膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎制作：当前1页，总共59页。概述膝关节骨性关节炎（KOA）是临床上常见的以膝关节软骨损害为特征，且病变累及软骨下骨﹑滑膜和关节周围软组织的慢性关节疾病。特点是关节软骨变性，并在软骨下及关节周围有新骨形成。膝关节骨关节炎多见于50岁以上的女性。当前2页，总共59页。概述西医学将骨性关节炎分为原发性骨性关节炎和继发性骨性关节炎。原发性骨性关节炎：没有明确病因者。原发性多见于老人，发生原因是遗传和体质虚弱的影响。继发性骨性关节炎：常继发于关节的先天或后天畸形、关节损伤，多由骨缺血、创伤、神经病理性或其他原因引起。所有骨性关节炎的转归都是关节破坏。当前3页，总共59页。概述中医学把膝关节骨性关节炎归纳在痹症的范围内，认为该病主要是由于气血虚弱、辛苦失度和肝肾不足所致。骨性关节炎患者主诉疼痛。但是，并非所有具有明显影像学改变的患者都出现疼痛。有些患者疼痛程度远较影像学上的改变为轻。“治疗患者而非X线片”的格言对于骨性关节炎患者特别贴切。当前4页，总共59页。概述

针刀医学认为，膝关节骨性关节炎产生的根本原因是在于膝关节内部的力平衡失调。依据这一理论来制定治疗方案，取得了满意的疗效。当前5页，总共59页。解剖膝关节是人体关节中负重多、运动量大的关节，也是人体最复杂的关节，是下肢的活动中枢。当前6页，总共59页。解剖由3块骨（股骨、胫骨、髌骨）、2个关节（胫股关节、髌股关节）、3个间隙（髌股间隙、胫股关节内侧及外侧间隙）及肌肉韧带和滑液囊构成。当前7页，总共59页。膝关节解剖当前8页，总共59页。膝关节解剖股直肌股外侧肌股内侧肌股直肌当前9页，总共59页。膝关节解剖鹅足腱股二头肌缝匠肌股薄肌半腱肌半膜肌当前10页，总共59页。膝关节解剖当前11页，总共59页。膝关节解剖内侧副韧带外侧副韧带当前12页，总共59页。膝关节解剖

股骨与胫骨的髁部之间有半月板，半月板是半月形的纤维软骨盘，外缘厚、内缘薄．有减震与润滑的作用。当前13页，总共59页。膝关节解剖髌韧带后面，股骨与胫骨的间隙有脂肪垫填充，有衬垫和润滑的作用．股骨与胫骨之间尚有前、后交叉韧带相连，前交叉韧带防止胫骨向前滑，后交叉韧带限制胫骨后移，防止膝关节过伸。当前14页，总共59页。当前15页，总共59页。膝关节解剖当前16页，总共59页。膝关节解剖关节囊由纤维层和滑膜层构成，薄而坚韧，近侧附于股骨关节面的近侧缘与髁间线，远侧附着于胫骨。膝关节周围有肌肉和韧带保护。并有大量的滑液囊以减轻各组织间的磨擦和损伤。当前17页，总共59页。膝关节解剖当前18页，总共59页。膝关节解剖当前19页，总共59页。关节软骨2—3mm厚稳定的胶元结构局部可承受1—4mpa(150—600磅/吋2)

