颅脑损伤的护理查房59939学习教案

1、会计学1颅脑损伤的护理查房颅脑损伤的护理查房59939第一页，编辑于星期三：五点 十一分。病史简介病史简介相关知识相关知识护理诊断护理诊断护理措施护理措施小结小结第1页/共26页第二页，编辑于星期三：五点 十一分。第2页/共26页第三页，编辑于星期三：五点 十一分。第3页/共26页第四页，编辑于星期三：五点 十一分。第4页/共26页第五页，编辑于星期三：五点 十一分。第5页/共26页第六页，编辑于星期三：五点 十一分。第6页/共26页第七页，编辑于星期三：五点 十一分。第7页/共26页第八页，编辑于星期三：五点 十一分。第8页/共26页第九页，编辑于星期三：五点 十一分。第9页/共26页第十页

2、，编辑于星期三：五点 十一分。第10页/共26页第十一页，编辑于星期三：五点 十一分。护理目标护理目标护理措施护理措施 患者意识障碍未加重患者意识障碍未加重11-04患者意识较前好转，转为朦胧评评 价价密切观察神志、瞳孔及生命征变化注意观察有无呕吐等颅高压征象保持头部引流管引流通畅保持呼吸道通畅，防止脑血氧第11页/共26页第十二页，编辑于星期三：五点 十一分。护理目标护理目标护理措施护理措施患者生命体征平稳。患者生命体征平稳。11-01患者生命征正常，皮肤弹性好，尿量、尿色正常。评评 价价迅速补充血容量，监测生命体征。观察患者病情变化，准确记录24h出入量。维持水、电解质及酸碱平衡。患者10

3、-31血红蛋白低（78g/L），予输悬浮少白红细胞2u。11-01血红蛋白上升106g/L.第12页/共26页第十三页，编辑于星期三：五点 十一分。护理目标护理目标11-03患者呼吸道通畅，血氧正常 患者呼吸道通畅-血氧正常护理措施护理措施保持呼吸道通畅有效吸保持呼吸道通畅有效吸痰痰 保持室内适宜的温湿度，加保持室内适宜的温湿度，加强气道湿化强气道湿化做好呼吸机相关护理做好呼吸机相关护理 遵医嘱使用化痰药予雾化吸入遵医嘱使用化痰药予雾化吸入11-01行纤支镜吸痰行纤支镜吸痰 评评 价价第13页/共26页第十四页，编辑于星期三：五点 十一分。护理目标护理目标 护理措施护理措施严密监测生命体征、瞳

4、孔及意识严密监测生命体征、瞳孔及意识状态的变化状态的变化体位：抬高床头体位：抬高床头15-30度。度。保持引流管引流通畅。保持引流管引流通畅。遵医嘱应用脱水药。遵医嘱应用脱水药。 患者在院期间，无意外发生患者在院期间，无意外发生患者未发生并发症 11-04患者者未发生并发症评评 价价避免造成颅内压突然增高的因素。第14页/共26页第十五页，编辑于星期三：五点 十一分。护理目标护理目标 护理措施护理措施定时监测体温定时监测体温保持呼吸道通畅，加强肺部及保持呼吸道通畅，加强肺部及呼吸机管道护理呼吸机管道护理保持头部切口敷料干燥保持头部切口敷料干燥 患者体温正常或者患者体温高时能及时处理，使体温正常

5、。11-04患者出现发热，但及时处理。评评 价价严格执行无菌技术操作严格执行无菌技术操作用药护理第15页/共26页第十六页，编辑于星期三：五点 十一分。护理目标护理目标 护理措施护理措施定时监测体温。定时监测体温。采取物理降温，出汗较多时及采取物理降温，出汗较多时及时更换衣裤，整理床单位。时更换衣裤，整理床单位。加强皮肤护理及口腔护理加强皮肤护理及口腔护理Q6h。 遵嘱给予静脉补液，合理调节遵嘱给予静脉补液，合理调节补液速率。补液速率。 患者体温正常或者患者体温高时能及时处理，使体温正常。11-04患者体温正常，无继发感染。评评 价价第16页/共26页第十七页，编辑于星期三：五点 十一分。护理

6、目标护理目标 护理措施护理措施病情允许时，及时予肠内营养病情允许时，及时予肠内营养监测血糖及电解质变化监测血糖及电解质变化遵嘱予静脉输液，补充电解遵嘱予静脉输液，补充电解质，补充能量。质，补充能量。 患者在院期间，无意外发生患者在院期间，无意外发生患者营养状态维持良好11-03患者营养状态维持良好，未发生营养不良。评评 价价第17页/共26页第十八页，编辑于星期三：五点 十一分。护理目标护理目标 护理措施护理措施q2h翻身。翻身。使用气垫床。使用气垫床。保持床单位及患者皮肤整洁。保持床单位及患者皮肤整洁。 患者在院期间，无意外发生患者在院期间，无意外发生患者皮肤完整，未发生压疮。11-04患者

7、皮肤完整，在我科未发生压疮评评 价价病情允许时，及时予补充营养。病情允许时，及时予补充营养。第18页/共26页第十九页，编辑于星期三：五点 十一分。护理目标护理目标 护理措施护理措施 患者在院期间，无意外发生患者在院期间，无意外发生11-04患者卧床期间生活需要得到满足无压疮、坠床及并发症发生。评评 价价做好患者基础护理。保持皮肤及床单位整洁。协助患者翻身、叩背，每2 h1次。随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅注意注意约束处皮肤。患者卧床期间生活需要得到满足第19页/共26页第二十页，编辑于星期三：五点 十一分。护理目标护理目标 护理措施护理措施保持病人肢体于功能位，防止保持病人肢体

8、于功能位，防止足足下垂。下垂。每日予行肢体功能锻炼每日予行肢体功能锻炼 患者在院期间，无意外发生患者在院期间，无意外发生患者未出现活动受限引起的并发症11-03患者未出现废用综合征评评 价价第20页/共26页第二十一页，编辑于星期三：五点 十一分。 重型颅脑损伤病人需全面地观察病情，及早及时发现疾病变化情况，并迅速采取有效措施，同时应加强临床护理，这是抢救病人生命的关键也是巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要步骤，在治疗护理原发伤、同时保护和恢复脑功能的同时，要加强营养和功能锻炼，提高病人自理能力降低致残率。第21页/共26页第二十二页，编辑于星期三：五点 十一分。第22页/共26

9、页第二十三页，编辑于星期三：五点 十一分。睁眼反应 评分语言反应 评分运动反应评分自动睁眼4正确对答5可按指令动作 6呼唤睁眼3 回答错误4能确定疼痛部位 5刺痛睁眼2病情介绍： 语无伦次 3对疼痛刺激有肢体退缩反应4无反应 1只有发音2疼痛刺激时肢体过屈3无反应 1疼痛刺激时肢体过伸2疼痛刺激时无反应 1第23页/共26页第二十四页，编辑于星期三：五点 十一分。一般将肌力分为以下05级，共六个级别： 0级：完全瘫痪，无肌肉收缩。 1级：仅有肌肉收缩，但不能带动关节活动。 2级：肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。 3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级：肢体能对抗较大的阻力，但较正常

10、者弱。 5级：肌力正常，运动自如。第24页/共26页第二十五页，编辑于星期三：五点 十一分。1.清醒状态：被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。2.意识模糊：指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差；对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。 3.浅昏迷：浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。4.中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反