第九章护理程序

1、第九章护理学基础教研室护理学基础教研室 黄双丽黄双丽第九章第九章第九章第九章思考题思考题第九章v对护理实践的指导意义第九章第九章护理程序的发展史v1955年年v1960年左右，发展成年左右，发展成三个步骤三个步骤v1967年年，进一步发展成为，进一步发展成为四个步骤四个步骤v1973年年，北美护理诊断协会成立，成，北美护理诊断协会成立，成 为目前的为目前的五步五步，即评估、诊断、计划、，即评估、诊断、计划、 实施、评价实施、评价 第九章第九章第九章第九章第九章第九章第九章第九章 一般系统论一般系统论 理论框架、思维方法、工作方法理论框架、思维方法、工作方法 信息论信息论 思维方法、工作方法思维

2、方法、工作方法 控制论控制论 理论框架、思维方法、工作方法理论框架、思维方法、工作方法 评判性思维评判性思维 思维方法、工作方法思维方法、工作方法 其他其他第九章护理程序的运用：护理程序的运用：v明确了护理工作的范畴和护士的角色明确了护理工作的范畴和护士的角色v为病人提供全面的、系统的、高质量的护理为病人提供全面的、系统的、高质量的护理v对护理管理提出新的更高的要求，尤其在临床护理对护理管理提出新的更高的要求，尤其在临床护理质量评价方面有了新的突破质量评价方面有了新的突破v对护理教育的改革具有指导性的意义，在课程的组对护理教育的改革具有指导性的意义，在课程的组织、教学内容的安排，教学方法的运用

3、等方面促使教织、教学内容的安排，教学方法的运用等方面促使教学模式的转变学模式的转变v推进护理科研的进步，引导科研的方向，使护士更推进护理科研的进步，引导科研的方向，使护士更注重于将护理对象作为一个整体的人来考虑研究的重注重于将护理对象作为一个整体的人来考虑研究的重点和研究方向点和研究方向第九章v护理对象是护理程序的核心护理对象是护理程序的核心v应用护理程序的有利于与护理服务对象建立应用护理程序的有利于与护理服务对象建立起治疗性的护患关系起治疗性的护患关系v在护理中护士把服务对象作为整体的人看待，在护理中护士把服务对象作为整体的人看待，一切护理活动都是为了满足其需要，服务对象一切护理活动都是为了

4、满足其需要，服务对象是护理程序的直接受益是护理程序的直接受益者者 第九章v护理工作摆脱了多年执行医嘱和常规的被动工护理工作摆脱了多年执行医嘱和常规的被动工 作的局面作的局面v培养了护士创造性的工作能力培养了护士创造性的工作能力v培养了学习能力培养了学习能力v锻炼了护士的决策能力锻炼了护士的决策能力v增加护士的人际交往能力增加护士的人际交往能力v促进护士建立科学的、评判性的思维能力促进护士建立科学的、评判性的思维能力第九章 建立标准建立标准收集资料收集资料评价效果评价效果修订计划修订计划第九章v护理评估护理评估v资料分类资料分类v收集收集资料的资料的途径途径v收集资料的方法收集资料的方法v护理评

5、估的步骤护理评估的步骤v案例练习案例练习概念概念内容和方法内容和方法第九章是一个系统地、连续地收集、组织、是一个系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的核实和记录护理对象有关健康资料的过程，是护理程序的第一步，也是护过程，是护理程序的第一步，也是护理程序最基本的步骤理程序最基本的步骤 第九章评估方法评估方法交谈交谈观察观察体格检查体格检查阅读阅读第九章第九章第九章第九章头痛头痛睡不好觉，头昏睡不好觉，头昏心率心率110次次/分，每分钟早搏分，每分钟早搏8次次神志不清，呼吸困难神志不清，呼吸困难解稀便每日解稀便每日5次次病病例例第九章第九章第九章v收集资料收集资料 资料的目的资

6、料的目的资料的内容资料的内容v整理和分析资料整理和分析资料v资料的记录资料的记录第九章第九章1.按马斯洛需要层次分类2.按戈登的功能性健康形态分3.按NANDA的人类反应型态分 第九章第九章v能够全面或及时准确地反应护理对象的情况能够全面或及时准确地反应护理对象的情况v反映不同专科疾病的特点反映不同专科疾病的特点v简洁清楚一目了然简洁清楚一目了然v方便护士记录等方便护士记录等v例如：例如：“入院评估表入院评估表”记录护理对象人院时综合评估记录护理对象人院时综合评估所得的资料所得的资料“护理记录单护理记录单”用于记录每日评估护理对象时用于记录每日评估护理对象时所得资料，它可根据护理对象特点重点评

