肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座

肺结核病诊疗与判别诊疗胸科医院山东省潍坊第二人民医院放射科王于臻肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第1页介绍潍坊市第二人民医院是潍坊市唯一胸科医院，始建于1950年，当前已发展成一所集医疗、教学、科研、预防、保健和康复于一体综合医院，潍坊医学院教学医院，潍坊市结核病防治中心，潍坊市创伤中心，潍坊市道路交通事故伤员抢救中心及潍坊市“110、120、122”联动单位肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第2页山东省胸科医院

胸科医院肺结核病诊疗方法其它肺部疾病类同依据病史、临床表现、X线检验及试验室检验等结果综合分析判断，确定诊疗。但肺结核病X线表现和细菌学检验有更主要价值肺部结核病诊疗与判别诊疗肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第3页胸科医院分类肺结核病原发性继发性肺部结核病诊疗与判别诊疗但因为病变性质、侵犯部位、范围、病程和临床进展方式不一样，可形成各种不一样形态X线表现肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第4页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗五型分类原发型肺结核Primarytuberculosis

血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB

浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis

慢性纤维空洞型肺结核Chronicfibro-cavitarypulmonarytuberculosis结核性胸膜炎Tuberclespleuritis

肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第5页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗一原发型肺结核Primarytuberculosis

病因原发型肺结核系以往未受结核菌感染、结核菌素反应阴性人们，结核菌首次感染肺部过程。结核菌通常进入肺上叶下部、下叶上部或中部肺边缘部分。在该处首先形成一个以渗出性病变为主原发病灶，接着在原发病灶中继续繁殖结核菌循淋巴管抵达肺门区相对应肺门淋巴结或/及纵隔淋巴结，而造成淋巴管炎及淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎三者组成原发综合征。有些病人原发病灶很小，而开始即表现为肺门淋巴结肿大。肿大淋巴结在临床上可呈慢性过程，过分肿大淋巴结常可压迫支气管而形成肺不张，尤其多见于儿童

肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第6页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗一原发型肺结核Primarytuberculosis

诊疗关键点（1）本型在临床上并不多见，主要发生于儿童及青少年，常有与结核病人亲密接触史

（2）成年病人发生本型病变多系近期由农村或少数民族地域移居城市者（4）病人可有低热、轻咳等类似上感症状或起病迟缓，有不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等症状

（5）少数病人发病急，发烧可达39~40℃，连续时间较长，以后转为长久低热。可有倦怠、乏力、不爱活动、厌食、体重不增或减轻、睡眠不好、性情烦躁及发育不良等症状

（3）应问询病人曾否接种过卡介苗及复种及结核菌素反应情况，并应检验有没有接种过卡介苗“卡痕”存在肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第7页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗一原发型肺结核Primarytuberculosis

诊疗关键点（6）可出现结核性或一些过敏反应增高情况。如疱疹性角膜—结膜炎。结节性红斑或/及结核性风湿性关节炎等

（7）肺门及纵隔淋巴结肿大猛烈时，病人可有胸闷、胸痛、痉咳、喘鸣等症状（8）X线表现部位常发生于上叶下部或下叶上部，呈小片状密度增高影，肺门或/和纵隔淋巴结增大，片状密度增高影与增大肺门淋巴结之间有一条或数条索条状影相连，为一过性。多数情况下，原发病灶及淋巴管炎出现机会短，而以胸内淋巴结结核为常见类型。X光片表现为肺门或/和纵隔淋巴结增大。CT表现为肺门或/和右气管旁、隆突下、主动脉弓旁淋巴结增大，增强扫描增大淋巴结呈均匀或环状强化肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第8页男，9岁。因咳嗽、低热、盗汗1月余入院经典原发综合症“哑铃征”肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第9页局部放大图象肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第10页抗结核治疗1月后，后前位胸片：右上肺病灶显著吸收，右肺门淋巴结缩小肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第11页男性，18岁。咳嗽、咳痰伴午后低热20天

