淋病的诊疗

淋病的诊疗,1,概述,淋病是指由淋病奈瑟球菌(Neisseria gonorrhoeae,简称淋球菌)引起的各种化脓性感染。原发性感染部位主要是男性尿道或女性宫颈。 咽部、直肠和眼结膜亦可为原发性感染部位。感染可从男性尿道传播至附睾、睾丸及前列腺，或从女性宫颈传播至输卵管、卵巢、腹膜、巴氏腺、尿道及直肠。淋球菌经血液传播可导致播散性淋球菌感染。,2,淋病的病原体1,1879年Albert Neisser在淋病患者的脓性分泌物涂片中发现了淋球菌，1882年首次体外培养成功。淋球菌为革兰阴性双球菌，大小约0.60.8m。该菌自身不能运动，无荚膜、无鞭毛、无芽孢。通常成对生长，两菌接触面平坦。淋球菌与奈瑟菌属的另一种致病菌脑膜炎球菌及其他共栖奈瑟菌在生物学上有许多相似性，可通过生化特性加以鉴别。,3,淋病的病原体2,淋球菌的菌落形态呈多形性，根据菌落的大小和有无菌毛，淋球菌可分为有菌毛的小菌落（P+）和无菌毛的大菌落（P-）；根据菌落的透明状态又分为不透明菌落（Op）和透明菌落（Tr）。从患者中新分离出的细菌通常为有毒力的P+菌落。Op菌落含有能表达Opa蛋白的细菌，其毒力较强。淋球菌的抵抗力弱，对热作用敏感，不耐干燥，对多种消毒剂的抵抗力也极差，易被灭活。,4,发病机理,淋球菌感染涉及不同的阶段，包括粘附、侵入、细胞内生存及诱导宿主反应等。淋球菌通常定居于上皮下层，诱发炎症反应，偶尔细菌进入血流引起播散性感染。在感染及传播过程中淋球菌需适应不利的宿主环境，逃避宿主的防御机能。淋球菌适应及免疫逃避的机制包括表面成分的抗原变异，利用宿主成分，以及抵抗不利环境及吞噬细胞的攻击。,5,流行病学1,传染源：淋球菌感染者。易感人群：性活跃的青年人，尤其是有多个性伴的人。传播途径 1)直接性接触感染：成人淋病几乎全部通过性接触感染。 2)间接接触感染：儿童可通过污染了淋球菌的物品间接感染。新生儿可通过母亲产道分泌物间接感染。一次性接触的传播效率： 男向女传播为50%60%，女向男传播为20%。,6,流行病学2,在西方大多数国家，经过二战和七十年代初期两个发病高峰，淋病的发病率呈逐年下降趋势，在各种STD中已不再是优势病种。从19771999年，美国报告的淋病病例数下降56%，发病率由468/10万下降至176/10万。丹麦淋病病例数在1984年为10395例，1996年降低为178例。 70年代末性病再次传入我国后，淋病为首报STD， 其报病数逐年上升，至1999年达最高，近几年有所下降。淋病在各种STD中的构成比呈逐年下降趋势，但仍为我国目前流行的主要STD之一。,7,19771999年全国淋病发病情况及病种构成（%）,8,19771999年全国淋病发病情况及病种构成（%）,9,淋球菌感染的临床谱 1,10,淋球菌感染的临床谱 2,11,无症状淋球菌感染,约10%男性和50%80女性在感染了淋球菌后可不出现任何临床症状，呈亚临床或带菌状态。尤其是直肠和咽部淋球菌感染。无症状携带者在传播淋球菌感染中起重要作用。,12,无合并症淋球菌感染1,男性淋菌性尿道炎潜伏期：通常为25天（114天）。