7、估、记所得资料，它可根据护理对象特点重点评估、记录某些项目录某些项目第九章2第九章第九章第九章第九章第九章v每个护士在使用前：每个护士在使用前：了解该诊断名称的内涵了解该诊断名称的内涵注意问题发生的范围注意问题发生的范围第九章v现存的（现存的（actual nursing diagnosisactual nursing diagnosis） 例：体温过高（例：体温过高（P P）：）：3939度（），与肺部感染有关度（），与肺部感染有关v高危的（高危的（potential nursing diagnosis potential nursing diagnosis ）例：有皮肤完整性受损的危险：与

8、手术后卧床有关例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关v健康的健康的(healthy nursing diagnosis)(healthy nursing diagnosis)例：母乳喂养有效例：母乳喂养有效v综合的（综合的（pomprehensive nursing diagnosispomprehensive nursing diagnosis）v可能的可能的(possible (possible nursing diagnosis) )第九章(definition)第九章v是做出该护理诊断的临床判断标准是做出该护理诊断的临床判断标准v对于存在的护理诊断，其依据是一对于存在的护理诊断，

9、其依据是一 个或一组症状和体征个或一组症状和体征v对于高危护理诊断，其依据是原因本身对于高危护理诊断，其依据是原因本身v依据分类：必要依据依据分类：必要依据 主要依据主要依据 次要依据次要依据第九章(relatedfactors)定义：是指促成护理诊断成立和维持 的原因或情境第九章现存的或健康的护理诊断有相关因素，而有现存的或健康的护理诊断有相关因素，而有危险危险”的护理诊断其相关因素常同危险因素的护理诊断其相关因素常同危险因素护理诊断的相关因素可涉及多个方面，如活动无护理诊断的相关因素可涉及多个方面，如活动无耐力，可以是全身疲乏，可以是抑郁引起耐力，可以是全身疲乏，可以是抑郁引起即一个护理诊

10、断可以有很多相关因素，明确诊断即一个护理诊断可以有很多相关因素，明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的十分必要的第九章1.1.疾病方面疾病方面 2.2.与治疗有关与治疗有关 3.3.心理方面心理方面 4.4.情境方面情境方面 5.5.发展方面发展方面第九章结构要素：健康问题（结构要素：健康问题（P P）、）、原因（原因（E E）、 症状体征（症状体征（S S）陈诉结构：陈诉结构：PESPES、PSPS、PEPE、SESE举例：气体交换受损：举例：气体交换受损： 与呼吸道分泌物过多有关与呼吸道分泌物过多有关; ; 呼吸困难、紫绀（呼

11、吸困难、紫绀（PESPES） 便秘：与生活方式改变有关（便秘：与生活方式改变有关（SESE） 焦虑：与担心疾病的愈后有关（焦虑：与担心疾病的愈后有关（PEPE） 缺乏知识：缺乏人工肛门的护理知识（缺乏知识：缺乏人工肛门的护理知识（PSPS）第九章第九章 第九章v使用使用统一的护理诊断名称统一的护理诊断名称v一项护理诊断只针对一个问题一项护理诊断只针对一个问题v避免使用易引起法律纠纷的词句避免使用易引起法律纠纷的词句v避免价值判断避免价值判断v反映的是护理对象的健康问题反映的是护理对象的健康问题v应是护理职责范围内能够解决或部分解决应是护理职责范围内能够解决或部分解决v明确找出每一个护理诊断的相

12、关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素v对于相关因素的陈述，应使用对于相关因素的陈述，应使用“与与有关有关”的方式的方式v有关有关“知识缺乏知识缺乏”这一护理诊断的陈述，应为这一护理诊断的陈述，应为“知识缺乏：知识缺乏：缺乏缺乏方面的知识方面的知识”v在护理诊断的陈述中避免临床表现与相关因素混淆在护理诊断的陈述中避免临床表现与相关因素混淆第九章v这样有利于护理人员之间的交流这样有利于护理人员之间的交流 与探讨与探讨v有利于与国际接轨有利于与国际接轨v有利于护理教学的规范有利于护理教学的规范第九章第九章第九章第九章第九章第九章第九章v短期目标：指在相对较短的时间内短期目标：指在相对较短的时间内(

