两种微创方法治疗原发性胆总管结石急性发作的临床观察

1、两种微创方法治疗原发性胆总管结石急性发作的临床观察曹 扬，王 蒙，王广义，郝恩源 (吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)摘 要 目的：讨论内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、乳头括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)与腹腔镜胆囊切除术联合胆道探查取石、T管引流术(LCBDE)在治疗原发性胆总管结石急性发作中的临床疗效。方法：回顾性分析我院2007年3月2010年4月原发性胆总管结石急性发作的急诊手术病例共141例。其中ERCP、EST+LC组61例;另有LCBDE 80例。两组术前并发疾病无统计学意义(P0.05)，即术前病情严重程度无差异。结果：141例原发性胆总管结石急性发

2、作患者治疗成功132例。其中ERCP、EST + LC组61例，成功58例(95.08%);LCBDE组80例，成功75例(92.5%)。两组患者手术成功率比较无统计学意义(P0.05)，即两种微创术式成功率比较无差别。结论：ERCP、EST+LC及LCBDE治疗胆总管结石急性发作是两种可供选择的安全有效的微创治疗方法，但ERCP、EST+LC是治疗原发性胆总管结石急性发作更为理想的方法。关键词 胆总管结石;急症;内镜逆行胰胆管造影;乳头括约肌切开术;腹腔镜胆囊切除术(LC)随着微创外科技术的发展及各种外科器械的进步，越来越多的微创术式正逐步稳健发展而取代了传统的开腹手术。然而临床上原发胆总管

3、结石急性发作病例，由于胆总管结石病理生理的多样性，故多数需采取多镜联合进行治疗。我院2007年3月2010年4月原发胆总管结石急性发作的急诊手术病例共141例，采用ERCP、联合腹腔镜胆囊切除术(LC)或腹腔镜胆囊切除术联合胆道探查取石、T管引流术(LCBDE)，均取得良好疗效。 1 资料与方法1.1 一般资料：我院2007年3月2010年4月原发胆总管结石急性发作的急诊手术病例共141例。临床症状主要表现为腹痛,发热,黄疸,或伴休克及精神症状，经腹部彩超、肝胆CT和/或磁共振显像(MRI)检查明确诊断,伴有急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)和(或)急性胰腺炎(AP)，起病急骤,病情严重,需进

4、行紧急减压、引流。其中行ERCP、EST+LC组61例，男40例，女21例，年龄2090岁，中位年龄71岁。另外行LCBDE组81例。男45例，女36例。年龄2087岁，中位年龄66岁。两组胆总管结石并发AOSC;胆总管结石并发AP;胆总管结石并发AP和AOSC;等具体情况见表1。两组患者临床资料差异无统计学意义，具有可比性(P0.05)。1.2手术方法ERCP、EST+LC组：静脉麻醉下，采用日本Olympus公司TJF-240型及JF-260V电子十二指肠镜观察十二指肠乳头，用美国Boston科学公司三腔括约肌切开刀及黄斑马导丝选择性胆管插管。插管困难者先行乳头括约肌预切开再插管。造影前先

5、抽取胆汁以降低胆道压力,同时送细菌培养和药物敏感试验检验。然后缓慢注入造影剂,动态观察胆胰管显影,明确病因。为安全起见,急诊时不做过多侵袭性治疗，最大程度地缩短操作时间。根据情况进行内镜下乳头括约肌切开术(EST)，如果结石体积小且数量少则用网篮取石。但不必过分强调同时取净结石。对十二指肠乳头壶腹部结石嵌顿者可用针型刀剖开乳头后取石;对病情较重且长时间操作有较大风险的危重患者仅行鼻胆管引流术(ENBD),择期再行EST取石治疗。内镜治疗后一般禁食48 h,但不禁水;48 h后进流质或半流质饮食。期间严密观察生命体征、腹部体征和引流管引流情况,术后1、3 d复查血尿淀粉酶。对术中胰管插管或显影及

6、操作不顺利者,给予奥曲肽或生长抑素等抑制胰酶分泌药物以预防急性胰腺炎的发生。无明显术后并发症者平均术后35 d行LC，采用三孔法入腹,腹内二氧化碳充气压1014 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。为防止胆囊内结石脱落进入胆总管,首先在近胆囊侧用钛夹闭合全部或部分胆管,然后再牵拉胆囊底部,充分解剖显露胆囊三角。切除胆囊后常规留置胆囊床腹腔引流管,术后48 h拔除。如引流管内胆汁较多或胆囊管处理不可靠,术后3 d先行闭管,无异常后再拔管。LCBDE组：全身麻醉下，于脐窝上缘，Veress 针穿刺建立气腹(气腹压12 mm Hg)，置入10 mm套管针，送入腹腔镜，探查腹腔后，于剑

7、突下圆韧带右侧及右锁骨中线肋缘下分别置入10 mm和5 mm套管针，右腋前线平脐水平处再置5 mm套管针1 枚。解剖Calot 三角，游离胆囊动脉及胆囊管，超声刀处理胆囊动脉;胆囊管胆囊侧置钛夹1 枚，牵引胆囊管用超声刀解剖胆总管前壁组织，确认胆总管，穿刺抽吸胆汁送细菌培养+药敏，电刀切开胆总管前壁68 mm，置入胆道镜检查胆道，并依据胆管内结石大小、多少情况，分别采取常规胆道取石器械，盐水冲洗，胆道镜网篮三种取石方法取净胆道结石。胆囊管较粗且胆管结石较小者可经胆囊管切口置入胆道镜取石，以免切开胆总管。胆道探查完毕，根据胆总管扩张程度，放置不同规格T管，3-0可吸收线缝合胆总管23针，注水试验

