新生儿窒息复苏新进展贾永锋

新生儿窒息复苏教程解读,商洛市中心医院新生儿科贾永锋,中国新生儿死亡情况,每年全世界近400万新生儿死亡中约有23%死于出生时窒息（Lancent.2010,375:1969-1987）假设每年出生数为1500万（实际2014年出生人数为1640万人） ，五岁以下儿童死亡率为 22/1000，婴儿死亡率为19/1000，那么：每年中国的儿童死亡数约为33万, 其中婴儿期死亡数达28.5万 (86.4%),中国新生儿死亡情况,2007年妇幼卫生监测数据示:59%的儿童死亡发生在新生儿期。 因此19.47万儿童死亡发生在出生后28天内即死于新生儿期。（这还不包括由于不明原因造成的死产。由于很多发生在家中，因此这方面的数据非常难收集。）,中国每年19.47万新生儿死亡的原因多数情况也是可以避免的,全球开展新生儿复苏项目,自 1987 年开始，美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开展了新生儿复苏项目（NRP），逐渐向全球推广。在循证医学研究的基础上，每 5 年 修订一次 新生儿复苏 指南，2010年为第6版新指南， 2011年出版第6版新生儿复苏教程。,NRP全球推广及在我国进展,2004年为了降低新生儿窒息死亡率及伤残率, 我国卫生部 与AAP等协作开展此项目，成立 中国新生儿窒息专家委员会，结合我国国情 三次制订和修订我国 新生儿复苏指南 ( 中华围产医学杂志2011, 14: 415-419.) 并大力开展培训产、儿及麻 醉科复苏人员 已达 11 余万人，其目的 是要使我国符合分娩条件医院的 每一个分娩 都要有一个经过 复苏严格培训技术熟练的医护人员在场！,窒息的概念,新生儿窒息（asphyxia）是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一，正确复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段。,美国关于新生儿窒息的诊断标准,1996年美国儿科学会联合美国妇产科医师学会更改了新生儿窒息的诊断标准12，即必须同时具备以下4条：（1）生后严重代谢性酸中毒（脐动脉血pH7；（2）Apgar评分03分持续5 min；（3）有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等；（4）有多器官损害。并明确指出：低Apgar评分并不等同于窒息，如将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准，则是对Apgar评分的误解和滥用。2004年经典儿科学专著Nelson Textbook of Pediatrics（17版）也将脐动脉血气纳入新生儿窒息的诊断标准13。,我国关于新生儿窒息的诊断,2013年中国医师协会新生儿专业委员会制定了新生儿窒息诊断和分度标准建议15：（1）产前具有可能导致窒息的高危因素；（2）1或5 min Apgar评分7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）脐动脉血pH7.15；（4）排除其他引起低Apgar评分的病因。以上（2）（4）为必要条件，（1）为参考指标。,我国关于新生儿窒息的分度,1.新生儿生后仍做Apgar评分，在二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血气分析，Apgar评分要结合血气结果作出窒息的诊断。（1）轻度窒息：Apgar评分1 min7分，或5 min7分，伴脐动脉血pH7.2；（2）重度窒息：Apgar评分1 min3分或5 min5分，伴脐动脉血pH7.0。,2.未取得脐动脉血气分析结果的，Apgar评分异常，可称之为“低Apgar评分”。考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”的病例，Apgar评分3分列入严重新生儿窒息（severe， ICD-9 code 768.5/ICD10 code21.0）；Apgar评分7分列入轻或中度新生儿窒息（mild or moderate，ICD-9 code 768.6/ICD10 code21.1）的诊断。,我国有关新生儿窒息的专家共识,1.由于Apgar评分的缺陷，单纯用Apgar评分诊断新生儿窒息，有一定局限性，不能将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准。2. Apgar评分可作为评价窒息严重程度和复苏效果的部分手段，但不能完全指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。复苏程序要按照新生儿复苏指南流程图的要求进行。因为复苏措施是改变Apgar评分的要素，因此在评分时应用的复苏措施也应同时记录。