主要症状：尿道分泌物和尿痛。 起初尿道分泌物量较少且稀薄，多数患者在发病后24 小时内尿道分泌物由粘液性或粘液脓性转变成脓性且量多。随后可发生尿痛等症状。约25%患者尿道分泌物稀薄量少，类似非淋菌性尿道炎。患者一般无明显全身症状。,13,尿痛尿道分泌物：47仅有尿道分泌物：34无症状：8仅有尿痛：5淋病的其他症状：3其他感染的症状：3,英国一诊所男性淋菌性尿道炎的症状,14,体检可见尿道口潮红、水肿，有脓性分泌物。腹股沟淋巴结可肿大。局部并发症的症状： * 附睾炎 * 局部腺体感染：包皮腺炎、尿道球腺炎、 尿道腺炎、前列腺炎 * 副尿道感染 * 精囊炎 * 膀胱三角炎,15,无合并症淋球菌感染2,女性泌尿生殖道淋菌性感染 淋菌性宫颈炎（粘液脓性宫颈炎， MPC） 通常发生于感染后10天内。主要症状有阴道分泌物增多或异常，表现为大量脓性白带，月经间隔期有异常阴道出血，月经过多。 7090%患者常同时发生淋菌性尿道炎，可出现尿频、尿急、尿痛和排尿困难。 体检可见宫颈充血、水肿、触及时易出血，宫颈口有黄色脓性分泌物。 尿道口潮红，有压痛及少量脓性分泌物。,16,幼女感染淋球菌后，临床表现为外阴阴道炎。主要症状：外阴灼痛、尿痛、黄脓性阴道分泌物。 感染累及肛门和直肠时可出现局部刺激症状体检：外阴潮红肿胀，阴道口有脓性分泌物。患儿多因与患病父母密切接触而间接感染，少数因性虐待所致。,17,无合并症淋球菌感染3,淋菌性眼炎成人淋菌性结膜炎很罕见，常因患者有泌尿生殖道淋球菌感染，通过手污染带菌分泌物再自身接种到眼部而感染。新生儿淋菌性结膜炎主要是经患淋病母亲的产道分娩而感染，潜伏期一般为23天。临床表现为眼结膜充血、水肿，有大量脓性分泌物。若治疗不及时，角膜可受感染，可出现角膜炎、角膜溃疡，甚至角膜穿孔，导致失明。,18,无合并症淋球菌感染4,淋菌性咽炎主要发生在有口-生殖器接触者中。 男性异性恋患者：3%7%； 女性异性恋患者：10%20%； 同性恋患者：10%25%。淋菌性咽炎通常症状轻微，可出现咽部疼痛、充血和分泌物。约90%以上的咽部感染者不表现任何症状。在感染后3个月内自然治愈率接近100%。,19,无合并症淋球菌感染5,淋菌性直肠炎直肠淋球菌感染常见于男性同性恋患者，约35%50%有淋菌性宫颈炎的女性患者可发生直肠粘膜感染，主要是因宫颈分泌物污染肛周所致。直肠淋球菌感染通常无明显症状。有症状者可表现为轻微的肛门瘙痒和烧灼感，无痛性粘液脓性分泌物，或少量直肠出血。有的患者出现明显的直肠炎症状，包括严重的直肠疼痛、里急后重、脓血便。检查肛管及直肠粘膜出血水肿，有脓性分泌物。,20,有合并症的淋球菌感染1,附睾炎 为男性淋菌性尿道炎的最常见并发症。发病率约1%。在性病门诊中，35岁以下的男性患者出现附睾炎，衣原体感染亦为一常见原因，有时为二种病原体的混合感染。患者有尿道炎症状或尿道炎病史，常表现为单侧附睾肿大、疼痛，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。检查可见一侧阴囊肿大，阴囊皮肤水肿、发红、发热，触诊附睾肿大、触痛明显。