危重护理查房课件

1、危重护理查房 组织者：葛鑫 2018-12-03危重护理查房 时间：2018-12-03 科室：心肺内科 主查人：张文苑 主查人职务：护士长责任护士：刘建香 记录者：葛鑫查房内容：间质性肺炎病人的护理参加人员：张文苑、刘建香、李亚、陈潇、徐香、黄梦吉、贾瑾瑜、王素、陈唯奇、王毅萱、蒋丽娜、叶丽敏、嵇丹时间：2018-12-03 科室：心肺内科 责任护士汇报病情床号：1102床 姓名：刘芳性别：女 年龄：42岁住院号：327913 诊断：喘证简要病史： 病人，女，42岁，因“反复胸闷气急5年余加重伴发热3天”拟“中医：喘证，西医：间质性肺炎”收住我科，入科时：T：38.2，P：80次/分，R：2

2、6次/分，BP：90/54mmHg，SPO2：58%。刻下：神志清，精神萎，喘粗短气，咳嗽，咳声低弱，咳痰，痰白粘，量多，乏力，舌淡，苔薄白，脉细，证属：肺气虚耗。责任护士汇报病情床号：1102床 姓名：刘芳入院后予内科护理一级，告病重，普食，心电监护，面罩吸氧，抗感染，化痰，平喘等。入院Barthel评分55分，Braden评分20分，跌倒/坠床危险因素评分8分。既往有“多发性肌炎，类风湿性关节炎”病史。入院后予内科护理一级，告病重，普食，心电监护，面罩吸氧，抗感辅助检查2018-11-17 血气分析：PaCo2:28mmHg,谷丙转氨酶：167U/L，乳酸脱氢酶：2182U/L，钠：133

3、mmol/L，凝血酶原时间：21.8s，D-D2聚体：2.277mg/L，BNP:564.2pg/ml2018-11-18 谷丙转氨酶：264.07U/L，乳酸脱氢酶：2250.0U/L，C反应蛋白：216.82mg/L，甘油三酯2.71mmol/L，钠：133.2mmol/L， 高敏肌钙蛋白：237.3ng/l(危急值),肌红蛋白:810.5ng/ml，ck同工酶：113.1U/L,肌酸激酶：1823.0U/L，血气分析：PaCo2:39mmHg，中性细胞比率：88.7%，淋巴细胞比率：5.3%，C反应：92mg/L2018-11-19 谷丙转氨酶：262.77U/L，乳酸脱氢酶：864.6

4、U/L,肌酸激酶：2198.0U/L， ck同工酶：96U/L，白蛋白：32.7g/L2018-11-20 谷丙转氨酶：391.5U/L，乳酸脱氢酶：824.8U/L，肌酸激酶：2351.0U/L， ck同工酶：136.9U/L， ，钾：5.37mmol/L白蛋白：34.7g/L2018-11-22 血气分析：PaCo2:36mmHg，钾：4.2mmol/L，2018-11-24 中性细胞比率：79.4%，淋巴细胞比率：5.3%，C反应：12mg/L，高敏肌钙蛋白：256.1ng/l(危急值钾：5.59mmol/L，谷丙转氨酶：225.7U/L，乳酸脱氢酶：518.3U/L，肌酸激酶：1205

5、U/L2018-11-28 中性细胞比率：88.8%，淋巴细胞比率：3.6%，C反应：9mg/L，谷丙转氨酶：118.6U/L，乳酸脱氢酶：526.5U/L，钾：4.94mmol/L，凝血酶原时间：10.6s，D-D2聚体：0.724mg/L，纤维蛋白原：1.17g/L（危急值）白蛋白：25.1g/L，总蛋白：52.1g/L2018-11-29钾：3.5mmol/L辅助检查2018-11-17 血气分析：PaCo2:28mm辅助检查心电图：窦性心率 心超：EF：59% 二尖瓣轻度返流 少量心包积液2018-10上海高分辨率CT示两肺间质性炎症伴纤维化，两侧少量胸腔积液，心脏增大2018-11-

6、19 胸部CT 两肺感染伴两侧少量胸腔积液辅助检查心电图：窦性心率护理诊断1气体交换受损2咳嗽咳痰3生命体征改变4营养失调：低于机体需要量5电解质的紊乱6活动无耐力7便秘8生活自理能力下降护理诊断1气体交换受损护理诊断9舒适度的改变10知识缺乏11焦虑恐惧12皮肤完整性受损的可能13潜在并发症-呼吸衰竭、跌倒、猝死、肺性脑病、心衰护理诊断9舒适度的改变护理诊断：气体交换受损与肺气不足有关 护理目标：病人胸闷气急缓解 护理措施： 1)保持病室空气新鲜。 2)半卧位休息，面罩5Lmin。 3)观察神志、瞳孔、P、R、SPO2、口唇甲床颜色、 舌脉及二便情况。 4)保持情绪的稳定，观察尿量及双下肢水

