心肺复苏与电除颤培训(同名642)课件

心肺复苏及除颤仪的临床应用心肺复苏及除颤仪的临床应用1Q1：什么情况需要

心肺复苏(CPR)？Q1：什么情况需要

心肺复苏(CPR)？2Q1心脏骤停（

SCA）以及心脏性猝死

（SCD）呼吸停止！“叹息样”呼吸？Q1心脏骤停（SCA）以及心脏性猝死（SCD）3心脏骤停心脏性猝死脑血流中断存活10秒后意识丧失快速性室性心律失常：室颤——最常见缓慢性心律失常或心室停顿——其次无脉性室速——较少见无脉电活动——较少见心脏骤停心脏性猝死脑血流中断存活10秒后意识丧失快速性室性4心律失常心律失常5Q1：什么情况需要

心肺复苏(CPR)？希望永远不要有机会！预则立，不预则废！Q1：什么情况需要

心肺复苏(CPR)？希望永远不要有机会6Q2：心肺复苏(CPR)

离我们到底有多远？Q2：心肺复苏(CPR)

离我们到底有多远？7USA每年30-40万死于心脏骤停院外心脏骤停病例中75％-80％发生在家中有效的CPR能使患者死里逃生的机会增加一倍China每年SCD高达54.4万，居世界第一男性SCD发生率高于女性70%的人因没有得到急救而失去了生命CPR离我们多远？USACPR离我们多远？8Q2：心肺复苏(CPR)

离我们到底有多远？

就在您的身边！

而且随时随地！Q2：心肺复苏(CPR)

离我们到底有多远？

就在您的身9Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？10关键：“早”时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算10秒——意识丧失、突然倒地30秒——“阿斯综合征”发作60秒——自主呼吸逐渐停止3分钟——开始出现脑水肿6分钟——开始出现脑细胞死亡8分钟——“脑死亡”心肺复苏的“黄金8分钟”关键：“早”时间就是生命11时间就是生命——早心肺复苏心肺复苏成功率与开始心肺复苏的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施——心肺复苏成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施——心肺复苏成功率约60%心搏骤停6分钟内实施——心肺复苏成功率约40%心搏骤停8分钟内实施——心肺复苏成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟内实施——心肺复苏成功率几乎为0时间就是生命——早心肺复苏心肺复苏成功率与开始心肺复苏的时间12心脏性猝死的四个临床经过前驱期终末事件期心脏骤停生物学死亡心脏性猝死的四个临床经过前驱期13心脏骤停心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大；尿道和肛门括约松弛，可出现大小便失禁心脏骤停心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有14生物学死亡从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原发病的性质，以及复苏开始的时间生物学死亡心脏骤停不可逆脑损害心肺复苏继发性感染低心排血量心律失常4～6min数分钟生物学死亡从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原发病的性质15Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？时间——时间就是生命！方法——方法就是生命！Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？时间——时间就是生命16Q4-1：如何争取时间？心脏骤停（SCA）的处理识别心脏骤停——快速！呼救

——紧急！心肺复苏

CPR——马上！Q4-1：如何争取时间？心脏骤停（SCA）的处理17肺如何快速识别心脏骤停？心脏骤停的主要诊断标准观察患者对外界声音和周围环境的反应（意识丧失）、皮肤的颜色（面色苍白或青紫）——突发意识丧失！观察患者的呼吸运动——突发呼吸停止！立即触诊大动脉和/或听诊心脏——大动脉(颈、股动脉)搏动消失，特别是心音消失！心脑肺如何快速识别心脏骤停？心脏骤停的主要诊断标准心脑18紧急呼救院外紧急呼救：CPR的同时，通知急救医疗系统——120！（USA：911）院内紧急呼救，沉着冷静！人员：医-护抢救小组+临时领导！药物、器械和设备：急救包/箱/车、心电图机/心电监护仪、除颤仪、负压吸引瓶等即刻通知麻醉科：气管插管！设法通知家属：沟通病情+告病危营造抢救氛围：清场+沟通抢救情况！！！紧急呼救院外紧急呼救：CPR的同时，通知急救医疗系统——1219马上心肺复苏心肺复苏（CPR）的基本概念针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施即CPR包括通过胸部按压建立暂时的人工循环，通过电除颤转复VF，促进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正缺氧，并恢复自主呼吸马上心肺复苏心肺复苏（CPR）的基本概念20马上心肺复苏心肺复苏（CPR）的分类初级心肺复苏：主要是指徒手实施CPR高级心肺复苏：是指由专业急救、医护人员,应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施马上心肺复苏心肺复苏（CPR）的分类21Q4-2：如何优化CPR？心肺复苏

