职业性矽肺护理查房

职业性矽肺护理查房第1页/共71页课程目标

1.掌握病例导入中涉及的相关知识。

2.掌握肺占位的临床表现。3.掌握呼吸衰竭患者的护理。4.了解肾结石、肾积水的相关知识。第2页/共71页病例导入12床，王宝亭，男，71岁。患者11年从事原料破碎工作，8年从事铸铁生铁取样，以接触二氧化硅粉尘为主，有吸烟嗜好50年，每日抽烟20支；有饮酒嗜好37年，每日饮酒量约50ml。有左肺上叶占位（2017.3.29查出，未明确诊断分型）、2型糖尿病、左肾结石并积水病史。患者反复咳嗽、咳痰，活动后胸闷、憋气17年，加重1天收入院。患者先后住院37次，间断给予抗感染、平喘、止咳化痰、抗矽肺纤维化治疗，于近日受凉后咳嗽、咳痰明显加重，咳黄白色痰，伴胸背部疼痛，轻体力活动即感到胸闷，喘憋，夜间休息差。查体：老年男性，神志清，精神差，T：37.6℃、P:90次/

分、R:28次/分、BP134/87mmHg。端坐位、消瘦体型，口唇紫绀，杵状指、桶状胸、双肺呼吸音粗，双下肢无水肿。跌倒/坠床评90分；VTE评8分；压疮评15分。第3页/共71页病例导入

医疗诊断：1.职业性矽肺贰期并感染慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级

Ⅰ型呼吸衰竭

2.左肺占位

3.肾结石伴肾盂积水（左侧）第4页/共71页病例导入入院处理：遵医嘱予Ⅰ级护理，糖尿病饮食，留陪人，面罩吸氧4升/分，心电、血氧饱和度监测，口服药物及输液营养心肌（复方丹参滴丸）、利尿（呋塞米、螺内酯）、扩血管（单硝酸异山梨酯）、消炎（哌拉西林/他唑巴坦、磷霉素、甲泼尼龙）、抗真菌感染（伊曲康唑）、止咳化痰（溴己新、麻杏甘石）、平喘（沙美特罗吸入剂、茶碱缓释片、二羟丙茶碱、孟鲁司特）、保护胃粘膜（兰索拉唑）、抗矽肺（补肺活血）、补钾（氯化钾缓释片）、降血糖（消渴丸）、止血（云南白药）、雾化吸入（乙酰半胱氨酸、沙丁胺醇）等药物对症支持治疗。第5页/共71页知识回顾（一）肺的结构：肺是人体的呼吸器官，位于胸腔，左右各一，覆盖于心之上。肺有分叶，左二右三，共五叶。

呼吸系统的解剖结构：

第6页/共71页知识回顾（二）职业性矽肺？（实习生）定义：是由于生产过程中长期吸入游离二氧化硅粉尘所致的以肺部弥漫性纤维化为主的全身性疾病。我国矽肺病例占尘肺总病例接近50%，位居第一，是尘肺中危害最严重的一种。我国法定职业病中十二种尘肺：矽肺、煤工尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、石墨尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺。第7页/共71页知识回顾尘肺分期：（主管护师）回答根据X射线胸片表现分为三期：一期尘肺：是指有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。二期尘肺：是指有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。三期尘肺：是指有下列情形之一者：有大阴影出现，其长径不小于20毫米，短径不小于10毫米；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。第8页/共71页临床表现？（护士）回答临床表现：尘肺病无特异的临床表现，其临床表现多与合并症有关。1.咳嗽患者多合并慢性支气管炎，晚期患者多合并肺部感染，均可使咳嗽明显加重。咳嗽与季节、气候等有关。2.咳痰咳痰主要是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的。一般咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色黏稠状或块状，常不易咳出。3.胸痛尘肺患者常常感觉胸痛，胸痛和尘肺临床表现多无相关或平行关系。部位不一，且常有变化，多为局限性。一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。4.呼吸困难随肺组织纤维化程度的加重，有效呼吸面积减少，通气/血流比例失调，呼吸困难也逐渐加重。合并症的发生可明显加重呼吸困难的程度和发展速度。5.咯血较为少见，可由于呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤，痰中带少量血丝；也可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而使咯血增多。6.其他除上述呼吸系统症状外，可有程度不同的全身症状，常见有消化功能减退。第9页/共71页并发症：1.呼吸系统感染