每年活动次数约2百万次终生软骨与软骨下骨不分离分为四层当前20页，总共59页。关节软骨浅表面分两层无细胞层扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层）细胞圆形，蛋白多糖高胶原粗大深层（放射层）软骨呈圆状、 柱状排列胶原纤维最粗，蛋白多糖最高钙化层软骨细胞小，软骨处于钙化基质中当前21页，总共59页。病因年龄年龄是最明显、最具决定性的危险因素之一．随年龄而增长，关节软骨内的蛋白多糖和胶原逐渐丢失，这一过程导致关节软骨软化、进行性龟裂、脱落。随着年龄的增加,关节的生物力学发生改变,导致关节炎的发生。当前22页，总共59页。病因性别50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率当前23页，总共59页。病因肥胖OA与体重指数有关。每增加10磅体重，OA发生率增加近40％；减肥可以降低OA发生率BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系。从18岁时BMI可以预测以后的WHR当前24页，总共59页。膝关节骨性关节炎的发病过程从膝关节软骨面开始。正常的软骨面外观是浅蓝色，润滑而光泽，压之坚韧。开始发病时，软骨面的一部分变为浅黄色，粗糙失去光泽，压之较软，以后该部分骨面出现裂隙，或呈绒毛状外观(称为胶原纤维变性)，成绒毛状外观变性的软骨面软化、碎裂和脱落而消失。病理当前25页，总共59页。软骨板就暴露在关节腔内，裸露的软骨下骨板直接接受到反复应力的冲击后，出现反应性骨质增生。肉眼下呈现牙样的外观，附着于骨端周围的韧带亦因关节软骨面消失而松弛，关节的各种活动可刺激软骨膜，故骨端边缘往往有骨刺形成．似牙样骨板有许多裂孔，关节运动的压力波可通过这些裂孔传导至骨端质骨的髓腔内，使骨小梁因受压萎缩而被吸收，骨端因而呈囊肿样改变。病理当前26页，总共59页。囊肿的内容物是关节液，有些是纤维组织和纤维软骨组织，本病早期关节滑膜都无明显改变，晚期可见滑膜成绒毛状样增生，关节囊肥厚，关节内有时还出现游离体。病理当前27页，总共59页。西医学认为，骨性关节炎有继发性和原发性两种。针刀医学则认为，膝关节骨性关节炎根本的病因是继发性的，原发性的是很少的。为什么呢?因为膝关节的骨性关节炎是受外在因素的影响而形成的。

病理当前28页，总共59页。一是膝关节周围的软组织损伤引起粘连，牵拉、破坏了膝关节的力平衡，使关节内产生了高应力点。

二是由于某种疾病，比如类风湿性关节炎，破坏了关节周围的软组织，从而使关节内力平衡失调，才出现了骨刺。病理当前29页，总共59页。为了说明膝关节骨性关节是由于力平衡失调引起的，我们先来分析一下关节正常的力学表现过程。

膝关节是由股骨和胫骨形成的，胫骨关节在矢状面上的活动幅度最大，它在矢状面从完全伸直到完全屈曲的幅度为0°-140°。从膝关节完全伸直到90°屈曲，胫骨关节在横断面上的活动增加。完全伸直时，它在横断面上基本上没有活动，而屈曲90°时，外旋幅度从0°-45°，内旋幅度从0°-30°左右，膝关节屈曲90°以后，横截面的活动幅度减少，这主要是由于软组织的制约作用引起的，在冠状面上也有类似的情况。病理当前30页，总共59页。

膝关节完全伸直时，几乎不可能有外展或内收活动，其屈曲到30°时，冠状面活动增加，这时最大值被动外展和被动内收均仅几度．屈曲超过30°后，同样是由于软组织的制约作用，冠状面上的活动减少。

病理当前31页，总共59页。

以上通过对膝关节内部力学状态的分析知道，在伸直状态，膝关节无论是旋转还是内收和外展时都是稳定的，软组织把它牢牢地控制住了，而在屈曲时，从0°-90°，它的活动的幅度就越来越大，所以，膝关节在我们走路时一屈一伸，而屈的幅度完全在30°以内。在伸直时，关节不能承受压力，当软组织损伤后，就失去对膝关节的控制能力，膝关节就失去稳定，关节面的压力的分布就不平衡，这就是骨性关节炎形成的根本原因。病理当前32页，总共59页。病理

病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。当前33页，总共59页。病理当前34页，总共59页。