CPR初级心肺复苏(基础生命支持，)

高级心肺复苏(进一步生命支持)Q4-2：如何优化CPR？心肺复苏CPR22初级心肺复苏——基础生命支持

BLS主要是指徒手实施CPR,包括CABD4个步骤主要措施包括ABC三步曲/CABD四部曲人工胸外按压畅通气道人工呼吸电除颤最初几分钟：人工呼吸的重要性不及胸外按压，施救者应确保有效的胸外按压，并尽量减少中断按压。重点在于“用力压，快速压”在较长时间：胸外按压和人工通气同样重要初级心肺复苏——基础生命支持

BLS主要是指徒手实施CPR,23

C胸外按压建立人工循环的主要方法！血流产生机理：主要基于胸泵和心泵机制准备工作：尽量在现场进行，不随意搬动；背部垫以硬板或在地上患者体位：水平位或头低脚高位C胸外按压建立人工循环的主要方法！24A畅通气道取出患者义齿！清除患者口腔和气道内的异物、呕吐物！采用“仰头—抬頦法”开放气道A畅通气道取出患者义齿！25B人工呼吸口对口呼吸快捷有效！CPR首选缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保观察到胸廓起伏，然后“正常”吸气，再进行第二次，通气频率应为10～12bpm对大多数成人，10ml/kg潮气量可提供足够的氧合不要停胸外按压口对鼻呼吸口对面罩呼吸气管插管？B人工呼吸口对口呼吸26操作要点按压部位：两乳头连线的中点；胸骨中下1/3交界处按压姿势：双手掌重叠按压；肘关节伸直，依靠肩背部的力量向下按压。双肩-双手-胸骨垂直按压深度：>5cm，压放时间大致相等按压频率：>100次/分持续胸部按压不停顿！单人操作：按压通气比30:2，连续5个（约2分）胸外按压操作要点胸外按压27胸外按压并发症肋骨骨折、胸骨骨折心包积血或填塞气胸、血胸肺挫伤、肝脾撕裂伤胃内容物返流脂肪栓塞胸外按压并发症28BLS效果的判断从5个方面判断：瞳孔、面色、神志、呼吸和脉搏若瞳孔缩小有对光反射，面色转红、神志渐清、有脉搏和自主呼吸，表明CPR有效BLS效果的判断从5个方面判断：瞳孔、面色、神志、呼吸和脉29ALS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等主要措施气管插管建立通气除颤复律

建立静脉通路必要的药物维持循环高级心肺复苏——进一步生命支持

AdvancedLifeSupport，ALSALS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系30为何要除颤复律？心室颤动是临床上引起SCA最常见的心律失常，迅速恢复有效的心律是复苏成功的关键短时间内心室颤动即可恶化并导致心脏停搏及时和有效的胸外按压和人工呼吸可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律电除颤是终止VF最有效的方法为何要除颤复律？心室颤动是临床上引起SCA最常见的心律失常31如何除颤复律？拳击除颤复律

方法：从20～25cm高度向胸骨中下1/3交界处拳击1～2次，部分患者可瞬即复律若未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续拳击存在风险：使室速恶化为室颤，所以不能用于室速且有脉搏的患者

电击除颤复律如何除颤复律？拳击除颤复律32电击除颤复律的设备是什么？心脏除颤仪交流/直流？体外除颤器（目前临床应用的主流）/体内除颤器（开胸、埋藏式）电击除颤复律单相波/双相波?（目前推荐使用双相波除颤：能量较低，对心肌损伤较小、成功率较高）电击除颤复律的设备是什么？电击除颤复律单相波/双相波?（目前33除颤仪的要求要定期保养要定人定期充电备齐常用消耗品：耦合剂、电极、纱布统一机型、统一型号培训：要定期开展，且有针对性电击除颤复律除颤仪的要求电击除颤复律34除颤复律的最佳时机是何时？每延迟1min，复苏成功率就下降7%～10%心脏骤停1分钟内：存活率达90%；3min内，70～80%恢复心跳；5min后50%左右；第7min约30%，9～11min后约10%；超过12min，则只有2～5%推荐除颤时机——