后前位胸片：右上肺野外中带扇形高密度阴影，尖端指向肺门，外缘与外侧胸壁相连，下缘清楚锐利。左上叶尖后段少许斑片影。余肺野清楚，右上纵隔增宽（箭头），双肺门结构正常，双肋膈角锐利。

侧位片：上叶后段致密阴影。原发性肺结核肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第12页右上叶后段扇形实变影，尖端指向肺门，外侧缘贴侧肋胸膜，后缘贴叶间裂，近端见右上叶后段支气管与之相连，增强扫描实变呈均匀强化。双肺上叶尖后段少许条索、结节及小斑片影。右上气管旁淋巴结显著肿大，凸向右上肺野，界面欠光滑，中心见大片不规则低密度液化，增强扫描边缘强化，右侧头臂静脉受压移位，气管腔静脉间见略肿大淋巴结，其周围脂肪含糊，呈不均匀强化。同一病例CT肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第13页男性,29岁.咳嗽2月余.查体发觉“肺门肿块”胸片肿瘤型立位后前位胸片：双侧肺门结节样突出，边缘尚清楚，以左侧为著原发性肺结核肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第14页同一病例CT左肺门、隆突下淋巴结增大，密度不均匀，可见灶性低密度区。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第15页增强CT肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第16页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗一原发型肺结核Primarytuberculosis

鉴别诊断一、中心型肺癌

二、何杰金氏病

三、淋巴瘤

四、胸椎冷脓肿

五、胸腺瘤

六、畸胎瘤

七、I型肺结节病

肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第17页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗一原发型肺结核Primarytuberculosis

鉴别诊断一、中心型肺癌

可有咳嗽、咯血等症状，渐进性胸闷及压迫症状。X线表现肺门单发或多发性团块状均匀致密影，周围可有细毛刺或呈切迹和分叶状，较大者呈横S征，血沉多增快，结素试验多阴性，痰中多可找到癌细胞，以小细胞型、大细胞型或鳞型多见

。二、何杰金氏病

好发于青状年，可有周期性发烧、体重减轻、血嗜酸性细胞增多，进行性胸闷、气短等症状，X线胸片可见双侧肺门上极多发性淋巴结肿大，边缘较锐利，向上进展，常出现颈部或全身淋巴结肿大。淋巴穿刺或活检可发觉何杰金氏镜影细胞可确诊。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第18页男，50岁，憋气、喘2个月。右主支内软组织块，支气管腔变窄，支气管壁厚。中心型肺癌中心型肺癌肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第19页男，30岁。

肺门软组织块影，其内密度不均。（肿大支气管肺门淋巴结与癌肿）右主支气管阻塞。气管前、奇食窝淋巴结大

病理：鳞癌

CT平扫纵隔窗CT增强纵隔窗中心型肺癌肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第20页男，56岁。消瘦乏力4个月，咳嗽、咳白痰2个月。

病理：大B细胞淋巴瘤肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第21页CT平扫纵隔窗：气管前间隙、隆突下、右肺门淋巴结增大肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第22页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗一原发型肺结核Primarytuberculosis

三、淋巴肿瘤

四、胸椎冷脓肿

发发于青状年，女多于男，病人常有进行性胸闷气短，干咳，血沉快。X线所见纵隔淋巴结单侧或双侧肿大，早期边缘可整齐，可发展为叶状，葡萄串样边缘，可造成纵隔积液及肺转移。纵隔镜检验或活检可证实多发于青状年，多无显著自觉症状，有时呈结核性热型或胸闷气短，局部压痛，血沉增快，结素试验阳性，胸片可见单侧或双侧纵隔呈梭状或团块状增宽阴影，侧位片上阴影不显著，可见胸椎破坏性改变鉴别诊断肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第23页肺内淋巴瘤（继发性）女，36岁。主诉：咳嗽、咳痰、胸闷1月余。肺穿刺病理：淋巴瘤肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第24页.07.07肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第25页肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第26页CT平扫纵隔窗：纵隔多组淋巴结增大，右肺门右6段支气管开口处块影，但支气管通畅，管壁增厚。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第27页肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第28页增强CT:多组淋巴结增大，支气管通畅，但管壁增厚。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第29页胸椎结核并冷脓肿形成，胸腔积液肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第30页腰椎结核并冷脓肿形成123肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第31页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗一原发型肺结核Primarytuberculosis