:主要是肺感染，这是尘肺患者常见的并发症。2.自发性气胸

:

较少见，为肺组织和脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔形成气胸。3.肺结核:粉尘作业工人，特别是矽尘作业工人，比一般人群易患肺结核。4.肺癌及胸膜间皮瘤

:

主要见于石棉作业工人及石棉肺患者。5.慢性肺源性心脏病

:

见于部分晚期患者，这是因为慢性支气管炎使气道狭窄，通气阻力增加，产生阻塞性肺气种，肺动脉压升高，而致慢性肺心病。6.呼吸衰竭

:上呼吸道及肺部感染、气胸等诱因是导致发生失代偿性呼吸衰竭的主要原因，滥用镇静及安眠类药物也是导致尘肺患者呼吸哀竭的原因之一。第10页/共71页知识回顾（三）呼吸衰竭的概念：（实习生）呼吸衰竭简称呼衰，指各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症。依据血气分析，在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血气分析（pao2）﹤60mmHg，伴或不伴二氧化碳（paco2）＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低所致的低氧血症。第11页/共71页知识回顾呼吸衰竭的分类

按动脉血气分析结果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰第12页/共71页病情进展（一）7.2916:12患者活动后出现胸闷、喘憋加重，呼吸困难，此呼吸困难属于哪种？与心源性呼吸困难相鉴别？此患者属于？肺源性呼吸困难？心源性呼吸困难？混合型呼吸困难？第13页/共71页（主管护师）回答此患者属于：1.心源性+肺源性呼吸困难2.肺源性呼吸困难中的混合性呼吸困难第14页/共71页心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别

心源性呼吸困难肺源性呼吸困难

__________________________________________________病因左心衰竭呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气性：“三凹征”端坐呼吸呼气性：呼气费力、延长夜间阵发性呼吸困难混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快

__________________________________________________第15页/共71页

1.吸气性呼吸困难病变为上呼吸道的梗阻。表现为吸气显著困难，可发生喘鸣，吸气时胸骨、锁骨上窝、肋间隙凹陷。见于喉水肿、异物、白喉。2.呼气性呼吸困难病变在小支气管。表现为呼气困难，呼气相对延长，伴哮鸣音。见于支气管哮喘及其他慢性阻塞性肺病。3.混合性呼吸困难吸气及呼气均感困难，见于广泛肺炎，肺纤维化，大量胸腔积液和气胸。

肺源性呼吸困难的类型：知识回顾第16页/共71页三凹征？实习生：苑杰胸骨上窝锁骨上窝肋骨间隙第17页/共71页口唇及指甲发绀第18页/共71页病情进展：（二）8.127:45此患者出现恶心，未呕吐；声音嘶哑；患者吃饭量减少，喝水容易引起呛咳？原因？如何进行饮食的指导？第19页/共71页（主管护师）回答1.恶心的原因分析：（1）药物的原因：沙美特罗替卡松、茶碱缓释片（2）右心衰的消化道症状：体循环静脉淤血→胃肠道淤血→消化功能下降→食欲差