时间是成功的关键，越早越好！心跳骤停或室颤2min内立即除颤，疗效最佳（在医院或救护车内，从发病至电除颤限在3分钟内）电击除颤复律除颤复律的最佳时机是何时？电击除颤复律35除颤电极板放置的位置及注意事项电极板的位置前后位：背部肩胛下区—胸骨左缘3～4肋间水平。特点：通过心脏电流较多，潜在并发症减少。选择性电复律术宜采用胸骨右缘2～3肋间（心底部）—左腋前线内第5肋间（心尖部）：更迅速便利，适用于紧急电击除颤注意事项两块电极板的距离不应＜10cm，且保持干燥电极板应涂导电糊，也可用盐水纱布，但禁用酒精电极板应该紧贴皮肤并稍加压，不能留有空隙保持电极板把手干燥电击除颤复律除颤电极板放置的位置及注意事项电击除颤复律36除颤复律采用同步/非同步模式？同步除颤：除颤时与R波同步，用于除室颤和室扑以外的所有快速性心律失常非同步除颤：用于室颤和室扑电击除颤复律除颤复律采用同步/非同步模式？电击除颤复律37除颤复律的最佳能量是多少（单相波）？房颤：推荐100～200J房扑、阵发性室上速：首次电转复50～100J室速：能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢单形性VT：首次100J（同步）。若未转复，电击能量逐步递增（即100、200、300、360J）多形性VT：类似于室颤，首次应选择200J（非同步），若未转复成功，可逐渐增加电击能量电击除颤复律除颤复律的最佳能量是多少（单相波）？电击除颤复律38除颤复律的最佳能量是多少？室颤单相波：200，300，360J双相波：150，200J电击除颤复律除颤复律的最佳能量是多少？电击除颤复律39除颤复律的次数推荐1次（而非3次）除颤方案3次无效提示预后不良继续C、B外，肾上腺素l～2mgiv，随之再除颤仍未成功，肾上腺素可每隔3～5min重复一次，中间可予除颤除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短电击除颤复律除颤复律的次数电击除颤复律40除颤（电击）成功的标志电击后5s内室颤终止电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活动电击成功后VF再发不应视为除颤失败！电击除颤复律除颤（电击）成功的标志电击除颤复律41ECG呈一直线，是否还需要除颤？

心电图呈一直线说明没有心电活动，更没有颤波，除颤没有意义！开大增益，确定是否真正的心脏停搏？此时的上策：持续心脏按压+肾上腺素+调整内环境+心脏起搏电击除颤复律ECG呈一直线，是否还需要除颤？电击除颤复律42开通什么静脉通道？外周静脉通道：首选肘前或颈外静脉中心静脉通道：可选颈内、锁骨下静脉开通静脉通道开通什么静脉通道？开通静脉通道43开通静脉通道12345687开通静脉通道1234568744两种通道特点的比较外周静脉给药到达中心循环需要1～2分钟，药物峰浓度低、循环时间长，但建立该通道时无需中断CPR，操作简单，并发症少，也可满意地使用药物和液体，所以复苏首选建议：周围静脉给药后，再静脉注射20ml液体并抬高肢体10～20s，促进药物更快到达中心循环开通静脉通道两种通道特点的比较开通静脉通道45常用药物肾上腺素：为心脏复苏的首选药物，首选1～10μg/min利多卡因：1.5mg/kgiv，如无效q3～5min重复一次，如果总剂量达到3mg/kg仍不能成功除颤，下一步可给予胺腆酮胺碘酮：首次150mgiv(大于10min)，可重复，总量达500mg，随后l0mg/kg·divgtt维持；或者先按1mg/min持续静滴6小时，然后可0.5mg/minivgtt持续，每日总量可达2g，根据需要可维持数天。可作为复苏首选的抗心律失常药物异丙肾上腺素：适用于心脏停搏，房室传导阻滞等情况阿托品：适用于迷走神经过度兴奋引起的心脏停搏及复苏后出现的缓慢心率多巴胺：5～20μg/kg·min，大于10μg/kg·min可出现体循环及腹腔脏器血管收缩多巴酚丁胺：5～20μg/kg·min药物治疗常用药物药物治疗46药物治疗缓慢性心律失常（窦停、高度AVB）静脉通道未建立：气管内给肾上腺素(lmg，稀释成1:10000溶液10ml)静脉通道建立后阿托品： 1～2mgiv异丙肾上腺素： 15～20μg/minivgtt争取尽早施行人工心脏起搏

