肠结核-结核性腹膜炎课件

1、肠结核和结核性腹膜炎肠结核概述 肠结核（intestinal tuberculosis）是结核杆菌侵犯肠道而引起的肠道慢性特异性炎症。 以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状为主要表现 多见于中青年，女性稍多于男性 病因及发病机制 致病菌 人型结核分枝杆菌（90%） 牛型结核分枝杆菌 未经消毒的带菌牛奶感染途径 1. 经口感染（与开放性肺结核病人共餐） 2. 血性播散（粟粒性肺结核） 3. 直接蔓延（腹腔结核灶）致病条件 感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下、肠道局部防御能力消弱病 理发病部位回盲部（60%-80%） 1. 肠道内容物停留时间长 2. 淋巴组织丰富升结肠、空肠、横结

2、肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠病理分型溃疡型肠结核 肠壁充血水肿 干酪样坏死 溃疡 (过敏反应高 占60%)增生型肠结核 结核肉芽肿、纤维组织增生为主 肠壁局限性增厚僵硬、肠腔狭窄 (免疫力较强 占10%）溃疡增生型肠结核 前两者的混合型 占30%病 理临床表现腹痛 多位于右下腹，为隐痛或钝痛 阵发性绞痛、腹胀、肠鸣音亢进、 肠型、蠕动波（并发肠梗阻） 排便异常 腹泻（溃疡型） 每日2-4次，糊状便，无里急后重，脓血便 少见 便秘 （增生型） 亦可便秘与腹泻交替出现腹部包块 常位于右下腹，固定，中等硬度，轻微 压痛 全身症状 发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等 肠外结核表现 肺结核等临

3、床表现并发症肠梗阻多见、偶见瘘管形成，可合并结核性腹膜炎急性肠穿孔、肠道出血少见实验室和其它检查实验室检查 血常规：轻、中度贫血 血沉：增快（判断结核活动期的指标之一） 结核菌素实验PPD：强阳性 粪便检查：可见少量脓细胞及红细胞 大便抗酸杆菌培养有助于诊断 基因诊断：PCR寻找结核杆菌核酸 X线检查 溃疡型肠结核 a 钡影跳跃征 b 粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘 不规则，呈锯齿状 c 肠管变形，肠腔狭窄 增殖型肠结核 a 钡剂充盈缺损，皱襞紊乱 肠壁僵硬，结肠带消失 b 肠腔狭窄 实验室和其它检查结肠镜检查 溃疡型肠结核 病变主要位于回盲部，内镜 下见病变肠粘膜充血、水肿 环形溃疡形成，大小形态各

4、 异的炎性息肉。 增生型肠结核 肠壁增厚，肠管环形狭窄 回盲瓣变形 实验室和其它检查活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌具有确诊意义诊断与鉴别诊断诊断标准腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状青壮年患者有肠外结核结核菌素实验强阳性X线检查见回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段短缩变形等征象结肠镜见回盲部粘膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌诊断性治疗（2-6w）有效可确诊鉴别诊断克罗恩病不伴有肺结核或其它肠外结核证据病程更长，病情呈缓解和复发交替X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主瘘管更为常见，可伴有肛门直肠周围病变病理检查见非干酪样

5、坏死性肉芽肿抗结核治疗无效诊断与鉴别诊断鉴别诊断溃疡性结肠炎不伴有肺结核或其它肠外结核证据。粘液血便、脓血便极为常见。X线检查病变呈连续性分布，以左半结肠为主，但全结肠受累也很常见。肠梗阻、粪瘘等并发症较肠结核更为少见。结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息肉，溃疡较表浅和细小。抗结核治疗无效。鉴别诊断右侧结肠癌 发病年龄较大，常在40岁以上一般无结核毒血症状X线检查主要有钡剂充盈缺损，范围局限结肠镜及病理检查可明确诊断肠型淋巴瘤临床以发热和贫血为常见表现内镜下见溃疡多发于回盲部，溃疡孤立而深大，表面常覆污苔，周边增殖反应明显病理检查可见淋巴瘤细胞浸润阿米巴肠病 大便呈果酱色，结肠镜检查或大便

6、中找到病原体可诊断肠型淋巴瘤治 疗休息与营养（基础）抗结核化学药物治疗（关键） 化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程对症治疗 解痉（阿托品、抗胆碱药物） 腹痛 纠正水电解质与酸碱平衡紊乱 腹泻 胃肠减压 不全肠梗阻手术治疗 完全肠梗阻、急性穿孔、慢性穿孔内科治疗无效、肠 道大量出血结核性腹膜炎概述 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染性疾病 可见于任何年龄，但多数在40岁以下，女性多见，男女比例约1：2。感染途径直接蔓延：腹腔内结核病灶（如：肠系膜淋巴结核、输卵管结核、肠结核等） 血性播散：活动性肺结核、骨结核等，较少见 病因及发病机制 渗出型 充血、水肿、纤维蛋白渗出 腹膜粟