,21,有合并症的淋球菌感染2,急性前列腺炎 症状泌尿道感染的症状：尿痛、尿频、尿急。前列腺炎症状：下腰背部疼痛，会阴部、阴茎及有时直肠部疼痛。菌血症症状：发热、寒战；可能出现关节痛和肌痛。 体征:局限于前列腺部位的体征：触诊可及有明显压痛、肿胀、紧张及质地光滑的前列腺。菌血症的体征：发热、心动过速。,22,慢性前列腺炎的症状和体征,u会阴部胀痛u下腹部胀痛u 阴茎疼痛（尤其是阴茎头）u 睾丸胀痛u 射精不适或疼痛u 直肠和下腰背部疼痛u 排尿困难 前列腺触诊可有局限性或广泛的触痛，也可无触痛 。,23,有合并症的淋球菌感染3,输卵管炎急性输卵管炎或盆腔炎是女性淋球菌感染的最常见的局部并发症，占急性淋球菌感染的1020%，可导致不孕症、异位妊娠和慢性盆腔疼痛等后遗症。常见症状包括下腹痛、性交痛、月经不规则及月经间隔期有异常阴道出血，阴道分泌物异常。40%患者可伴发热等全身不适症状。检查可见宫颈举痛、附件触痛伴有或不伴有附件增厚或肿块、宫颈口有粘液脓性分泌物。,24,有合并症的淋球菌感染4,前庭大腺炎前庭大腺位于两侧大阴唇的下1/3深部，腺体开口于小阴唇内侧近处女膜处。前庭大腺炎是指前庭大腺导管的化脓性炎症。导管的炎症和阻塞可引起前庭大腺脓肿或囊肿。一般单侧腺体受累，呈急性临床症状，局部红肿、疼痛、触痛及性交痛，导管开口处有脓性分泌物，局部可触及波动性包块，常伴有腹股沟淋巴结肿大。,25,播散性淋球菌感染（DGI）,约0.53%的患者因淋菌性菌血症而发生DGI。DGI的临床表现呈多样性，最常见的是关节炎-皮炎综合征，患者常出现关节疼痛和坏死性脓疱疹。皮疹常见于肢端部位，手指、腕和踝部小关节常受累，常伴腱鞘炎。患者常有发热、寒战、全身不适。DGI多见于女性，尤其是处于月经期的女性，多出现于感染后7-30天。在2030%的DGI患者中血培养淋球菌阳性，90%以上的患者可在原发感染部位如泌尿生殖道或咽部检出淋球菌。极少数患者可发生淋菌性心内膜炎、淋菌性脑膜炎等严重的合并症，死亡率较高。,26,淋病的实验室诊断,淋病的实验室诊断方法 直接显微镜检查，观察淋球菌细胞； 分离培养淋球菌； 抗原检测（EIA） 分子技术检测淋球菌DNA（PCR/LCR）,27,淋球菌实验室检查的取材部位,28,直接显微镜检查,用染料如革兰染液、美兰染液或姬姆萨染液，或用荧光抗体对分泌物涂片作染色，在光学显微镜下或荧光显微镜下观察淋球菌细胞，可对淋病患者提供快速诊断。 革兰染色为一传统方法，因简便、快捷及价廉、仍然为最广泛采用的方法。革兰染色将菌分为二大类，即染成紫色的革兰阳性菌及染成红色的革兰阴性菌。,29,革兰染色,在多形核细胞内见到具典型形态的革兰阴性双球菌为阳性对诊断男性急性淋菌性尿道炎具诊断价值，其敏感性及特异性高达95%99%。但检测宫颈标本、无症状男性尿拭子及直肠涂片的敏感性较低，仅4070%。革兰染色的特异性较高，如果宫颈标本取材正确，没有污染阴道分泌物，经有经验者检查见到典型形态的细胞内革兰阴性双球菌则支持淋病的诊断。不推荐用革兰染色直接显微镜检查诊断直肠和咽部淋球菌感染, 因其敏感性低亦不能用于治疗后判愈。