药物治疗缓慢性心律失常（窦停、高度AVB）47复苏后处理——持续的生命支持PLS维持有效的循环和呼吸功能，预防再次SCA维持水、电解质和酸碱平衡脑复苏：及早重视脑保护，防治脑水肿，如降温、脱水等——CPR最后成功的关键及早重视全身器官保护，如防治急性肾衰竭和继发感染重视原发病复苏后处理——持续的生命支持PLS维持有效的循环和呼吸功能48早期识别早期启动紧急救援早期CPR、正确CPR！人工通气、人工循环以及电除颤是CPR的三大核心技术早期除颤、正确除颤！早期ALS早期识别492010心肺复苏方法2010心肺复苏方法502010心肺复苏方法2010心肺复苏方法512010心肺复苏方法2010心肺复苏方法522010心肺复苏方法一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于5厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于100次/分钟2010心肺复苏方法一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握53心肺复苏终止指标

心肺复苏终止指标

①病人已恢复自主呼吸和心跳。

②确定病人已死亡。

③心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标

54谢谢~!谢谢~!55

护理教学查房护理教学查房56什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何57一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目58解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理59教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容60三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士61根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序62按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理63以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房641评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人65以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向66整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL67护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技68四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象69五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总701、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人71四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房72教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实73教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时742、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（475123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目76教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：77教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：78教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检793、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效80教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）81五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：82（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标83（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受841、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析851、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.86

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结87老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术88对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质89谢谢！谢90心肺复苏及除颤仪的临床应用心肺复苏及除颤仪的临床应用91Q1：什么情况需要

心肺复苏(CPR)？Q1：什么情况需要

心肺复苏(CPR)？92Q1心脏骤停（

SCA）以及心脏性猝死

（SCD）呼吸停止！“叹息样”呼吸？Q1心脏骤停（SCA）以及心脏性猝死（SCD）93心脏骤停心脏性猝死脑血流中断存活10秒后意识丧失快速性室性心律失常：室颤——最常见缓慢性心律失常或心室停顿——其次无脉性室速——较少见无脉电活动——较少见心脏骤停心脏性猝死脑血流中断存活10秒后意识丧失快速性室性94心律失常心律失常95Q1：什么情况需要

心肺复苏(CPR)？希望永远不要有机会！预则立，不预则废！Q1：什么情况需要

心肺复苏(CPR)？希望永远不要有机会96Q2：心肺复苏(CPR)

离我们到底有多远？Q2：心肺复苏(CPR)

离我们到底有多远？97USA每年30-40万死于心脏骤停院外心脏骤停病例中75％-80％发生在家中有效的CPR能使患者死里逃生的机会增加一倍China每年SCD高达54.4万，居世界第一男性SCD发生率高于女性70%的人因没有得到急救而失去了生命CPR离我们多远？USACPR离我们多远？98Q2：心肺复苏(CPR)

离我们到底有多远？

就在您的身边！

而且随时随地！Q2：心肺复苏(CPR)