13、 (几小时几小时 或几天或几天) )要达到的目标要达到的目标 举例：三天内能自行在病房内走动举例：三天内能自行在病房内走动 一周内新生儿体重增加一周内新生儿体重增加50g50gv长期目标：指需要相对较长时间才能实现长期目标：指需要相对较长时间才能实现 的目标的目标 举例：卧床期间无压疮发生举例：卧床期间无压疮发生 “住院期间病人不发生感染住院期间病人不发生感染”第九章v主语谓语行为标准主语谓语行为标准+ +条件状语条件状语v主语：目标是期望护理对象所能发生的改变主语：目标是期望护理对象所能发生的改变v谓语：指护理对象将要完成的动作，也就是行为动谓语：指护理对象将要完成的动作，也就是行为动词词v

14、行为标准：即行动后所要达到的程度行为标准：即行动后所要达到的程度v条件状语：指主语完成某行动时所处的条件状况条件状语：指主语完成某行动时所处的条件状况v时间状语：限定护理对象应在何时达到目标中陈述时间状语：限定护理对象应在何时达到目标中陈述的结果的结果例例1 1：一周内病人拄着拐杖行走：一周内病人拄着拐杖行走100100m/dm/d ( (时间时间) ) ( (条件条件) )( (谓语谓语) )( (行为标准行为标准) )例例2 2：二周内能沿床旁行走，：二周内能沿床旁行走，2 2次次/ /日，日，3030min/min/次次 （时间）条件（谓语）（行为标准）（时间）条件（谓语）（行为标准）

15、v案例案例第九章第九章第九章v依赖性的护理措施依赖性的护理措施v相互依赖的护理措施相互依赖的护理措施v独立的护理措施独立的护理措施护嘱的定义：护士为解决病人的健康问题护嘱的定义：护士为解决病人的健康问题 而开具的护理行动处方而开具的护理行动处方第九章举例举例1 1：鼻导管吸氧，必要时，：鼻导管吸氧，必要时，2 2L/minL/min举例举例2 2：6-56-58 8：1010：健康教育：健康教育1 1次，指导次，指导 患者避免心绞痛的诱发因素患者避免心绞痛的诱发因素护嘱（护嘱（nursing orders）包括五部分：）包括五部分：日期、行为动词、内容、执行时间、签名日期、行为动词、内容、执行

16、时间、签名第九章v与医疗工作协调与医疗工作协调v针对护理目标针对护理目标v切实可行，因人而异切实可行，因人而异v明确、具体、全面，可操作明确、具体、全面，可操作v保证患者安全，使患者乐于接受保证患者安全，使患者乐于接受v以科学的理论为依据以科学的理论为依据第九章v护理计划成文的作用护理计划成文的作用完整的护理病历和护理计划是对病人的完整的护理病历和护理计划是对病人的问题做出诊断和处理的记录，体现出病问题做出诊断和处理的记录，体现出病人病情发展情况，也是护士之间以及护人病情发展情况，也是护士之间以及护士与其他医务人员之间相互交流信息资士与其他医务人员之间相互交流信息资料的工具料的工具第九章将护理

17、诊断、目标、措施等各种将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定的格式记录下来，组信息按一定的格式记录下来，组合而形成的护理文件合而形成的护理文件v要求要求 体现个体差异性体现个体差异性 具有动态发展性具有动态发展性第九章第九章第九章第九章 第九章第九章第九章第九章第九章第九章第九章第九章第九章v评价的定义评价的定义v评价评价与护理程序中其它步骤的关系与护理程序中其它步骤的关系 第九章v评价评价(evaluation)(evaluation)是护理程序的最是护理程序的最后一步，是一种有计划、有目的和不后一步，是一种有计划、有目的和不断进行的活动断进行的活动v护理程序中的评价护理程序中的评价：是衡量措施执：是衡量措施执行后病人的反应过程行后病人的反应过程第九章目的：目的：第九章第九章第九章第九章重审护理计划收集资料收集资料 停止停止建立评价标准建立评价标准对照检查对照检查 确定目标确定目标未实现原因未实现原因重新审定护重新审定护理计划理计划继续继续排除排除/排出排出修改修改第九章第九章 建立标准建立标准收集资料收集资料评价效果评价效果修订计划修订计划第九章主要护理诊断主要护理诊断 （1）疼痛）疼痛 与心肌缺