疼痛深在、定位不佳早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节亦痛；僵硬局限于受累关节很少超过15-30分钟与天气变化有关摩擦音关节活动受限负重关节突然打软腿临床表现当前35页，总共59页。诊断要点膝关节骨关节炎的症状主要是由于关节磨损、并发滑膜炎症、关节周围的韧带变性和炎症而引起的。（疼、肿、僵、畸、屈伸受限、磨擦音）。1、疼痛：以轻微到严重，特点为关节开始活动时疼痛明显，活动一会减轻，然而负重和活动过多时，疼痛加重。（所以称“休息痛”。特别强调的是疼痛的严惩程度和X改变无关。因为疼痛是由于并发关节内炎性病变，关节挛缩，骨内充血，可使髓腔内压力增高）2、膝关节可有肿胀：由于关节内并发滑膜炎症、滑膜水肿，渗出增多，浮髌试验（+）。当前36页，总共59页。3、僵硬或僵直：关节僵硬：休息后可使膝关节变得僵硬，不灵活，故又称“胶化”，似乎膝关节内粘住感觉，这是一种弹性僵硬，患者常主诉坐一会后起动困难。关节僵直：早期可有晨起关节僵直，或久坐起立时感觉关节僵直；晚期关节受限甚至强直。4、膝关节活动范围受限：（伸0°屈140°，旋转：屈膝时自动旋转范围15-25°之间，被动旋转范围35-40°）膝关节伸屈受限，伸不直膝关节，下蹲困难，关节内可有摩擦音。这是由于关节囊纤维化骨赘开成，关节面不平，成游离体嵌入所致。诊断要点当前37页，总共59页。5、大腿肌肉萎缩：特别是股四头肌更为明显，肌肉萎缩，肌力下降，但不发生肌病。此与类风湿不同。6、畸形：关节对线不良，为膝外内翻，主要是由于关节面不平所致。7、X线拍片：早期改变不大。晚期可呈关节间隙变窄，并有骨赘形成。软骨下骨质硬化，骨内有囊性改变，有时关节内可见游离体，数量少。8、实验室检查：类风湿性因子阴性、血沉、抗“O”正常。诊断要点当前38页，总共59页。诊断要点膝关节畸形骨性关节炎X线片当前39页，总共59页。西医治疗美国医师执照考试考核指导用书：《骨科教程----肌肉骨骼疾病》（P110）内科治疗骨性关节炎没有已知的可以治愈的治疗手段。药物治疗的目的是缓解疼痛。维持关节活动功能、防治疾病恶化、非药物治疗包括患者教育、减轻体重、理疗、职业训练、全面的心血管适应性锻炼。当前40页，总共59页。减轻体重对于减轻关节负荷及减轻疼痛非常有益。锻炼计划必须强化关节周围肌肉、减轻体重并提升身体素质。锻炼也可以转移骨性关节炎引起的疼痛反应的注意力。正常肌肉可以对关节提供保护作用，协调的肌肉收缩可以减轻关节不稳定程度。肌肉收缩可以吸收负重应力。因而，反应性良好的强壮肌肉可在一定程度上替代失去功能的韧带和软骨。当前41页，总共59页。有时支具可用于非负重的疼痛关节，尤其在力线明显异常或相关韧带不稳定时。理疗如热疗或冷疗、超声波治疗或导入治疗可用于缓解疼痛。非甾体消炎药（NSAIDs）被普遍用于治疗骨关节炎，特别是阿司匹林。NSAIDs既可以缓解疼痛又能控制炎症，但有明显副作用，包括肾功能损害和胃肠道出血。因此，长期使用时要求认真监测。当前42页，总共59页。治疗骨性关节炎疼痛，近期的指导方针是推荐使用乙酰氨基酚作为一线药物。文献表明，对于轻微的骨性关节炎引起的疼痛，乙酰氨基酚的药效相当于布洛芬，但前者更安全。如果单用乙酰氨基酚药效不足，可联合使用NAISD。当前43页，总共59页。其他非手术治疗关节内注射激素或透明质酸钠可缓解症状。激素潜在副作用是降低局部抗感染能力，这限制了该方法的广泛使用。替代治疗（如葡萄糖胺或硫酸软骨素）经常使用，但其对骨性关节炎的疗效有待于进一步研究。当前44页，总共59页。外科治疗膝骨性关节炎患者常寻求外科治疗，其目的是缓解疼痛或改善功能。关节置换（关节成形）对缓解疼痛相当有效，对疼痛缓解的成功率超过90%。然而，在改善功能方面疗效稍差。关节成形术的主要不足是假体不能长期耐用。而且，手术并发症虽然罕见，但却是灾难性的。关节破坏导致疼痛或功能丧失的晚期患者，关节成形术是一种良好的手术方式。然而，对于那些对关节功能有过高要求的患者，关节成形术并不理想。当前45页，总共59页。针刀治疗治疗方案一：主要治疗部位的操作要点：一、髌下脂肪垫损伤：患者伸膝，左手拇食指放于髌骨底骨缘用力下压使髌骨尖翘起，同时将髌骨向远端推挤，右手持针刀，刀口线与下肢纵轴一致，针刀与皮肤呈30°角从髌韧带中点斜向髌骨尖方向刺入，达髌骨尖并探至髌骨下小粗面，将刀口线旋转90°，使之与髌骨内面平行，铲切小粗面上的粘连、疤痕等变性软组织，然后纵行疏通，使髌骨下小粗面与脂肪垫分离为止。