离我们到底有多远？

就在您的身99Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？100关键：“早”时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算10秒——意识丧失、突然倒地30秒——“阿斯综合征”发作60秒——自主呼吸逐渐停止3分钟——开始出现脑水肿6分钟——开始出现脑细胞死亡8分钟——“脑死亡”心肺复苏的“黄金8分钟”关键：“早”时间就是生命101时间就是生命——早心肺复苏心肺复苏成功率与开始心肺复苏的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施——心肺复苏成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施——心肺复苏成功率约60%心搏骤停6分钟内实施——心肺复苏成功率约40%心搏骤停8分钟内实施——心肺复苏成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟内实施——心肺复苏成功率几乎为0时间就是生命——早心肺复苏心肺复苏成功率与开始心肺复苏的时间102心脏性猝死的四个临床经过前驱期终末事件期心脏骤停生物学死亡心脏性猝死的四个临床经过前驱期103心脏骤停心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大；尿道和肛门括约松弛，可出现大小便失禁心脏骤停心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有104生物学死亡从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原发病的性质，以及复苏开始的时间生物学死亡心脏骤停不可逆脑损害心肺复苏继发性感染低心排血量心律失常4～6min数分钟生物学死亡从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原发病的性质105Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？时间——时间就是生命！方法——方法就是生命！Q3：决定心肺复苏成功与否的关键是什么？时间——时间就是生命106Q4-1：如何争取时间？心脏骤停（SCA）的处理识别心脏骤停——快速！呼救

——紧急！心肺复苏

CPR——马上！Q4-1：如何争取时间？心脏骤停（SCA）的处理107肺如何快速识别心脏骤停？心脏骤停的主要诊断标准观察患者对外界声音和周围环境的反应（意识丧失）、皮肤的颜色（面色苍白或青紫）——突发意识丧失！观察患者的呼吸运动——突发呼吸停止！立即触诊大动脉和/或听诊心脏——大动脉(颈、股动脉)搏动消失，特别是心音消失！心脑肺如何快速识别心脏骤停？心脏骤停的主要诊断标准心脑108紧急呼救院外紧急呼救：CPR的同时，通知急救医疗系统——120！（USA：911）院内紧急呼救，沉着冷静！人员：医-护抢救小组+临时领导！药物、器械和设备：急救包/箱/车、心电图机/心电监护仪、除颤仪、负压吸引瓶等即刻通知麻醉科：气管插管！设法通知家属：沟通病情+告病危营造抢救氛围：清场+沟通抢救情况！！！紧急呼救院外紧急呼救：CPR的同时，通知急救医疗系统——12109马上心肺复苏心肺复苏（CPR）的基本概念针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施即CPR包括通过胸部按压建立暂时的人工循环，通过电除颤转复VF，促进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正缺氧，并恢复自主呼吸马上心肺复苏心肺复苏（CPR）的基本概念110马上心肺复苏心肺复苏（CPR）的分类初级心肺复苏：主要是指徒手实施CPR高级心肺复苏：是指由专业急救、医护人员,应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施马上心肺复苏心肺复苏（CPR）的分类111Q4-2：如何优化CPR？心肺复苏

CPR初级心肺复苏(基础生命支持，)

高级心肺复苏(进一步生命支持)Q4-2：如何优化CPR？心肺复苏CPR112初级心肺复苏——基础生命支持

BLS主要是指徒手实施CPR,包括CABD4个步骤主要措施包括ABC三步曲/CABD四部曲人工胸外按压畅通气道人工呼吸电除颤最初几分钟：人工呼吸的重要性不及胸外按压，施救者应确保有效的胸外按压，并尽量减少中断按压。重点在于“用力压，快速压”在较长时间：胸外按压和人工通气同样重要初级心肺复苏——基础生命支持