7、粒样结节、腹水（草黄色或血性）粘连型 纤维组织增生 最为多见 腹膜、肠系膜增厚，肠袢粘连，梗阻干酪型 干酪坏死 结核性脓肿，窦道、瘘管形成混合型 二种或三种病理类型并存病 理全身症状：发热、盗汗腹痛：持续隐痛或钝痛，阵发性腹痛（不完全肠梗阻） 急腹症（急性穿孔）腹部触诊：腹壁柔韧感（揉面感）腹水、腹胀腹部肿块：大小不一，边缘不整，表面不平，结节感， 不易推动其它：腹泻便秘交替，肝大，肠梗阻，肠穿孔，肠瘘临床表现实验室和其它检查实验室检查 血常规：轻、中度贫血 血沉：增快（判断结核活动期的指标之一） 结核菌素实验：强阳性，粟粒性肺结核或重症病人PPD阴性 腹水检查：渗出液，外观为草黄色或淡血性；

8、比重1.017 蛋白含量30g/L;白细胞计数0.5x109/L，以淋 巴细胞为主；腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高 有助于诊断 X线检查、腹部B超检查 腹腔镜检查：腹膜上见到灰白色粟粒样结节，活组织检查 发现干酪样坏死性肉芽肿可确诊诊断标准中青年患者，有结核病史，伴有其它脏器结核证据长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象结核菌素试验强阳性抗结核治疗（2周以上）有效可确诊 诊断与鉴别诊断鉴别诊断腹水恶性腹水 渗出液，肿瘤标志物（如：CEA、CA19-9、CA125）升高，

9、腹水找到癌细胞，腹腔镜/NOTES活检 肝硬化腹水 漏出液，肝硬化病史自发性细菌性腹膜炎 肝硬化病史，腹水培养出致病菌肝硬化腹水合并结核性腹膜炎 肝硬化病史，ADA升高心源性腹水、布加综合征等以腹部包块为主要表现：腹部肿瘤、Crohn病以发热为主要表现：伤寒、淋巴瘤以急性腹痛为主要表现：外科急腹症 诊断与鉴别诊断治 疗休息与营养抗结核化学药物治疗 化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程对症治疗 大量腹水，适当放腹水减轻症状手术治疗 完全肠梗阻、急性穿孔、慢性穿孔内科治疗无效复 习消化系统病变肠道溃疡特点：阿瓶结垂痢地图，恩纵溃浅癌火山口小体大的烧瓶状：阿米巴 呈带状，其长径与肠纵轴垂直：溃疡型

10、肠结核肠道不规则的地图样：细菌性痢疾椭圆型，溃疡长径与肠纵轴平行：克罗恩病弥漫性糜烂或多发浅溃疡：溃疡性结肠炎火山喷口状：癌症、肿瘤复 习肠结核的好发部位是（ ）。 A.升结肠 B.回盲部 C.空肠 D.横结肠 E.乙状结肠 答案 B复 习肠结核最常见的感染途径是A.直接蔓延B.血行播散C.经口感染D.淋巴结扩散E.以上都不是答案 C复 习肠结核溃疡的肉眼形态是 A.椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行B.口小底大烧瓶状C.不规则地图状D.呈带状，其长径与肠长轴垂直E.火山喷口状答案 D复 习肠结核腹痛多位于A.上腹部B.脐周C.左下腹D.右下腹E.全腹部答案 D复 习溃疡型肠结核多见的临床表现是

11、A.粘液脓血便B.鲜血便C.里急后重D.糊样便E.便秘答案 D复 习增生型肠结核的最常见症状就是A.腹泻B.便秘C.脓血便D.盗汗E.消瘦答案 B复 习肠结核出现腹部肿块最常见于A.溃疡型肠结核并局限性腹膜炎B.溃疡型肠结核并肠曲及周围组织粘连C.增生型肠结核D.溃疡型肠结核同时有女性生殖器结核E.溃疡型肠结核同时有肠系膜淋巴结结核答案 C复 习女性，26岁，低热，腹泻3个月，大便为糊样，无脓血。近1周阵发性脐周痛。查体：右下腹触及4cm5cm包块，质中等，轻触痛，肠鸣音亢进。血沉67mmh，PPD皮试强阳性，最可能的疾病是A.肠结核（溃疡型肠结核）B.盲肠癌C.右侧卵巢囊肿D.阑尾炎E.阑尾

12、周围脓肿答案 A复 习女性，25岁，低热，腹泻，糊样便已3年，近3月加重。查体：右下腹5cm5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛为确定诊断，应做哪项检查有助诊断A.血沉B.血常规C.肠镜检查D.x线钡透E.腹试验性穿刺答案 C最大可能是哪种疾病A.右侧结肠癌B.肠结核C.克隆病D.溃疡性结肠炎E.血吸虫病性肉芽肿答案 B复 习女性，30岁，腹胀，便秘6个月，低热3个月。查体：腹软无压痛，肠鸣活跃。x线钡透：回盲部充盈缺损，最可能的诊断是A.克隆病B.增生性肠结核C.右半结肠炎D.慢性阑尾炎E.溃疡型肠结核答案 B对于上题病人，为进一步确诊，还应做哪项检查有助诊断A.纤维结肠镜检查B.便细菌检查C