二、股四头肌内侧头处压痛：患者仰卧，膝关节屈曲，刀口线与下肢纵轴平行，针体垂直于皮肤刺入达股骨面后，略提针刀并切割2～3下，最多不超过5刀，然后纵行疏通剥离，出针。当前46页，总共59页。治疗

三、腘肌滑囊压痛点：患者俯卧位，刀口线与下肢纵轴一致。针体垂直于皮肤，左手拇指下掐并推开周围的神经、血管，针体紧贴左手拇指甲下刺，达骨面，略上提针刀将增厚的滑囊切开，然后令针刃在骨面左右剥动2～3下出针，常规压迫针孔1分钟。

四、内侧副韧带附着点压痛：患者仰卧位屈膝。刀口线与下肢纵轴一致。针体垂直于皮肤进针，刺达骨面纵行疏通剥离，横行摆动针体，有硬结者，略上提针刀并刺入硬结内切开剥离，出针。

屈、伸、旋转活动膝关节几下，有滑囊液流出者，应反复屈伸膝关节，将其挤压出来。创可贴覆盖保护针孔，注意防水，两天后即可除去创可贴。

当前47页，总共59页。治疗方案二一、髌股关节松解髌周软组织当前48页，总共59页。治疗（方案二）二、胫股关节（一）内侧间隙变窄内侧副韧带挛缩切割术内收肌结节鹅足腱（二）外侧间隙变窄外侧副韧带挛缩切割术股二头肌腱髌外侧支持带当前49页，总共59页。治疗（方案二）三、膝前痛股四头肌腱内外侧支持带髌韧带髌下脂肪垫腘窝静脉瘀积处当前50页，总共59页。治疗（方案二）四、膝后痛腘肌松解胫骨外上髁当前51页，总共59页。治疗（方案二）五、朱汉章老师经验方髌上囊膝眼内侧副韧带当前52页，总共59页。手法治疗朱氏手法郝氏手法推拿手法当前53页，总共59页。临床体会一、髌股关节与胫股关节二、内侧间隙与外侧间隙三、胫腓骨近端关节与KOA的关系四、膝关节针刀治疗点的选择五、分期治疗六、中医辨证治疗肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞三型当前54页，总共59页。体会七、针刀手法八、针刀治疗与康复锻炼九、局部治疗和整体治疗结合十、关节腔积血十一、松解过度十二、信心与坚持当前55页，总共59页。注