五、胸腺瘤

六、畸胎瘤

好发于青壮年及儿童，早期无显著临床表现，晚期半数左右有重症肌无力表现，进展较迟缓，X线胸片可见胸骨旁有单侧或双侧肿块状密度增高影，边缘整齐类似传统秤砣。侧位片常在胸骨后，有时有蒂可见。手术治疗预后良好。

本病好发于青壮年，未感染或较小者常无症状，感染后破裂与气管相通后可有大量清粘液样痰咯出，常有黄细毛发等是本病特征。X光胸片示多在心脏左缘向前纵隔凸出圆形或半圆形团块状较淡薄而边缘锐利阴影，有时可见其中有骨化或牙齿状致密影，有时团块影上缘较淡，有残月围绕感。瘤体生长慢，手术治疗预后良好。鉴别诊断肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第32页男，37岁，腋窝淋巴结活检：恶性胸腺瘤。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第33页男性，54岁。胸闷咳嗽2月，查体发觉“肺门肿块”

病理：混合型胸腺瘤肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第34页同一病例CT平扫纵隔窗:右前上纵隔软组织块影，边缘清楚，与邻近结构脂肪间隙显示尚可。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第35页纵隔畸胎瘤

女，28岁，手术病理证实CT平扫与增强纵隔窗：右侧液实性块影，边缘较光滑，中央低密度CT值为－150以下（脂肪密度)为影像确诊最主要依据。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第36页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗一原发型肺结核Primarytuberculosis

七、I型肺结节病

本病多无自觉症状，体温、血象、血沉可正常。多在X线检验时发觉。X光胸片见双侧或单侧肺门有成串马铃薯样团块影，与散乱肺纹及纤维性病变相杂。5单位PPD皮试2/3以上受试者阴性。SACE测定值超出45U/L。克维母试验阳性。鉴别诊断肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第37页男性，35岁。咳嗽、胸闷2月余。（结节病，以下为同一病例）肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第38页肺窗：肺门淋巴结对称性增大，肺内未见显著异常肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第39页CT增强：纵隔、肺门多组淋巴结增大。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第40页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗二血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB

病因原发型肺结核遗留下来原发灶和淋巴结中结核病变或其它器官中结核病灶再次活动，带有结核菌干酪物质破溃入血管或/及淋巴管内。大量结核菌于短期内进入血行则形成急性粟粒性结核病。小量结核菌屡次断续侵入，则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核。结核菌进入肺静脉或体循环动脉中，则往往造成全身性粟粒性结核。TB菌进入肺动脉则可形成肺局部血行播散病灶。

肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第41页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗二血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB

诊断要点（1）急性血行播散型肺结核（2）亚急性及慢性血行播散型肺结核（3）X光胸片表现（4）CT表现肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第42页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗二血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB

诊断要点①多发生于儿童及青少年老年人也可患病

②病人常有近期原发型肺结核病史；女病人常有近期孕、产或流产史③多数有显著菌血症症状，稽留高热，寒战，脉搏细速，全身不适。病人有显著呼吸道症状，气短，呼吸困难，紫绀，咳嗽，咳少许痰。也可有胃肠道症状如食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等。④可并发结核性脑膜炎而出现脑膜刺激征。如头痛、头晕、恶心、呕吐、羞明、神志不清、嗜睡、昏迷等。查体可有脑膜刺激征及病理反射⑤约半数以上病人，眼底检验时能够发觉脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎（1）急性血行播散型肺结核肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第43页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗二血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB

诊断要点③慢性者易伴肺外结核，如骨关节结核，肾结核，腹腔结核等②病人体征随病灶范围大小和病程阶段而异，叩诊两上肺可稍浊，呼吸音粗糙或降低，有时能够听到湿性罗音，病程日久则可出现两侧或一侧肺下方肺气肿，叩诊呈过清音，心界缩小，呼吸音减弱④急性者血沉中度或高度增快，结素试验可变为阴性，慢性者痰中可查到TB菌，结素试验普通阳性①亚急性病人可有重复、阶段性畏寒、低热症状，常有盗汗、失眠、疲乏、食欲不振、消瘦、腹痛、咳嗽、咳少许痰或血染痰等症状。慢性病人常无显著症状（2）亚急性及慢性血行播散型肺结核肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第44页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗二血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB

诊断要点（3）X光胸片表现①急性者两肺均匀分布直径2mm左右粟粒状影，而亚急性慢性者则为分布不均、密度不等、大小不一结节影②急性者粟粒结节大小一致而边缘清楚无融合，亚急性及慢性者病灶主要在上、中肺。病灶可出现各种形态肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第45页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗二血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB

诊断要点（4）CT表现急性者两肺均布粟粒状病变，其分布与支气管、肺血管无关。病灶大小多为1～3mm，边界较清楚，可并有纵隔或肺门淋巴结增大。亚急性或慢性者表现为两肺散在多发斑片状和结节影，边界清或不清。各病灶大小不一，部分病灶钙化，也可形成空洞肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第46页急性血行播散常规CT平扫肺窗:弥漫分布磨玻璃密度增高影。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第47页HRCT：弥漫分布均匀、大小一致粟粒样结节，边缘清楚和含糊（含糊者多）肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第48页女，15岁。因“发烧、头痛40余天”入院。

胸部CT平扫肺窗：双肺弥漫均匀、大小一致粟粒样结节影。PPD5U皮试20×18mm；痰涂片找结核菌（—）；血沉84mm/h。诊疗：急性血行播散性肺结核肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第49页男，24岁。发烧、咳嗽、咳痰、胸闷50天。胸部CT平扫肺窗：双肺上叶及双肺下叶背段、基底段散在分布不均匀片样密度增高影，密度不均。双肺弥漫分布、大小不一小结节样密度增高影。双侧胸膜增厚。仰卧位胸片：双肺弥漫分布以中上肺野为主小结节样阴影，大小不一，密度不均匀；双侧胸膜增厚。诊疗：亚急性血行播散性肺结核，双侧结核性胸膜炎肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第50页同一病例HRCTHRCT：双肺弥漫分布小结节影边缘清楚，可见部分病灶融合。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第51页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗二血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB鉴别诊断一、肺泡细胞癌

二、转移性粟粒状肺癌

三、肺新型隐球菌病

四、肺泡蛋白从容症

五、特发性含铁血黄素从容症

六、弥漫性肺间质纤维化

肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第52页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗二血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB本病始发于肺泡及细支气管，早期多有干咳而无发烧症状，以后出现胸闷及胸痛，两症状均为连续性渐进加重性改变。胸片示两肺中下部弥漫性较对称性大小相同结节，普通在2mm以上，肺门较密集，肺外周较稀少小结节阴影，可较快融合成较大结节及片状阴影。也可并发胸水和胸膜增厚。结素试验多阴性。痰脱落细胞可查到腺癌细胞一、肺泡细胞癌

二、转移性粟粒状肺癌

以绒毛膜上皮癌为多见。其早期转移呈小雪片样结节，很快融合成棉絮块状，多有咯血症状。肝癌及肾癌肺转移者结节较小而密集且均匀一致，病灶进展快速鉴别诊断肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第53页细支气管肺泡CaCT平扫肺窗HRCT肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第54页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗二血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB三、肺新型隐球菌病

四、肺泡蛋白从容症

新型隐球菌自呼吸道进入，儿童及青壮年均易受累，可有低热，痰血、胸痛、肺实变，且易有脑膜炎并发。胸片示两肺中下野而以肺门较密集略大于2mm粟粒样结节，有时融合成片状或团块也可形成空洞，病变可减轻或加重但肺门淋巴结多不肿大，脑脊液或尿直接墨汁染色镜检可查到此菌好发于青年，男多于女3倍。早期多无症状，晚期发生进行性呼吸困难。胸片可见早期肺门点状病变，继之融合成肺门处蝶状或散在羽毛状影与肺水肿相同。肺周围病变可融合成大叶病变影，晚期可呈多囊样透明区及肺不张鉴别诊断肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第55页肺泡蛋白从容症肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第56页肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第57页病例五：女性，50岁胸部CT05-7-5肺泡蛋白从容症肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第58页肺隐球菌肺炎肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第59页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗二血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB五、特发性含铁血黄素从容症