13、.便细菌培养D.血沉E.胸片答案 A复 习用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是A.为紫色的栅栏状排列杆菌B.为红色的粗大杆菌C.为紫色的略带弯曲的细长杆菌D.为红色的略带弯曲的细长杆菌E.为红色的竹节状排列杆菌答案 D复 习对肠结核最有诊断价值的检查是 A.K线钡餐检查发现肠腔狭窄B.结肠镜检查示回盲部炎症C.结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿D.结核菌素试验强阳性E.大便中查到结核杆菌答案 C复 习女性，55岁，3个月来腹胀，食欲不振，低热。查体：腹饱满，移动浊音（+），抗结核治疗2周不见好转，为进一步明确诊断，应做哪项检查A.腹水常规B.血沉C.腹腔镜+活检D.全胃肠钡透

14、E.剖腹探查答案 C复 习 2结核性腹膜炎起病方式最多见的是A.缓慢起病B.急骤起病C.隐袭，尸检时发现D.以急腹症起病E.以发热起病答案 A复 习结核性腹膜炎最主要的感染途径是A.血行播散B.淋巴播散C.腹腔内结核病灶直接蔓延D.呼吸道播散E.泌尿道播散答案 C复 习A.经口B.经血液C.经淋巴液D.腹腔病变直接蔓延E.腰椎病变直接蔓延肠结核的主要感染途径是答案：A结核性腹膜炎的主要感染途径是答案：D复 习结核性腹膜炎的最主要病理类型是A.渗出型B.粘连型C.干酪型D.渗出型+粘连型E.粘连型+干酪型答案 B复 习A.腹腔内结核病灶直接蔓延B.血行播散C.渗出型D.粘连型E.干酪型问题：形成

15、结核脓肿 （E）形成窦道及瘘管（E）可见少量或中等量腹水（C）结核性腹膜炎主要感染途径（A）结核性腹膜炎次要感染途径（B）复 习结核性腹膜炎腹部肿块特点错误的是A.大小不定B.易推动C.边缘不整D.表面不平E.多有压痛答案 B复 习结核性腹膜炎常见并发症是A.急性穿孔B.慢性穿孔C.便血D.腹腔脓肿E.肠梗阻答案 E复 习女性，32岁，4个月腹胀，低热，盗汗。查体：全腹压痛，右上腹可触及不易推动肿块，边不整。近3天频繁呕吐，考虑诊断可能是A.结核性腹膜炎粘连型B.结核性腹膜炎并肠梗阻C.结核性腹膜炎并胃炎D.结核性腹膜炎并神经性呕吐E.结核性腹膜炎并消化性溃疡答案 B复 习女性，28岁，近2个

16、月来腹胀且腹增大。查体：移动性浊音阳性，冲击触诊于脐右下触及边界不清肿块。血沉40mmh，腹水常规Rivalta（+），细胞数600106L，淋巴细胞0.60，癌细胞未查到，最大可能的疾病是A.腹膜癌B.结核性腹膜炎渗出型C.结核性腹膜炎粘连型D.结核性腹膜炎混合型E.卵巢癌并腹膜转移答案 D复 习女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7109/L，中性0.30，淋巴0.70，红细胞0.3109/L，本例最可能诊断是A.结核性腹膜炎B.原发性腹膜炎C.癌性腹膜炎D.巨

17、大卵巢囊肿E.肝静脉阻塞综合征答案 A复 习结核性腹膜炎腹水性质最常见的是A.漏出液B.渗出液C.血性D.乳糜性E.介于渗出与漏出液之间答案 B复 习结核性腹膜炎腹水检查的目的是A.确定腹水常规性质B.腹水浓缩找TB菌C.腹水TB菌培养D.腹水动物接种E.腹水涂片找TB菌答案 A复 习女性，24岁，诊断结核性腹膜炎已3年，近3月频繁呕吐，右下腹可见肠形，需首选哪种检查A.胸透B.立位腹平片C.钡餐透视D.腹腔镜检查E.血沉答案 B复 习女性，20岁，因低热、腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐、腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是A.肠梗阻B.肠穿孔C.中毒性肠麻痹D.肠出血E.腹

18、腔脓肿答案 A复 习女，18岁，低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。查体：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列哪项检查最有价值A.血培养B.结核菌素试验C.腹膜活检D.腹水细菌培养E.血沉答案 C复 习对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是A.PPD试验B.结肠镜检查C.血沉D.腹水常规E.腹腔镜检查腹膜活检答案 E复 习结核性腹膜炎治疗中最重要的措施是A.腹腔内注射糖皮质激素，防止腹膜粘连B.大量抽腹水C.手术清除腹腔淋巴结核及干酪样病变D.全身联合强化抗结核药物治疗E.营养和休息答案 D复 习渗出性结核性腹膜炎的最佳的强化治疗方案是 A.异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素B.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸C.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、糖皮质激素D.异烟肼、链霉