7、肿的变化 5)密切监测血气分析的结果。护理评价：2018-11-25 09:00病人仍感胸闷气急。护理诊断：气体交换受损与肺气不足有关2、护理诊断：咳嗽咳痰 与肺气虚耗，气不布津有关护理目标：病人咳嗽咳痰较前缓解护理措施：1取半卧位休息，指导病人有效咳嗽，促进痰液排出。2保持病室空气新鲜、温湿度适宜，温度保持在1822，湿度控制在50%60%。3密切观察咳嗽的性质、程度、持续时间、规律以及咳痰的颜色、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状。4遵医嘱氧气雾化，观察疗效，注意口腔情况5指导患者正确留取痰标本，及时送检。护理评价: 2018-11-23 09:00 病人咳嗽咳痰较前好转2、护理诊断：咳嗽

8、咳痰 与肺气虚耗，气不布津有关3、护理诊断：生命体征的改变 ：与肺气虚耗体温升高有关护理目标：病人生命体征平稳护理措施：1遵医嘱使用退热药，关注生命体征，体温，血压的变化。2进食高蛋白，清热生津之品，如：苦瓜、冬瓜、绿豆、荸荠等，忌煎炸、肥腻、辛辣之品。3补充水分，每日饮水量大于1500ml。4每小时巡视，发现异常时及时汇报医生，嘱病人卧床休息，重视病人主诉。护理评价:2018-11-22 09:00病人生命体征平 稳。3、护理诊断：生命体征的改变 ：与肺气虚耗体温升高有关4、护理诊断：营养失调 低于机体需要量 与蛋白低有关护理目标：病人营养所需得到满足。 护理措施： 1告知家属准备高蛋白的食

9、物，如鸡蛋 、鱼、虾等。 2为病人提供良好的就餐环境。 护理评价：2018-11-18 09:00病人生活要求基本得到满足。4、护理诊断：营养失调 低于机体需要量 与蛋白低有关护理诊断5、护理诊断：电解质的紊乱与高钾有关 钾5.59mmol/L 护理目标:电解质平衡 钾3.5mmol/L。 护理措施： 1指导病人少进食含钾丰富的食物，如香 菇、木耳等。 2监测病人的尿量，观察病人有无乏力症 状。 3遵医嘱用药，监测电解质 护理评价：11-29 09:00 病人电解质接近平衡。护理诊断5、护理诊断：电解质的紊乱与高钾有关 钾5.59m6、护理诊断：活动无耐力：与肺气虚耗有关 护理目标：乏力好转

10、护理措施： 1指导病人合理休息。 2病情缓解时，可适当活动或床上活动 四肢。 3协助做好生活护理。 护理评价：2018-11-22 09:00 病人乏力较前缓解。6、护理诊断：活动无耐力：与肺气虚耗有关7、护理诊断：便秘 与久病体虚有关护理目标：大便调畅护理措施：1宜吃富含纤维素高的水果蔬菜，如、菜花、芹菜、南瓜等，忌肥腻食物。多饮水。2指导病人无怒责，遵医嘱使用通便药物及联合中药穴位贴敷3按摩腹部，促进肠蠕动4心理护理 保持心情舒畅5指导其在床上进行翻身、四肢活动等主动运动，或予四肢被动运动，每日顺时针按摩腹部1020分钟。护理评价：2018-11-29病人日解大便一次。7、护理诊断：便秘

11、与久病体虚有关8、护理诊断：生活自理能力下降 与肺气虚耗有关护理目标:病人生活所需得到满足。护理措施： 1动态评估病人的自理能力，告知家属24小 时陪护。 2每小时巡视一次，及时了解病人的生活所 需，为病人提供方便。 3倾听病人主诉，满足病人的要求，协助病 人做好生活护理，床边备坐便器。 护理评价：2018-11-17 10：00 病人生活所 需得到满足，家属24h陪护。8、护理诊断：生活自理能力下降 与肺气虚耗有关9、护理诊断：知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关 护理目标：病人能够了解相关疾病知识护理措施： 1）做好健康宣教。 2）向患者及家属解释用药目的、药物的作 用和相关注意事项。 护理评