,30,革兰染色的敏感性和特异性,31,淋球菌培养,培养法为诊断淋病的金标准。对女性淋病的确诊应做淋球菌培养 。从选择性培养基上分离出淋球菌即可诊断淋病。培养的敏感性81100%。培养的优点有： 特异性极高（100%）； 可发现无症状淋球菌感染患者； 可确诊儿童性虐待； 可用于进一步作药敏试验； 可用于治疗后的判愈试验。,32,分离淋球菌的选择性培养基,含有支持淋球菌生长的血液、血清、酵母提取物或增菌剂等成分含有数种抗生素： 万古霉素23g/mL，抑制革兰阳性细菌的生长； 多粘菌素67.5g/mL，抑制革兰阴性细胞(包括非致病性奈瑟球菌)； 三甲氧苄胺嘧啶(TMP)1.51.8g/mL，抑制变形杆菌； 制霉菌素12.5g/mL，抑制真菌。,33,淋球菌培养,34,淋球菌的初步鉴定1,菌落特征，氧化酶试验和革兰染色是初步鉴定淋球菌的三个主要依据。过氧化氢酶反应也有助于对选择性培养基上的分离株进行鉴别。 菌落特征：菌落大小及形态随培养基及培养时间的不同可有差异。一般而言，在巧克力平皿上生长24小时时直径大约为0.51mm，呈园形、凸起、湿润、光滑、半透明或灰白色菌落，通常有粘性。培养48小时后菌落直径可达3mm，边缘平滑或呈锯齿状，表面粗糙。,35,淋球菌的初步鉴定2,氧化酶试验 奈瑟菌属的细菌具有氧化酶，在空气存在下使芳香胺氧化产生有色化合物（醌）。试剂：盐酸四甲基对苯二胺及盐酸二甲基对苯二胺，前者更敏感。工作液为0.5%1%水溶液。方法：取一滤纸条吸足试剂置于一空平皿中，用白金耳或塑料接种环挑取一个菌落涂在滤纸条上，在1015秒钟内出现深紫红色(二甲基对苯二胺)或深紫兰色(四甲基对苯二胺) 即为阳性反应。亦可将氧化酶试剂滴于一小部分可疑菌落上观察颜色反应。氧化酶试剂对细胞有毒性，可迅速杀死淋球菌。因此，应注意不要将试剂滴于全部可疑菌落上，留一部分菌落作转种。淋球菌氧化酶试验阳性，但氧化酶反应并非特异性试验,36,淋球菌的初步鉴定3,革兰染色： 24小时的新鲜菌落可见到呈典型肾形的革兰阴性双球菌（约占25%），其余呈单球、四联或八叠形。超过48小时的较老培养物，因细菌自溶，革兰染色常难以说明问题 。,37,淋球菌的初步鉴定4,过氧化物酶试验(superoxal test) 淋球菌含有较多的过氧化氢酶，为一种催化过氧化氢分解成氧和水的血红蛋白酶。对巧克力琼脂平皿上生长的菌落滴一滴30%过氧化氢溶液。阳性反应时，立即(1秒种内)出现大量气泡。反应延迟(3秒或更久)，以及弱的气泡或无气泡为阴性反应。亦可将培养物涂于玻片上，然后滴加试剂，观察结果方法同上。对于新鲜的培养物，该试验的敏感性为100%，特异性为92.7%99%。A组脑膜炎球菌、乳酰胺奈瑟菌及布兰汉卡他球菌也可呈阳性，过氧化物酶试验阴性一般可排除淋球菌。,38,淋球菌的确证试验,非致病性奈瑟菌及其相关菌为口咽及鼻咽部的正常菌群，在尿道、宫颈及直肠等部位偶尔也可分离出这些细菌，从泌尿生殖道中分离出脑膜炎球菌亦见报道。因此，对选择性培养基上分离出的氧化酶阳性的革兰阴性双球菌应做确证试验。在实际工作中，来自泌尿生殖道符合初步鉴定标准的分离株，一般可诊断为淋球菌，准确性达98%。