BLS主要是指徒手实施CPR,113

C胸外按压建立人工循环的主要方法！血流产生机理：主要基于胸泵和心泵机制准备工作：尽量在现场进行，不随意搬动；背部垫以硬板或在地上患者体位：水平位或头低脚高位C胸外按压建立人工循环的主要方法！114A畅通气道取出患者义齿！清除患者口腔和气道内的异物、呕吐物！采用“仰头—抬頦法”开放气道A畅通气道取出患者义齿！115B人工呼吸口对口呼吸快捷有效！CPR首选缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保观察到胸廓起伏，然后“正常”吸气，再进行第二次，通气频率应为10～12bpm对大多数成人，10ml/kg潮气量可提供足够的氧合不要停胸外按压口对鼻呼吸口对面罩呼吸气管插管？B人工呼吸口对口呼吸116操作要点按压部位：两乳头连线的中点；胸骨中下1/3交界处按压姿势：双手掌重叠按压；肘关节伸直，依靠肩背部的力量向下按压。双肩-双手-胸骨垂直按压深度：>5cm，压放时间大致相等按压频率：>100次/分持续胸部按压不停顿！单人操作：按压通气比30:2，连续5个（约2分）胸外按压操作要点胸外按压117胸外按压并发症肋骨骨折、胸骨骨折心包积血或填塞气胸、血胸肺挫伤、肝脾撕裂伤胃内容物返流脂肪栓塞胸外按压并发症118BLS效果的判断从5个方面判断：瞳孔、面色、神志、呼吸和脉搏若瞳孔缩小有对光反射，面色转红、神志渐清、有脉搏和自主呼吸，表明CPR有效BLS效果的判断从5个方面判断：瞳孔、面色、神志、呼吸和脉119ALS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等主要措施气管插管建立通气除颤复律

建立静脉通路必要的药物维持循环高级心肺复苏——进一步生命支持

AdvancedLifeSupport，ALSALS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系120为何要除颤复律？心室颤动是临床上引起SCA最常见的心律失常，迅速恢复有效的心律是复苏成功的关键短时间内心室颤动即可恶化并导致心脏停搏及时和有效的胸外按压和人工呼吸可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律电除颤是终止VF最有效的方法为何要除颤复律？心室颤动是临床上引起SCA最常见的心律失常121如何除颤复律？拳击除颤复律

方法：从20～25cm高度向胸骨中下1/3交界处拳击1～2次，部分患者可瞬即复律若未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续拳击存在风险：使室速恶化为室颤，所以不能用于室速且有脉搏的患者

电击除颤复律如何除颤复律？拳击除颤复律122电击除颤复律的设备是什么？心脏除颤仪交流/直流？体外除颤器（目前临床应用的主流）/体内除颤器（开胸、埋藏式）电击除颤复律单相波/双相波?（目前推荐使用双相波除颤：能量较低，对心肌损伤较小、成功率较高）电击除颤复律的设备是什么？电击除颤复律单相波/双相波?（目前123除颤仪的要求要定期保养要定人定期充电备齐常用消耗品：耦合剂、电极、纱布统一机型、统一型号培训：要定期开展，且有针对性电击除颤复律除颤仪的要求电击除颤复律124除颤复律的最佳时机是何时？每延迟1min，复苏成功率就下降7%～10%心脏骤停1分钟内：存活率达90%；3min内，70～80%恢复心跳；5min后50%左右；第7min约30%，9～11min后约10%；超过12min，则只有2～5%推荐除颤时机——

时间是成功的关键，越早越好！心跳骤停或室颤2min内立即除颤，疗效最佳（在医院或救护车内，从发病至电除颤限在3分钟内）电击除颤复律除颤复律的最佳时机是何时？电击除颤复律125除颤电极板放置的位置及注意事项电极板的位置前后位：背部肩胛下区—胸骨左缘3～4肋间水平。特点：通过心脏电流较多，潜在并发症减少。选择性电复律术宜采用胸骨右缘2～3肋间（心底部）—左腋前线内第5肋间（心尖部）：更迅速便利，适用于紧急电击除颤注意事项两块电极板的距离不应＜10cm，且保持干燥电极板应涂导电糊，也可用盐水纱布，但禁用酒精电极板应该紧贴皮肤并稍加压，不能留有空隙保持电极板把手干燥电击除颤复律除颤电极板放置的位置及注意事项电击除颤复律126除颤复律采用同步/非同步模式？同步除颤：除颤时与R波同步，用于除室颤和室扑以外的所有快速性心律失常非同步除颤：用于室颤和室扑电击除颤复律除颤复律采用同步/非同步模式？电击除颤复律127除颤复律的最佳能量是多少（单相波）？房颤：推荐100～200J房扑、阵发性室上速：首次电转复50～100J室速：能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢单形性VT：首次100J（同步）。若未转复，电击能量逐步递增（即100、200、300、360J）多形性VT：类似于室颤，首次应选择200J（非同步），若未转复成功，可逐渐增加电击能量电击除颤复律除颤复律的最佳能量是多少（单相波）？电击除颤复律128除颤复律的最佳能量是多少？室颤单相波：200，300，360J双相波：150，200J电击除颤复律除颤复律的最佳能量是多少？电击除颤复律129除颤复律的次数推荐1次（而非3次）除颤方案3次无效提示预后不良继续C、B外，肾上腺素l～2mgiv，随之再除颤仍未成功，肾上腺素可每隔3～5min重复一次，中间可予除颤除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短电击除颤复律除颤复律的次数电击除颤复律130除颤（电击）成功的标志电击后5s内室颤终止电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活动电击成功后VF再发不应视为除颤失败！电击除颤复律除颤（电击）成功的标志电击除颤复律131ECG呈一直线，是否还需要除颤？