8、检查胆总管有无渗漏。常规切除胆囊，彻底止血，盐水冲洗，将T管经引出体外，留置腹腔引流管1枚。1.3统计学处理：使用SPSS 13.0 统计软件包进行统计学处理,计量资料用均数标准差(xs)表示，采用t检验;计数资料采用2检验,P0.05认为差异有统计学意义。2 结果我院141例原发性胆总管结石急性发作患者治疗成功132例。术后随访时间1个月至3年不等。其中ERCP、EST + LC组61例，成功58例(95.08%)，ERCP治疗成功的病例其症状和体征在24 h内均得到明显缓解。ERCP治疗失败3例：其中2例因十二指肠腔狭窄无法ERCP而终止，后中转开腹手术痊愈;另1例胆总管结石伴AOSC者曾

9、多次腹部手术致幽门成角变形,镜身通过困难,中转开腹手术后因AOSC致多器官功能衰竭(MOF)死亡。并发症：本组术后1例出现乳头出血,内镜下止血痊愈,并发症发生率0.97 %。未发生与内镜操作有关的严重并发症,如消化道穿孔、重症胰腺炎、大出血等,无死亡病例。LCBDE组80例，成功75例(92.5%)。2例术中胆总管一期缝合后至胆漏，术后平均8 d痊愈;2例术后48周行T管造影，发现胆总管残余结石，胆道镜经T管窦道取石后痊愈;5例因胆囊三角镜下解剖关系不清，炎症粘连重中转开腹，开腹手术后4例痊愈，另外1例因AOSC致MOF死亡。两组患者术后其他情况比较见表1。3 讨论ERCP 、EST +LC

10、及LCBDE治疗胆总管结石急性发作是两种可供选择的安全有效的微创治疗方法,具有创伤小、并发症少、恢复快、疗效确切等优点。LCBDE组治疗原发性胆总管结石急性发作优点是可以一次性手术解决，进而达到微创手术目的，减少患者多次手术痛苦，保留括约肌功能，减少括约肌切开的并发症1。如术后胆道造影发现结石，亦可通过胆道镜经T管窦道取石，操作简便，费用低，免去患者二次手术的痛苦。但多数需要术后长时间留置T管(48)周，影响患者生存质量，因腹腔镜操作对组织破坏较传统开腹手术小，窦道形成时间较晚，过早拔T管时有发生胆瘘的可能，术后T管引流胆汁量的观察非常重要，可用以判断是否有胆汁漏，亦可根据引流量正确指导补液，

11、防治机体离子紊乱，另外T管留置时间较长易引起胆道变形及结石再发急诊手术患者多数胆道感染情况重，病情急骤，胆道一期缝合者较少(2/80)，可术中根据具体情况决定，本组患者中2例胆道一期缝合术后均出现胆漏，但平均8 d后可痊愈，LCBDE手术技术复杂，难度大，胆道要求达到足够宽度等限制条件。较ERCP组，LCBDE组腹腔内操作时间过长，腹腔内激惹大，术后可导致腹腔内粘连及切口感染等。ERCP、EST+LC组在取石同时切开了Oddi括约肌，故手术有发生急性重症胰腺炎，十二指肠乳头出血，消化道穿孔等严重并发症可能， ERCP是一种有创性操作,此项技术其成功率依赖于操作者的技术水平。文献报道其插管失败率

12、在3%9%2,尤其是对严重急性梗阻性黄疸者失败率更高。本组研究中失败率(4.92%)与其结果符合。目前，在美国更倾向于在LC前行ERCP 和经内镜括约肌切开取石,对于个别难以取出结石可辅以激光碎石治疗3针对先行EST，还是先行LC4，目前尚未有统一定论，但先EST后行LC优点是不仅了解胆总管结石的部位、大小和数目，有时甚至可以了解胆囊管情况，对于LC手术具有良好的指导作用，并可避免LC后EST失败需再行开腹手术的危险5-6。笔者认为针对由胆总管末端结石嵌顿引起梗阻性化脓性胆管炎的急诊病例，应着重解决目前危机患者生命安全的感染及毒血症状，治疗的原则及重点应是快速安全地解除梗阻性化脓性胆管炎，此时

13、胆道有效的引流优于结石的处理，首选内镜下EST和鼻胆管引流(ENBD)，如术中发现结石容易取出，则取出结石后放置鼻胆管引流。如果取石不易取出或取不净，以放置鼻胆管引流为主6。与LCBDE相比，单次行ERCP时间短(平均22 min)，术后24 h解除梗阻症状，对于年老体弱者这进一步体现了ERCP、EST+LC对于治疗胆总管结石急性发作的优势。4 参考文献1 Gholipour C，Shalchi RA，Abassi M.Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary proced

14、ure in acute cholangitis caused by common bile duct stonesJ.J Laparoendosc Adv Surg Tech，2007，17 (5): 634.2 徐小东，吕 西，李徐生.胆总管结石的微创治疗J.中国微创外科杂志,2010，10(6):533.3 陈亚进，商昌珍，徐国权，等.腹腔镜联合内镜技术治疗胆囊结石合并胆管结石的临床研究J.中国实用外科杂志，2006，26(4):277.4 Patel AP，Lokey JS，Harris JB，et al.Current management of common bile duct stones in a teaching community hospitalJ.Am Surg，2003，69(7)：