六、弥漫性肺间质纤维化

小儿多见，成人发病百分比占15％。胸片特点为肺一侧或双中下肺野，近似粟粒状细小斑点状较淡薄阴影，有融合现象及胸膜反应。痰及胃液中可查到含铁血黄素细胞，病人有贫血及嗜酸性细胞增高表现为干咳或咳痰，渐进性呼吸困难，X光片示两肺弥漫性毛玻璃状或细网状病变或蜂窝状病变，HRCT检验有助确诊鉴别诊断肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第60页特发性含铁血黄素从容（并肺出血钙化）男，10个月以下为同一病例CT肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第61页肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第62页肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第63页肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第64页肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第65页肺间质纤维化

CT常规平扫肺窗肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第66页同一病例HRCT肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第67页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗三浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis病因浸润型肺结核属再染肺结核，系成人结核中最常见类型，均属进展、活动性结核病变。病因有内源性复发和外源性重染两种，但以内源性复发为主，临床表现本型病人差异较大，轻者无症状，重者则有咯血、高热等表现肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第68页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗三浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis诊断要点临床表现

X线表现

CT表现同胸片类同但分辨率高于胸片，且无病灶重合肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第69页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗三浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis诊断要点一、临床表现

（1）浸润性早期及轻微病人常无显著症状及体征，多系胸部X线检验下发觉。病变加重可有乏力、倦怠、食欲不振、消瘦、失眠、盗汗等症状，也可有轻咳、少许粘痰、胸部不适等呼吸道症状。病变急剧进展则发烧、剧咳、咯痰、咯血、气短等症状。（2）干酪性干酪性肺炎时病人稽留高热，以后转为弛张热、消瘦或恶液质症状。有剧咳、脓痰、血痰、紫绀及呼吸困难。可出现大叶性肺实变体征。也可小叶性改变肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第70页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗三浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis诊断要点二、X线表现

（1）好发于单侧或双侧肺尖，锁骨下区及下叶尖段（2）病灶性质多样性，可渗出性、坏死性、增殖性、纤维性病变，可呈大小不一样结节空洞及钙化。若两种以上基本病变同时存在者，基本上可确定诊疗（3）在一侧或双侧肺上部含有溶解空洞或陈旧空洞，常可形成同侧或对侧肺中下部支气管播散病灶肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第71页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗三浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis诊断要点三、CT表现同胸片类同但分辨率高于胸片，且无病灶重合如叶或段性实变可见含气支气管征及大小不等空腔代表干酪性肺炎，观察空腔性病变较确切，可得到较多病变信息。结核瘤呈类圆形或卵圆形肿块，大小常为2～3cm，边界较清，中心部位常有钙化，也可有小含气腔。邻近肺可有纤维灶或胸膜增厚

肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第72页女，25岁。咳嗽、咳痰、发烧2周。正位胸片：右上肺野斑片状浓密阴影，并伴散在斑点阴影及条索状阴影；左上中肺野小斑片状阴影及条索状阴影；病灶密度不均，部分密度较高，边缘部分含糊。

右侧位片：病灶位于上叶尖后段及下叶背段。CT肺窗：右上叶尖段片状阴影，其中见支气管充气征；左上叶尖后段斑片状浓密阴影及斑点样阴影；病灶密度不均，边缘含糊。图3-8-4

CT纵隔窗主动脉弓层面：肺部大部分病灶未消隐，右上叶尖段及左上叶尖后段片状浓密阴影，密度尚高。诊疗：继发性肺结核，双上，涂（+）培（+），进展期，初治。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第73页男，35岁。咳嗽，咳黄痰三周，发烧10天。正位胸片示右上肺斑片状、斑点阴影，左肺尖散在斑点、条索状阴影，密度不均.右侧位片示病灶位于上叶尖后段。CT肺窗：右肺上叶尖段斑片状及颗粒状影，其中见二个透光区；左肺上叶尖后段见片状影，密度尚均匀，边缘部分含糊。