2.声音嘶哑是因为：肿瘤压迫喉返神经

3.喝水呛咳是因为：这种情况（1）是多为肿瘤侵犯或压迫，（2）是转移至纵隔淋巴后压迫了喉上神经引起，双侧喉上神经都麻痹时，喉黏膜感觉完全消失，进食和饮水的时候因为没有感觉到有食物通过，失去了正常的吞咽功能，声门的开关也失去正常，食物容易进入气管，（3）是患者心理因素：怕喝水引起喘憋，所以就容易产生呛咳。第20页/共71页第21页/共71页饮食指导：（1）患者2013年查出糖尿病，平时血糖控制在6.8-7.0mmol/L间，近期由于憋喘应用甲泼尼龙，血糖稍高8.0mmol/L;

（2）患者已处于肺癌晚期，后期消耗较大，因职业病人报销原因（营养支持药物无法报销，家属又不同意转科）；患者无法正常进食，不思饮食，所以我们在指导患者饮食方面：让患者进清淡易消化、高蛋白的流质食物，并注意进食速度要慢，以免引起呛咳，必要时鼻饲饮食。第22页/共71页知识回顾：肺占位的临床表现原发肿瘤引起的症状及体征：1.咳嗽：多为持续性，呈高调金属性咳嗽或刺激性呛咳。2.痰血或咯血：可有间歇或持续性痰中带血3.气喘或喘鸣：肿瘤向支气管内生长，引起部分气道堵塞。4.发热：肿瘤组织坏死可引起发热。5.体重下降：晚期肿瘤消耗。第23页/共71页胸内肺外扩展引起的症状及体征1、胸痛：近半数患者可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛。于咳嗽、呼吸时加重。2、声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移致纵膈淋巴结压迫喉返神经（多见于左侧）。3、咽下困难：癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起气管-食管瘘，导致肺部感染。4、胸水：约10%的患者有不同程度的胸水。5、上腔静脉阻塞综合征：由于上腔静脉被附近肿大的淋巴结压迫所致，表现为头颈部水肿，颈静脉扩张，病人主诉领口进行性变紧。6、Homer综合征：肿瘤压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁少汗或无汗。第24页/共71页上腔静脉综合征第25页/共71页

8.158:44患者出现咳嗽，咳痰，咳出5ml鲜血，患者咯血的原因？并大便潜血阳性？若患者出现大咯血，你作为当班护士该如何处理？

病情进展：（三）第26页/共71页（护士）回答患者咯血的原因：肿瘤侵犯到血管，由于剧烈咳嗽，导致小血管破裂。大便潜血的原因（1）咯血时咽下，进入消化道？（2）与饮食有关？（3）痔疮出血？第27页/共71页（护士）回答

咯血的处理：1、仔细询问患者吐血情况2、查看吐血情况及患者口腔有无出血。3、测量患者生命体征。4、给予患者安慰。5、通知大夫，遵医嘱给予止血药物处理。6、密切监测患者病情变化。第28页/共71页

主管护师补充：（大咯血的处理）1.保持呼吸道通畅，防止窒息，宜取半卧位安静休息，精神不宜紧张，指导患者轻轻咳痰，咳嗽，将血咳出。立即取头低脚高位，患侧卧位。必要时用吸痰器。2.吸氧。3.镇静：可肌肉注射地西泮10mg，或苯巴比妥钠0.1g。4.给予心理护理。5遵医嘱静脉给予止血药（垂体后叶素）及输血治疗。第29页/共71页知识回顾第30页/共71页知识回顾咯血的分类：（护士张金荣）回答痰中带血少量咯血<100ml/d中等量咯血<100~500ml/d大咯血>500ml/d或1次>300ml呕血的分类：成人每日消化道出血＞5-10ml,→大便潜血阳性每日出血量超过50-70ml，→黑便胃内积血量＞250-300ml，→呕血出血量超过400-500ml，→头晕、心悸、乏力出血量超过1000ml,→急性周围循环衰竭第31页/共71页