对于菌落形态不典型的分离株，来自咽部、眼睛、或其他泌尿生殖道外部位的分离株，来自低危人群（如儿童）的分离株，以及涉及医疗法律案例的分离株，应作确证试验。,39,确证试验的方法,糖发酵试验免疫学试验 -荧光抗体染色 -协同凝集试验 酶底物试验DNA探针试验,40,糖发酵试验,糖发酵试验检测奈瑟球菌分解特定糖类(葡萄糖、麦芽糖、乳糖及蔗糖)产酸的能力。根据淋球菌仅分解葡萄糖，脑膜炎球菌分解葡萄糖和麦芽糖，乳屑奈瑟球菌分解葡萄糖、麦芽糖、蔗糖或不分解这些糖类，可将淋球菌与可能在淋球菌选择性培养基上分离出的其他奈瑟球菌加以鉴别。,41,奈瑟球菌属的糖发酵特征,42,淋球菌的鉴定特征,43,协同凝集试验,基本原理是含A蛋白的金葡菌可与免疫球蛋白IgG的Fc片段结合，使Fab片段游离出来与抗原反应。经加热灭活被覆抗淋球菌抗体的金葡菌与淋球菌悬液混合后产生肉眼可见的协同凝集反应。采用抗淋球菌主要外膜蛋白的单克隆抗体。试验方法：将可疑菌落在生理盐水中制成浓的菌悬液，沸水浴煮沸35分钟，室温中冷却。将菌悬液滴于玻片上或卡片上，加入试剂，摇动12分钟，观察结果。,44,产色酶底物试验,根据奈瑟菌产生不同的酶，通过检测菌株对三种产色酶底物的利用情况对淋球菌选择性培养基上的分离株进行快速鉴定。特异性低于糖发酵试验。主要用于鉴别淋球菌、脑膜炎球菌、乳酰胺奈瑟菌和布兰汉卡他球菌。国外有集糖发酵试验、产色酶底物试验、-内酰胺酶试验或其他生化试验相结合的商品化鉴定系统。,45,奈瑟球菌属的酶活性特征,a. 邻硝基苯-半乳糖苷酶b.-谷胺酰胺肽酶c. 羟脯氨酰氨肽酶,46,非培养诊断技术,淋球菌抗原检测如固相免疫酶法在临床上的应用价值不太大。核酸扩增技术如PCR或LCR检测淋球菌DNA具较高的敏感性和特异性，但需要一定的设备和技术，尚未在临床广泛应用。非培养技术的特点 不依赖于活的病原体的存在，无需特殊运送条件； 仅适合尿道或宫颈标本，以及尿液（PCR/LCR）； 不能进行抗生素敏感性试验 用于判愈试验需在治疗后至少3 周以上进行；,47,PCR检测淋球菌靶序列 :隐蔽性质粒的cppB基因 16s rRNA基因 胞嘧啶甲基转移酶基因。试剂盒: Amplicar NG Test (Roche)应用: 患病率调查和临床诊断 沙眼衣原体和淋球菌复合PCR:试剂盒: Amplicar CT/NG Test (Roche)靶基因: 沙眼衣原体的隐蔽性质粒DNA 淋球菌的胞嘧啶甲基转移酶基因应用: 临床诊断和流行病学研究,48,抗生素敏感性试验,由质粒介导的抗生素耐药性的检测产青霉素酶淋球菌(PPNG)的测定方法 : 产色头孢菌素法、纸片酸度定量法、碘量法、纸片碘量法、琼脂法及微孔板法 耐四环素淋球菌(TRNG)菌株的检测: 四环素琼脂试验、纸片试验和最小抑菌浓度测定 染色体介导的抗生素耐药性的检测: 纸片扩散法和琼脂稀释法,49,淋球菌的质粒种类,* 编码-内酰胺酶质粒,50,淋病的诊断依据1,病史：婚外性交史，性伴或配偶感染史，儿童患者父母感染史。主要症状:,51,淋病的诊断依据2,主要体征实验室检查：是确诊淋病的必要依据。