CT纵隔窗：双上肺病灶大部分消隐，遗留病灶密度较高，右上病灶内见点状钙化影。诊疗：继发性肺结核，双上，右上空洞，涂（+）培（+），进展期，初治。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第74页男，32岁。咳嗽、咳痰、痰中带血1周，高热1天。正位胸片：右上中肺野斑片状、斑点阴影及条索状阴影，密度不均，边缘部分含糊。右侧位片：病灶位于上叶尖后段及下叶背段。CT肺窗：右肺上叶后段片状、斑片状及颗粒状影，其中见一空洞，其内有液平，病灶密度不均匀，边缘部分含糊。CT纵隔窗：肺部病灶大部分消隐，但其中空洞影仍可见。诊疗：继发性肺结核，右上中左上，右中空洞，涂（+）培（+），进展期，初治。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第75页女，50岁。咳嗽、咳痰、发烧1月余。高血压病史3年，2型糖尿病史2年。

正位胸片示右第一前肋间至第四前肋间可见大片致密阴影，下缘清楚，上缘含糊，其间有稀疏区，右肺门影显示不清，余肺野见斑片、斑点含糊阴影；左肺野见散在小斑片、小斑点阴影，密度不均。气管右移，右膈顶及肋膈角含糊。

右侧位胸片示右上叶及下叶背段部位大片致密阴影，余肺野片状及斑片状阴影，部分膈顶含糊，前肋膈角消失。CT肺窗示右肺上叶前后段部位大片致密阴影，其中可见清楚支气管充气征，下叶背段部位片状及斑点样阴影；左肺上叶及下叶背段散在小片及斑点影；部分病灶密度不均，边缘含糊。

CT纵隔窗示右肺上叶前后段部位大片致密阴影，其中可见清楚支气管充气征，下叶背段部位片状阴影继发性肺结核，双肺，右肺干酪性肺炎，涂（+）培（+），进展期，初治。高血压病，2型糖尿病。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第76页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗三浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis鉴别诊断肺质病变判别诊疗

坏死溶解性病变判别球型灶判别诊疗

肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第77页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗三浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis鉴别诊断一、肺质病变判别诊疗

1、过敏性肺炎2、支原体肺炎3、大叶性及小叶性肺炎4、金葡菌性肺炎5、肺上沟瘤6、肺念珠菌病7、肺放线菌病，肺蛭虫病，绒癌肺转移节段性肺炎，暴发性嗜伊红性肺炎等均在判别之列

肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第78页女，28岁。发烧、胸痛3天。

正位胸片示右肺第二前肋间中外带见2.1cm×1.9cm类圆形结节阴影，密度较淡，轮廓尚清。余肺野未见异常。侧位片示病灶位于上叶前段。CT肺窗示右肺上叶前段2.1cm×1.8cm类圆形结节阴影，边缘光整，无显著分叶，外缘紧贴侧胸.CT增强扫描纵隔窗示右肺上叶前段类圆形结节影，边缘光整，无分叶，无显著强化，外缘紧贴侧胸壁。气管分叉前见约1cm大小淋巴结。手术病理示：切除病灶干酪样坏死，周围有纤维包膜。(结核球）肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第79页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗三浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis鉴别诊断二、坏死溶解性病变判别1、肺化脓症

好发于酗酒之青壮年，发病高热急骤，血白细胞骤升，可咯出大量脓性痰，今后体温、白细胞遂有下降，胸片见片絮灶，中有薄或厚有液平横月状空洞，附近或其外周无其它病变

2、曲菌球性空洞

原发者多与喂养鸽禽者相关，继发者与原有肺结核空洞、支气管囊肿、支扩、矽肺者相关，可见空洞内新月样气腔区，引流支气管位于其内侧。胸透时，菌球随体位变动而保持低位，且临床上常有咯血为其特点3、癌性空洞可有两种情形，其一，腔壁厚，外缘有毛刺或分叶，内壁呈鼠咬状，壁可厚薄变换，洞多偏心，可有液平或再充实而逐有增大，洞周多无子灶，多不跨叶。其二，洞壁极薄，其发生前后无肿块可见，既可扩大也可缩小。前者盖因癌之缺血坏死，后者则为细支气管活瓣作用之故肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第80页女，36岁。低热、咳嗽、胸痛2天。