12、价：2018-11-18 09:00 病人及家属对 疾病有一定了解。9、护理诊断：知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关 护理目标：病10、护理诊断：焦虑恐惧与担心疾病愈后有关护理目标:病人消除焦虑恐惧的心理。护理措施：1）为病人提供安静舒适的环境，保证病人安全2）鼓励病人说出心中所想，为病人排忧解难安慰病 人，树立战胜疾病的信心，介绍成功病例，疼痛 时及时通知医生，遵医嘱用药3）告知病人几个疾病的愈后及转归，消除疑虑4）与家属及病人做好解释沟通工作护理评价：11-18 09:00 病人对疾病有一定的了解，情绪稳定10、护理诊断：焦虑恐惧与担心疾病愈后有关11、护理诊断：皮肤完整性受损与形体消瘦强迫

13、卧位有关护理目标：病人皮肤未见受损护理措施： 1保持床单位清洁，做好六洁三短。 2每2h协助翻身拍背一次。 3尾骶部予泡沫敷料保护。 4加强营养，多进食高蛋白，高热量食物护理评价：2018-11-08 09:00 病人皮肤完 整。11、护理诊断：皮肤完整性受损与形体消瘦强迫卧位有关12、护理诊断：潜在并发症呼吸衰竭，肺性脑病护理目标：病人住院期间安全得到保障护理措施： 1密切观察生命体征及病人神志。 2保持静脉通畅，控制输液滴速。 3及时观察病人的血气分析情况 4指导病人深呼吸及有效咳嗽的方法。护理评价：2018-12-3 09:00 病人未出现并发症12、护理诊断：潜在并发症呼吸衰竭，肺性脑

14、病13、护理诊断：潜在并发症跌倒：与活动无耐力有关护理目标：病人住院期间未发生跌倒护理措施： 1每小时巡视病人，床边备好坐便器，床档保护 2家属24h床边陪护，告知跌倒十知的相关内容。 3告知病人“起床三部曲”，病人及时反馈病人执行情况护理评价：2018-12-5 09:00 病人未发生跌倒13、护理诊断：潜在并发症跌倒：与活动无耐力有关14、护理诊断：潜在并发症猝死护理目标：病人住院期间不发生猝死 护理措施： 1每小时巡视，测量T、P、R、BP、SPO2，倾听病人主诉，发现异常情况及时汇报医生处理。 2保持情绪稳定，避免不良刺激。 3保持大便通畅，勿怒责。 4控制输液速度，保持静脉通路固定通

15、畅，以备急救。 5准备好急救药品及仪器。护理评价：2018-12-5 09:00病人未出现以上情况。14、护理诊断：潜在并发症猝死15、护理诊断：潜在并发症心衰护理目标：病人住院期间不发生心衰护理措施： 1严格控制输液滴数，20-30滴/分，予与病人及家属做好解释工作。 2少量多餐，观察病人出入量。 3观察电解质的变化。 4告知病人保持大便通畅，大便勿怒责。护理评价：2018-11-08 09:00 病人未出现心衰。15、护理诊断：潜在并发症心衰辩证施护病人神志清，精神萎，形体消瘦，喘促短气，皮肤黏膜色泽正常，胃纳欠佳，夜寐一般，便秘。咳嗽咳痰，咳痰无力，舌淡，苔薄白，脉细。证属：肺气虚耗。1

16、、卧床休息，改变体位动作宜慢。2、床上活动四肢，病情稳定时，可下床适当锻炼，不宜过度疲劳。3、饮食宜清淡易消化饮食，多食萝卜，山药，红枣、瘦肉等补脾益气之品4、避免七情过激。5、保持大便通畅，勿努责，遵医嘱予穴位贴敷理气通便。6、中药汤剂以补肺益气。辩证施护病人神志清，精神萎，形体消瘦，喘促短气，皮肤黏膜色泽护理查体望诊：病人面色黄、形体瘦。闻诊：喘促，咳声低弱。问诊：胃纳欠佳、便秘，夜寐一般。切诊：舌淡，苔薄白，脉细。 生命体征测量：T：38.2，P：80次/分，R：26次/分，BP：90/54次/分。护理查体望诊：病人面色黄、形体瘦。护理质量1、床单元清洁，物品摆放整齐。病人皮肤清洁干燥，

17、无异味。2、病人的护理措施落实到位，病人卧床休息情绪稳定。3、病人的护理措施落实到位，护理病历记录及时准确。4、健康宣教实施到位，病人家属满意度100。护理质量1、床单元清洁，物品摆放整齐。病人皮肤清洁干燥，无异相关知识学习间质性肺疾病（ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散（DLCO）功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称相关知识学习间质性肺疾病（ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎症临床表现1.呼吸困难：呈进行性/活动后加重2.咳嗽：轻咳或阵咳，多为干咳，深吸气及呼气末出现3.