心电图呈一直线说明没有心电活动，更没有颤波，除颤没有意义！开大增益，确定是否真正的心脏停搏？此时的上策：持续心脏按压+肾上腺素+调整内环境+心脏起搏电击除颤复律ECG呈一直线，是否还需要除颤？电击除颤复律132开通什么静脉通道？外周静脉通道：首选肘前或颈外静脉中心静脉通道：可选颈内、锁骨下静脉开通静脉通道开通什么静脉通道？开通静脉通道133开通静脉通道12345687开通静脉通道12345687134两种通道特点的比较外周静脉给药到达中心循环需要1～2分钟，药物峰浓度低、循环时间长，但建立该通道时无需中断CPR，操作简单，并发症少，也可满意地使用药物和液体，所以复苏首选建议：周围静脉给药后，再静脉注射20ml液体并抬高肢体10～20s，促进药物更快到达中心循环开通静脉通道两种通道特点的比较开通静脉通道135常用药物肾上腺素：为心脏复苏的首选药物，首选1～10μg/min利多卡因：1.5mg/kgiv，如无效q3～5min重复一次，如果总剂量达到3mg/kg仍不能成功除颤，下一步可给予胺腆酮胺碘酮：首次150mgiv(大于10min)，可重复，总量达500mg，随后l0mg/kg·divgtt维持；或者先按1mg/min持续静滴6小时，然后可0.5mg/minivgtt持续，每日总量可达2g，根据需要可维持数天。可作为复苏首选的抗心律失常药物异丙肾上腺素：适用于心脏停搏，房室传导阻滞等情况阿托品：适用于迷走神经过度兴奋引起的心脏停搏及复苏后出现的缓慢心率多巴胺：5～20μg/kg·min，大于10μg/kg·min可出现体循环及腹腔脏器血管收缩多巴酚丁胺：5～20μg/kg·min药物治疗常用药物药物治疗136药物治疗缓慢性心律失常（窦停、高度AVB）静脉通道未建立：气管内给肾上腺素(lmg，稀释成1:10000溶液10ml)静脉通道建立后阿托品： 1～2mgiv异丙肾上腺素： 15～20μg/minivgtt争取尽早施行人工心脏起搏

药物治疗缓慢性心律失常（窦停、高度AVB）137复苏后处理——持续的生命支持PLS维持有效的循环和呼吸功能，预防再次SCA维持水、电解质和酸碱平衡脑复苏：及早重视脑保护，防治脑水肿，如降温、脱水等——CPR最后成功的关键及早重视全身器官保护，如防治急性肾衰竭和继发感染重视原发病复苏后处理——持续的生命支持PLS维持有效的循环和呼吸功能138早期识别早期启动紧急救援早期CPR、正确CPR！人工通气、人工循环以及电除颤是CPR的三大核心技术早期除颤、正确除颤！早期ALS早期识别1392010心肺复苏方法2010心肺复苏方法1402010心肺复苏方法2010心肺复苏方法1412010心肺复苏方法2010心肺复苏方法1422010心肺复苏方法一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于5厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于100次/分钟2010心肺复苏方法一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握143心肺复苏终止指标

心肺复苏终止指标

①病人已恢复自主呼吸和心跳。

②确定病人已死亡。

③心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标

144谢谢~!谢谢~!145

护理教学查房护理教学查房146什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何147一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目148解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理149教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容150三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士151根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序152按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理153以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1541评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人155以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向156整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL157护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技158四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象159五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1601、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人161四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房162教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护