建议在产房内复苏后填写Apgar评分的辅助表格（表1）,关于脐血血气的认识,近10年来，有研究认为应增加脐动脉血气作为新生儿窒息的诊断标准。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局，能揭示有无缺氧、酸中毒及其严重程度，反映窒息的病理生理本质，被认为比Apgar评分更客观、更具有特征性。新生儿窒息的本质是由于胎盘/胎儿血流气体交换障碍导致低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒。发生严重酸中毒和窒息且pH7的新生儿其主动脉最大血流和主动脉舒张压明显降低，甚至不能测出，致冠状动脉血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧，但经合适心肺复苏及使用肾上腺素，主动脉舒张压（正常为20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）上升，从而使冠状动脉血流灌注增加8。加强心肺复苏应该将纠正低氧血症及增加冠状动脉灌注作为重点。,Apgar评分敏感度较高而特异度较低，脐动脉血气（pH和碱剩余）特异度较高而敏感度较低，两者结合可增加准确性。因此建议，在二级及以上或有条件的医院，对出生后怀疑有窒息的新生儿，应常规做脐动脉血pH检查，Apgar评分要结合脐动脉血pH的结果作出窒息的诊断。单纯Apgar评分低但pH正常，不诊断新生儿窒息，可诊断“低Apgar评分”。在无条件做脐动脉血气分析的医院，仅Apgar评分异常，也可称之为“低Apgar评分”。但考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”，目前仍可列入新生儿窒息的诊断。,2005指南 2010指南,第6版国际新指南的内容变化,1. 复苏时，正压通气（PPV）、鼻塞持续气道正压给氧（CPAP）及常压给氧均需经皮氧饱和度（SpO2）监测， 并提出正常新生儿生后10min经皮氧饱和度标准值 （目标值）。2 .氧浓度的合理应用。3 .复苏囊增加压力吸气峰压（PIP）、呼气末正.压（PEEP）监测。4 .生后新生儿有胎粪污染，不做“有无活力评估”。 也不直接气管插管从气管导管内吸胎粪。,第6版国际新指南的内容变化,5. 在使用胸外按压及肾上腺素前要加强面罩正压通气，提出MRSOPA六步记忆法。6 .需要胸外按压前，要考虑先进行气管插管，以保证胸外按压与正压通气的默契配合及有效性。7 .强调团队精神，复苏前要建立复苏小组，分工明确，互相协作。8 .流程图改变，熟悉国际新老指南之间的区别，结合国情我国指南的特点。,国际第5、6版指南流程图的变化,1 .快速评估中去除 “羊水清？”一项；不作胎粪污染时的“有无活力评估”就不需要生后直接由气管插管经导管吸引气管内胎粪，将羊水胎粪污染的处理放到“初步复 苏”的清理气道时进行。2 .正压通气的指证：由3个改变为2个：（1）仅为呼吸暂停和或喘息样呼吸，（2）心率小于100次/分。去除肤色青紫一项。3. 正压通气时必须同时监测经皮氧饱和度。在新生儿宫内至宫外正常转变过程中，血氧饱和度由60%增加至90%。现已证明，转变是一个逐渐的过程，连续监测足月健康新生儿血氧饱和度发现，在生后 10min才能使导管前血氧饱和度大于 95%，出生近 1h 导管后血氧饱和度大于95。,国际第5、6版指南流程图的变化,4 .新指南在流程图右下列出生后导管前 SpO2标准值范围。5 .当心率大于 100 次/min、呼吸规则，但新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理气道、监测SpO2 ，可使用鼻塞CPAP。6 .在ABCD复苏步骤 “B” 时，正压通气后评估心率小于100次/min时，新流程图列出“矫正通气”方框，强调MRSOPA 6步记忆法。7 .心率小于 60次/min，需作胸外按压，新指南提出在胸外按压前考虑气管插管。8 .当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率为15:2甚至30:2可能更有效。,2011国内指南流程图。中华围产医学杂志2011,14:415-419,符合国情的我国新生儿复苏指南 （2011流程图）与新指南不同点,1 快速评估仍保留“羊水清？”。2 使用评估指导复苏：羊水清作“快速评估”目的是否需要复苏；羊水胎粪污染作 “有无活力评估” 目的是否需要直接气管插管，气管导管接胎粪吸引管自气道内吸胎粪。3 新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理气道、监测经皮氧饱和度，可给常压氧或鼻塞CPAP，国内指南增加了“常压给氧”。