18、紫绀：PaO260mmHg,出现四肢发绀，呼吸频率快4.帛裂音：肺纤维化标准罗音5.杵状指（趾）6.胸痛：并发气胸时可见7.肺外表现：乏力，发热，关节疼痛，消瘦8.晚期常继发细菌感染，可发生呼吸衰竭。临床表现1.呼吸困难：呈进行性/活动后加重治疗：着眼于控制炎性细胞，同时针对调控损伤，修复和纤维化的形成1、糖皮质激素 作用：抗炎。抑制免疫反应，减少AM数量，抑制其活化和细胞因子释放2、免疫抑制剂/细胞毒性药物（环磷酰胺、硫唑嘌呤）3、抗氧化剂的治疗：如（谷胱甘肽），作为一种有效的氧自由基清除剂，可抑制肺成纤维细胞的增殖，减少肺损伤和纤维化，可作为辅助治疗。4、抗纤维化：可抑制纤维细胞增生和胶原

19、合成，常用药物有（秋水仙碱、青霉脘胺、红霉素）5、对药物治疗无效的预后很差，多数2-3年死亡，晚期可考虑肺移植和血浆置换治疗，6，对症治疗：氧疗治疗：着眼于控制炎性细胞，同时针对调控损伤，修复和纤维化的形护理要点一、严密观察患者病情变化1、对患者的呼吸频率，节律和深度，使用辅助呼吸机的情况，呼吸困难的程度等情况做好及时观察。注意氧饱和的变化及有无肺性脑病的表现。2.观察缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部呼吸音及啰音变化3、患者有无心力衰竭的症状与体征，尿量及水肿情况。4.昏迷者应评估瞳孔。肌张力，腱反射及病理反射，及时了解血气分析，尿常规。电解质等检查结果，在病情观察

20、中有异常及时通知医生。护理要点一、严密观察患者病情变化二、保持呼吸道通畅1、及时清除痰液，指导病人有效咳嗽咳痰的方法，对痰液粘稠者，鼓励多饮水，给予雾化吸入，稀释痰液2、咳嗽无力者定时协助翻身拍背，促进排痰。3.对于昏迷者可行机械排痰，注意痰液的颜色、量。粘稠度4，及时正确留取痰标本，确定致病菌二、保持呼吸道通畅1、及时清除痰液，指导病人有效咳嗽咳痰的方三、观察药物的不良反应长期应用激素及抗生素，应注意预防各种感染，尤其注意观察口腔黏膜有无真菌感染，做好口腔护理三、观察药物的不良反应长期应用激素及抗生素，应注意预防各种四、饮食护理饮食上要清淡，易消化、富含营养，以流质或半流质为主，多吃水果蔬菜

21、，避免辛辣刺激之品四、饮食护理饮食上要清淡，易消化、富含营养，以流质或半流质五、心理护理关心体贴患者，不断鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心，从而能积极配合治疗护理。五、心理护理相互补充及讨论曹蓓：病人营养失调 可告知家属准备病人平素喜爱的食物蒋丽娜：病人咳嗽咳痰，可协助病人拍背，每日6次徐婷：潜在并发症还有真菌感染 应激性溃疡袁亚琴：病人查有少量心包积液，应该限制饮水量，根据病人心功能分级，指导病人饮水相互补充及讨论曹蓓：病人营养失调 可告知家属准备病人平素喜爱护士长总结张文苑护士长：今天的护理查房，还在一些缺陷，大家也进行了补充，针对该病人护理，总结以下几点：1、应该注重中医护理，可以知道相应的中医食疗方。2、该病人年纪还算轻，大家可以进行讨论，总结病人如何进行合理的饮食，以及指导其呼吸功能锻炼知识，以达到良好的预后。护士长总结张文苑护士长：今天的护理查房，还在一些缺陷，大家也危重护理查房课件危重护理查房课件谢谢谢谢沟 通 沟 通 主要内容沟通不畅原因2沟通知识概述1沟通能力提升3主要内容沟通不畅原因2沟通知识概述1沟通能力提升3 什么是沟通？ 什么是沟通？沟通的定义沟通是人与人之间传递信息、传播思想、传达情感的过程，是一个人获得他人思想、情感、见解、价值观的一种途径，是人与人之间交往的一座桥梁，通过这个桥梁，人们可以分享彼此的情感和知识，消除误会，增进了解，达成共同认识