1)多形核细胞内见到革兰染色阴性的双球菌(诊断男性有症状尿道炎的敏感性95%)。 2)选择性培养基上分离出革兰阴性氧化酶阳性的双球菌,52,淋病的鉴别诊断,男性淋病需与非特异性尿道炎和非淋菌性尿道炎相鉴别淋菌性宫颈炎需与衣原体性宫颈炎、细菌性阴道病、滴虫性阴道炎和念珠菌性阴道炎相鉴别,53,淋病的治疗1,治疗指征：快速诊断试验阳性（如革兰染色、PCR或LCR）淋球菌培养阳性流行病学依据，最近的性伴证实有淋球菌感染。,54,淋病的治疗2,治疗原则1、早期诊断、早期治疗。2、遵循及时、足量、规则用药的原则。3、针对不同病情采用不同的治疗方案，应注意有合并症淋球菌感染。4、注意多重病原体感染，特别是合并沙眼衣原体感染。5、注意耐药菌株感染，根据疗效及时调整治疗方案。6、治疗后应进行随访和判愈7、性伴应同时进行治疗,55,无合并症肛门生殖器淋球菌感染,56,无合并症肛门生殖器淋球菌感染,57,妊娠期或哺乳期淋病,58,咽部淋球菌感染,59,淋菌性眼炎,60,播散性淋球菌感染,61,淋菌性附睾炎,62,淋病治疗期间的注意事项,有条件的患者可卧床休息，要禁止一切剧烈运动。禁食刺激性食物，如酒、浓茶及咖啡等。在治疗期间应禁止性生活。在家庭生活中采取必要的隔离措施，防止交叉感染. 污染的衣裤及排泄物要及时消毒。注意局部卫生，可用有效的消毒液清洗感染部位。,63,第三代头孢菌素 的特点,治疗淋病包括PPNG及染色体介导的耐青霉素菌株所致的感染均高度有效 .头孢曲松250mg肌注后24小时即可清除泌尿生殖道（尿液、尿道粘膜及精液）中的淋球菌； 头孢曲松的优点是血浆半衰期长，副作用少且轻微，可安全地用于妊娠妇女及新生儿感染者。头孢曲松治疗咽部淋球菌感染疗效高；对杜克雷嗜血杆菌有杀灭作用；有抗梅毒螺旋体的作用，对可能合并存在的潜伏梅毒有一定疗效；价格贵。极少数对青霉素过敏的患者可能会发生过敏现象.,64,大观霉素,属氨基糖甙类抗生素, 对革兰阳性和革兰阴性细菌均有广谱抗菌活性。主要或专门用于治疗淋病。2克肌注单次给药对泌尿生殖道和肛门直肠无合并症淋球菌包括PPNG感染非常有效，治愈率达98.2%。一般无过敏现象，注射前不需皮试。其副作用小，安全性好，可用与妊娠妇女。对咽部淋球菌感染的疗效欠佳（83%），一般不推荐用壮观霉素治疗咽部淋球菌感染.,65,氟喹诺酮类药物,为广谱抗菌药物，通过抑制细菌的DNA合成发挥抗菌活性。能口服，应用方便。因其对儿童骨骼发育有影响，孕妇和哺乳期妇女以及18岁以下青少年和儿童禁用氟喹诺酮类药物。新型氟喹诺酮药物治疗淋病的临床试验有限。国外有报道司巴沙星200mg顿服治疗无合并症男性淋菌性尿道炎，以及Grepafloxacin 400mg顿服治疗男女性无合并症淋球菌感染有效。喹诺酮耐药性近年来正快速增加，该组抗生素在东南亚地区一些国家(包括我国)的耐药率非常高。,66,阿奇霉素,为一种半合成的新型15元环大环内酯类抗生素，其组织分布广泛，细胞内浓度高，半衰期长，对沙眼衣原体和淋球菌等有抗菌活性。WHO在2001年性传播感染处理指南中将阿奇霉素纳入治疗淋病的一线药物。阿奇霉素治疗淋球菌感染的有效剂量为2g，单次口服。1g剂量处