,新指南中对于羊水清清吗的评估放在了吸痰（必要时）,符合国情的我国新生儿复苏指南 （2011流程图）与新指南不同点,符合国情的我国新生儿复苏指南 流程图与新指南不同点,4 早产儿复苏时，如无条件测定给浓度氧时可给40%氧浓度，即将自动充气式气囊接上纯氧管而去除贮氧袋或管。5 “当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率15:2甚至30:2可能更有效” 暂未写入我国的指南。6 气管插管指证中仍保留：“经气管注入药物”。7 其他部分与国际新指南相同。,新6版窒息复苏流程图2010,脉搏氧测定是重点能在生后90秒内精确显示心率和 SpO2 ，这一发现连同严格控制氧气应用，使脉搏氧定量法得到强烈推荐，尤其对早产儿。NeoReviews, 2010,11:e 673-e680.,2005新生儿复苏指南改变依据,已证明新生儿由宫内到宫外的转变是一个逐渐的过程，连续血氧饱和度监测足月健康新生儿在生后10分钟才能使导管前血氧饱和度95%,近 1 小时可达到导管后血氧饱和度 95。 Toth B et al.Arch Gynecol Obstet,2002,266:105-107.,生后动脉导管前氧饱和度标准 见流程图右下,1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10 min 85%95% Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680.,指脉氧监护仪,出生复苏应达到的氧饱和值新6版指南指出：,达到这个目标的步骤是：开始复苏用空气或混合氧（早产儿用30%氧）, 用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如果没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓（心率100次/min 措施 决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 正压通气 吸引胎粪 氧饱和度监测 新6版更改 （2010）,2.用氧浓度新6版2011指南指出：,开始复苏用空气或混合氧（早产儿用 30%氧）,用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如果 没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏 90sec 后新生儿心动过缓（心率100次/min, 图2 胎粪吸引,2005新生儿复苏指南改变依据,分娩时口腔吸引预防MAS ? 随机对照试验比较对羊水胎粪 污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果（1 类） 2514名婴儿 MAS发生率未见明显差异（抽吸组: 3.6% ；不抽吸组: 3.5%） 对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异 结论：可取消口腔吸引 Vain NE, et al. Lancet ,2004, 364:597.,胎粪吸引管,胎粪吸引,Kattwinkel J.Textbook of neonatal resuscitation, 4th 2000.2-8,5-15.,4 通气策略：（1）早产儿应特殊考虑呼气末正压（PEEP）的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧 （CPAP）。（2）应用呼气末压力 可保护对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和气体交换 ， PEEP常用 5cmH2O 。（3）绝大多数呼吸暂停 早产儿可用2025cmH2O压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。足月儿初始的压力 PIP 20cmH2O即有效，而3040cmH2O常用于某些足月的新生儿。 Circulation,2005,112: 188-195.,2005新生儿复苏指南,T-组合（ T-Picec）复苏器 一种可调节压力的机械装置 ，用术者的手指控制气流及限制压力，提供更好的PEEP及 PIP 维持功能残气量，更适合早产儿复苏时的 人工通气的需要 T形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩- 气囊或气管导管正压通气。 Hussey SG.Arch Dis Child,2004,89:F490.,T-组合（ T-Picec）复苏器,气道压力计 吸气压力控制钮 最大压力释放控制钮 氧气出口到婴儿,PEEP调节钮,手控口,提供恒定一致的 PIP 及 PEEP,PIP 及 PEEP 的调节,T-组合（ T-Picec）复苏器,IN SURE 技术,2007年版 “ 欧洲新生儿 RDS 防治指南 ” 提出 对复苏后需要 肺泡表面活性物质（PS）的极或超低出生体重儿, 可通过 “INSURE”技术 “ 气管插管- PS- 拔管后鼻塞 CPAP ” 部分患儿可避免机械通气，此技术已得到临床应用。 