除术前0.5-2小时 内给药患者安全 手术过程中发生异物遗留 发生医源性意外穿刺或撕裂伤发生医源性气胸的患者 发生压疮院内跌倒/坠床 院内跌倒/坠床严重程度血液透析 血液透析感染,五、医疗监测情况,重症监护病人情况转入ICU 转入ICU死亡 使用中心静脉置管 使用中心静脉置管感染 使用呼吸机 使用呼吸机感染 使用留置导尿管 使用留置导尿管感染转出ICU后重返ICU 使用中心静脉置管 使用中心静脉置管感染 使用呼吸机 使用呼吸机感染 使用留置导尿管 使用留置导尿管感染,五、医疗质量监测情况,临床路径 执行临床路径 完成临床路径 退出临床路径 退出临床路径原因 纳入单病种 纳入单病种控制 未纳入单病种的原因,五、产科妇科婴儿情况,产妇孕满 周 天 孕 次 分娩日期产次 胎别 接产者妊娠结果会阴情况分娩方式计划生育妊娠并发症 产褥期并发症丈夫姓名 丈夫身份证新生儿性别 阿氏评分 体重 g 身长 cm出生年月日： 时分： 有 病出产情况 新生儿出院情况新生儿死亡日期 新生儿死亡原因,五、产科妇科婴儿情况,新生儿情况,新生儿感染 新生儿感染死亡新生儿产伤,病案首页填写中存在的问题,1，1、基本信息填写不完整：常见的基本信息漏填项目有身份证号码、邮政编码、电话号码、住址不详细；未填写血型或输血品。,病案首页填写中存在的问题,1，2、主次针对选择错误：主要诊断选择原则：本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。疾病诊断填写应严格遵守以下原则,病案首页填写中存在的问题,1，2，1 主要疾病放在前，次要诊断放在后1，2，2 本科疾病放在前，他科疾病放在后1，2，3 原发疾病放在前，继发疾病放在后1，2，4急性疾病放在前，慢性疾病放在后1，2，5损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后1，2，6 传染疾病放在前，非传染疾病放在后,病案首页填写中存在的问题,1，2，7 危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后1，2，8 已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后1，2，9花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前，少的短的放在后1，2，10症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不能做主要诊断。1，2，11肿瘤患者第一次确诊，主要诊断是肿瘤；再次入院以并发症为主要诊断；死亡时仍以肿瘤为主要诊断,病案首页填写中存在的问题,1.3内科诊断或治疗性操作漏填 如：深静脉穿刺术及纤维镜检查漏填。原因 是由于医务人员对病案首页内容填写的不重 视、不认真造成的。,病案首页填写中存在的问题,1.4损伤和中毒的外部原因漏填或描述不楚 损伤和中毒外因写成“外伤”、“车祸”、“药物中毒”，导致损伤和中毒外部原因编码不准确。,病案首页填写中存在的问题,1.5出院转归填写不准确； 某些医生将不能治愈的疾病，如：“糖尿病”、“高血压”等内科疾病出院疗效错填为“治愈”；临床医师有时把一些影响健康状况和与保健机构接触的某些因素填为“治愈”，以及来院确定为“XX癌症”，但未进行治疗就自动出院的病人填写为“治愈”或“未愈”。上述情况应该填“其他”.,病案首页填写中存在的问题,1.6手术名称、手术切口愈合情况概念不清，填写 不规范 病案首页中手术部位、手术入路不详细，如：“腹腔镜下胆囊切除术”写成“胆囊切除术”。少数医生对有些手术是有菌还是无菌，是类切口还是类切口概念尚不明确，因而将切口分类填错。,病案首页填写