肾结石的临床表现：1.疼痛：肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。2.血尿：通常为镜下血尿。3.恶心、呕吐：与肠有共同的神经支配而致。4.膀胱刺激征：尿急、尿频、尿痛。知识回顾：第32页/共71页肾结石与肾积水关系？肾结石治疗后→结石出肾后，因为体积太大无法顺利通过输尿管，→所以造成输尿管阻塞→肾脏产生的尿液无法顺利排至膀胱→造成肾积水第33页/共71页病例导入中相关知识（一）根据患者的心脏超声检查示：68mmHg属于几级？疾病肺动脉高压形成原因？肺动脉高压：肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥30mmHg。正常：15-30mmHg轻度：30-50mmHg中度：50-70mmHg重度：>70mmHg第34页/共71页

发病机制—肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压第35页/共71页肺动脉高压的临床表现（主管护师）回答肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）第36页/共71页症状：慢阻肺的表现(咳嗽、咳痰、气促、活动后闷气、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降)体征：肺气肿征

+肺动脉高压

+右室肥大

P2亢进分裂剑下心音>心尖部剑下心脏搏动三尖瓣收缩期杂音

临床表现-----代偿期第37页/共71页代偿期症状体征+呼吸衰竭心力衰竭缺氧和二氧化碳潴留引起的一系列表现（PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg）颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性肝肿大压痛，胸腹水下肢水肿静脉压↑右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音

临床表现—失代偿期第38页/共71页

失代偿期—并发症肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血第39页/共71页病情进展（四）8月21日患者病情进展情况：患者应用沙丁胺醇每日喷6-7次，每次3-4喷，并2路通道进行高流量吸氧，药物的副作用？是否能引起氧中毒？第40页/共71页（主管护师）回答（一）沙丁胺醇吸入气雾剂是β2-受体激动剂，5分钟快速起效，药效持续4-6小时。万托林的副作用较少，但不可长期单独使用以免产生依赖性：头痛、头晕、高血压、心慌、心率失常、手指震颤、烦躁不安等副作用。（二）高流量吸氧（＞60%），时间超过24h,此患者2路通道吸氧：吸氧浓度（%）=21+4*5*2=61%，有引起氧中毒的可能，所以一定要掌握好时间，以免引起氧中毒。第41页/共71页氧中毒的临床表现（护士）回答其表现及通常的发展过程为：最初为类似上呼吸道感染引起的气管刺激症状，如胸骨后不适（刺激或烧灼感）伴轻度干咳，并缓慢加重；然后出现胸骨后疼痛，且疼痛逐渐沿支气管树向整个胸部蔓延，吸气时为甚；疼痛逐渐加剧，出现不可控制的咳嗽；休息时也伴有呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白，在症状出现的早期阶段结束暴露，胸疼和咳嗽可在数小时内减轻。第42页/共71页知识回顾关于氧疗：氧疗的目的在于纠正低氧血症，确保对组织的氧供应，保证PaO2迅速提高到60mmHg或指脉氧SpO2达90%以上。单纯低氧血症可给予较高浓度（>35%）给氧（21+4*氧流量，＞4L/分），低氧血症伴高碳酸血症往往需要低浓度给氧（1-2L/分）。第43页/共71页知识回顾吸氧的并发症：吸氧浓度＞60%，超过24h,可出现并发症：1.无效吸氧2.气道粘膜干燥3.氧中毒4.晶体后纤维组织增生5.腹胀6.感染7.鼻扭8.肺组织损伤9.烧伤10.过敏反应11.二氧化碳麻醉第44页/共71页病例导入中相关知识（二）

心功能分级？（实习生）第45页/共71页心功不全的分级与评价(ACC/AHA2001版)Ⅰ级日常生活无心衰(疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛)Ⅱ级日常生活出现心衰症状，休息时可感舒服。Ⅲ级低于日常生活出现心衰症状，休息时尚感舒适。Ⅳ级休息时出现症状A期有心衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常。B期已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状与体征。C期有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。D期晚期心衰。第46页/共71页病情进展:（五）9.315:10患者精神饮食差，出现喘憋加重，端坐位，强迫右侧卧位，双下肢水肿，心电监护示：心率108-126次/分，律齐，SPO271-85%，呼吸25-30次/分，血压130-160/80-104mmHg。讨论：（1）患者出现此情况的原因？（2）左心衰？右心衰？全心衰？机理？