J Perinat Med,2007,35:175-186. 我院已在所有早产儿中开展了此项技术并取得了较好的效果。,2005新生儿复苏共识观点,推荐喉罩气道：在新生儿复苏时如气囊面罩通气无效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的通气。当需胸外按压时，或气管内给药时，尚无充分足够的理由推荐使用喉罩气道及做为新生儿复苏时及处理羊水胎粪污染时基本设备。,2005新生儿复苏指南,喉罩气道,Laryngeal mask airway,喉罩气道插管方法,喉罩气道正压人工呼吸,国内学者朱小瑜已在国外Resuscitation, 2011,82:1405-1409.发表有关治疗新生儿窒息复苏疗效的论文。,5早产儿保温,干燥、温暖的床单 化学保温装置 袋鼠法保温 用塑料包裹法早产儿（不足32周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上 Laptook AR, et al. Pediatr Res 2005.,Mathew等比较超低出生体重儿（ 28 w）常规和塑料袋保温的效果，塑料袋组14例，分娩后不擦干；常规组包括置于辐射保暖台并擦干。自住院入NICU记录腋下温度。结果：塑料袋组平均温度高于常规组（35.90.13C比 34.90.24C, P=0.002）; 出生首6小时常规组的pH明显低（分别为7.320.22及7.220.24, P=0.03）; 常规组在生后24小时用氧的需求大为增加，为82.9%，而塑料袋组仅为43.3% , P=0.0004。作者认为塑料袋保温可预防热丢失，是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。 Indian J Pediatr,2007,74(3):249-253.,6 胸外按压与人工通气配合,一个儿童的研究指出，心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是 3:1，是因为通气的损害 几乎总是首要的原因，但是，如果呼吸停止是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的比率（如15:2）。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413.,思考与提高,当前NRP指南中推荐,在新生儿 CPR 过程中，每三次 胸外按压的 间隙 给予一次正压通气 （即大约 1分钟内 90次 胸外按压和 30次 通气）不能很好的维持舒张压。 有必要制定 新的策略 来减少 “手离开的时间”以维持复苏时新生儿 最低限度的舒张压。根据成人研究结果提示， 舒张期血压的临界值大约为15 到 20 mmHg。频繁反复的胸外按压的暂停 会降低 胸外按压产生的舒张压。 NeoReviews,2010,11:e123-129.,CPR中胸外按压及肾上腺素的作用,Wyckoff MH. NeoReviews, 2010,11:e123-e129. 刘淑芳, 虞人杰.中国新生儿科杂志，2010, 26（1）：65-67.,新6版指南及NRPSC指出：,呼吸、心率和氧合应当定期再评估，胸外按压与正压通气应继续配合进行，直到心率60次/min。然而，应避免胸外按压的频繁的中断，因它将损害全身灌注和冠状动脉血流的维持。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413.NRPSC 增加了从每30秒到至少每4560秒停止心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于动物实验，大于30秒再继续胸外按压是再建立有效冠状动脉灌注压所必须的。 NeoReviews,2010,11:e673-680.,7 复苏药物,肾上腺素：当充分通气已建立及实施了胸外按压30s后,心率仍 38,气管插管：导管在气管内的位置,体重(kg) 插入深度 (cm 端唇距离) 1* 6-7 2 7-8 3 8-9 4 9-10,气管插管暴露声门方法,会厌软骨谷 小指的两个用法,Thank you !商洛市新生儿科联系电话203551813325348833,商洛市中心医院2014.8.16,持续前进的商洛医院新生儿科,商洛市新生儿科简介： 新生儿科专业技术人员40人。医生8人，其中副主任医师3人、主治医师1人，住院医师5人。护士32人，其中副主任护师1人、护师8人。新生儿科开设病床50张，其中NICU病床18张。科室配备有德尔格医疗设备有限公司Babyl