第47页/共71页（主管护师）回答此患者既有左心衰，也有右心衰,全心衰。患者既有呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽、咳痰；又有下肢水肿以及消化道症状：食欲下降，恶心等症状。第48页/共71页第49页/共71页第50页/共71页

此患者处于COPD何种阶段？能否进行呼吸功能锻炼？

情景设置（一）第51页/共71页（护士）回答1.此患者属于4级2.已无法进行呼吸功能锻炼第52页/共71页呼吸困难分级量表（1）0级，除剧烈运动外，一般不感到呼吸困难；（2）1级，平地急行时气短或上坡时气短；（3）2级，因气短平地行走时慢于同龄人或以自己的步速平地行走时必须停下来喘气；（4）3级，平地行走100米或数分钟即有气短；（5）4级，因气短而不能离开房间。

第53页/共71页呼吸功能锻炼的适应症1）因胸部、腹部的疼痛所造成的呼吸障碍。2）肺部胸部扩张受限。3）胸部、腹部的术前、术后4）原发性、继发性肺部疾患。5）重症肌无力、吉兰-巴雷综合征等造成的呼吸肌肌力下降。6）肺栓塞。7）COPD。8）换气障碍。9）支气管痉挛。10）呼吸障碍引起的代谢不全。11）使用人工呼吸器的患者。第54页/共71页呼吸功能锻炼的方法呼吸功能锻炼腹式呼吸缩唇呼吸全身呼吸体操第55页/共71页缩唇呼吸的方法

第一步：从鼻孔吸入空气，嘴唇紧闭第二步：撅起嘴唇，慢慢呼气如同吹口哨第56页/共71页腹式呼吸的方法取卧位，两膝半屈使腹肌放松。一手放腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌松弛，尽力将腹部挺出，腹部的手有向上抬的感觉。呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。第57页/共71页情景设置（二）患者夜间突然出现不能平卧？呼吸36次/分，咳嗽，痰液咳不出，面色发绀伴大汗，加大氧流量氧饱和60—70%之间，心率125次/分，作为当班护士如何进行处置？第58页/共71页（主管护师）回答1.立即通知值班医生，应用SASB沟通模式与医生汇报患者情况2.必要时立即给予吸痰、高流量吸氧3.遵医嘱用药4.协助医生联系ICU会诊、转科治疗5.置患者半卧位或端坐位休息，做好心理护理：不要紧张。第59页/共71页对该病人提出护理诊断？第60页/共71页相应护理诊断：(主管护师)回答1.气体交换受损：气体交换面积减少有关2.清理呼吸道无效：与感染、分泌物粘稠、咳痰无力有关2.营养失调：低于机体需要量，与癌肿致机体过度消耗，食欲下降、摄入不足有关3.自理能力缺陷：与严重缺氧、呼吸困难有关4..恐惧：与疾病及预感到治疗对机体影响有关5.焦虑：与疾病重以及对环境和事态失去自主控制有关6..活动无耐力：与肺功能、心功能有关7.潜在并发症：窒息、电解质紊乱、肺性脑病、消化道出血、肺栓塞、跌倒。第61页/共71页思考：8.1患者结果显示BNP为1634g/mL，而患者住院期间并未强烈应用抗心衰治疗，于8.31复查BNP为171pg/mL.请分析患者心衰好转的原因？第62页/共71页（护士）回答患者从8.1-8.31期间一直应用：1.利尿剂：螺内酯（减轻心脏负荷）2.单硝酸异山梨酯（改善心肌缺血）3.前列地尔（改善血液循环）第63页/共71页护理措施

(主管护师)回答1.密切观察病情对症治疗，观察患者的生命体