正位胸片示右肺第3前肋间内带肺门处见3.1cm×3.7cm类圆形阴影，边界光滑，无显著分叶及毛刺，其中央可见透光区。余肺野未见异常。CT肺窗示右肺下叶背段见3cm×3.8cm类圆形阴影，边缘光整，无显著分叶及毛刺，其中央见透光区，周围有卫星灶。近端可见引流支气管

CT增强扫描纵隔窗示CT肺窗示右肺下叶背段类圆形阴影，边缘光整，无显著分叶及毛刺，无显著强化，其中央见透光区，周围卫星灶消隐，其后缘紧贴胸膜，局部胸膜增厚。检验结果：支气管镜检见右肺下叶背段支气管黏膜充血，轻度肿胀，刷检涂片抗酸杆菌阳性。痰集菌抗酸杆菌阳性，痰结核分枝杆菌培养阴性。痰荧光双标识定量结核分枝杆菌PCR4.26×104基因拷贝数/毫升。

诊疗：继发性肺结核，右下叶尖段结核球，涂（+）培（-），初治。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第81页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗三浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis鉴别诊断三、球型灶鉴别诊断1、肺动静脉瘘2、肺炎性假瘤3、肺错构瘤4、周围性肺癌5、放射性肺炎6、肺叶间积液7、肺隔离症肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第82页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗四慢性纤维空洞型肺结核Chronicfibro-cavitarypulmonarytuberculosis

病因本型系肺结核病晚期类型，普通都有长久肺结核病史，绝大多数有不规则抗痨药品应用和结核重复恶化病史。临床表现为好转与恶化重复，空洞长久不能闭合，痰中长久大量排菌，肺内重复发生支气管播散，肺组织重复破坏与修复，大量纤维组织增生，最终致呼吸功效严重受损。

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诊断要点X光胸片示受累肺叶体积显著缩小，呈密度均一片装密度增高影，其间有一个或数个不规则纤维空洞，肺门上提呈垂柳状，病灶周围胸膜肥厚，下肺野可见播散性病灶及支扩，未受累肺呈代偿性气肿征象肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第84页男，52岁。间断发烧、咳嗽、咳痰5年，加重伴胸闷、气喘1年。正位胸片：左上肺野大小不等透光区；右上肺野巨大厚壁空洞，空洞内壁尚光整，外侧壁与侧胸壁相连；余肺野斑片、斑点及条索状阴影，密度不均匀，边缘部分含糊。双侧肺门上提，下肺纹理呈垂柳样改变。气管右移，心影呈垂直位。左侧膈胸膜有幕状粘连。

左侧位胸片示：病灶主要位于上中肺叶，肺门影上提，双侧膈肌下移。诊疗：继发性肺结核（慢纤空），双肺上中下，双上肺空洞，涂（+）培（+），进展期，复治。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第85页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗四慢性纤维空洞型肺结核Chronicfibro-cavitarypulmonarytuberculosis

鉴别诊断本症判别包括疾病还有广泛慢性支气管扩张、慢性肺化脓症、多发性慢性肺囊肿、矽肺并发肺结核空洞、多发性癌性空洞、多发粘连性气胸及液气胸等，普通诊疗不难肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第86页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗五结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis

病因本病多数发生在原发后阶段，所以多见于儿童及青少年。结核菌循淋巴—血行抵达胸膜，或由邻近胸膜结核病变直接蔓延而发病肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第87页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗五结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis

分类1、干性胸膜炎2、渗出性胸膜炎

3、结核性脓胸也划归本型，但发病机制、病理表现、临床经过和预后却与胸膜炎截然不一样，其划归乃传统使然肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第88页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗五结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis

分类1、干性胸膜炎

局部渗出物少，多数病人有不足猛烈针刺样胸痛，病人畏惧咳嗽及深吸气，查体可听到类似皮革摩擦之胸膜摩擦音，常很快形成局部胸膜粘连，部分病人可发展为渗出性胸膜炎

肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第89页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗五结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis

分类2、渗出性胸膜炎

因为机体对结核菌敏感性增高，胸腔集聚多量渗出液，又称胸腔积液。因积液部位不一样，可称为包裹性积液、肺下积液、叶间及纵隔胸膜炎等。胸痛、咳嗽、气短为本症常见症状。多数病人发烧、消瘦、乏力、食欲不振、盗汗等全身症状。少许胸腔积液在后前位X光检验时仅见肋膈角变钝或消失，普通说来漫过膈顶即为300毫升以上胸水。中等量积液后前位X线检验可见自肺野外上方向内下方呈弧形曲线，此线以下呈均匀密度增高影。B超及CT均能准确定性及定位肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第90页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗五结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis

分类其病因多数为靠近胸膜干酪灶或空洞溃入胸腔形成支气管胸膜瘘，带有大量结核菌干酪物进入胸腔所致，也可来自纵隔干酪化淋巴结或椎旁冷脓肿中。积液呈草黄色脓液，比重都在1.022以上，放置很快即凝，镜检细胞数>10000×106/L，可见大量脓细胞，蛋白含量>40克/升3、结核性脓胸也划归本型，但发病机制、病理表现、临床经过和预后却与胸膜炎截然不一样，其划归乃传统使然肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第91页胸科医院肺部结核病诊疗与判别诊疗五结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis

诊疗关键点结核性胸膜炎胸水性质均为渗出液改变，即比重1.015～1.018，粘蛋白定性试验阳性，细胞数>500×106/L，急性期中性粒细胞占多数，慢性期以淋巴细胞为主。蛋白定量在25～30克/L以上，涂片及集菌法常找不到结核菌。结核菌培养能够阳性肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第92页肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第93页男，35岁，发烧胸闷20余天

后前位胸片：右膈抬高，膈角变钝，侧胸壁可见带状高密度影，边缘含糊。右肺含气降低，左肺野正常。纵隔局中，肺门结构正常。

右侧位片：后膈角变钝，右下斜裂增厚。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第94页同一病例CT纵隔窗：右侧后胸腔可见新月性液性密度影，右下肺组织受压呈密实条带状影。所表示肺门纵隔未见肿大淋巴结。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第95页男，25岁，胸痛3周伴发烧、咳嗽

后前位胸片：右侧肺野透光度减低，右横膈抬高。侧位片：后膈角钝。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第96页10周后后前位胸片：右下胸部可见外高内低渗液曲线，高度约平4、5前肋间。纵隔位置正常。右上肺野及左肺野未见显著异常。7月后后前位胸片：右侧胸水基本吸收，仅见右膈角变钝，侧壁肋胸膜及水平裂胸膜轻度增厚。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第97页女性，10岁。发烧、胸闷、胸痛2周

后前位胸片：左侧胸腔大片状均匀密实性阴影，纵隔右移，胃泡下移。左侧位胸片：肺透光度减低，左膈顶消失。左侧胸腔闭式引流、抗结核治疗7天后立位后前位：左肺上中野内带出现透光区。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第98页同一病例CT纵隔窗：左侧大量液体密度影，左全肺不张呈软组织密度影，紧贴肺门。纵隔轻度右移。肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第99页男性，24岁。发烧、胸痛、胸闷20天

仰卧位后前位胸片：左侧上中肺野可见梭形高密度影，边缘光整。余肺野正常。左膈轻度升高。CT肺窗、纵隔窗：左侧斜裂上段类圆形液体密度影，前后缘光滑，病变两端与叶裂胸膜延续。左侧后肋胸膜轻度增厚。叶间积液肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第100页女性，41岁。咳嗽、胸痛、憋闷1月余

后前位胸片：右侧斜裂上段呈经典“梭形”阴影。两侧与叶裂走行延续。右膈角变钝，右侧肋胸膜轻度增厚，右膈上缘含糊，左肺野正常。

侧位片：右侧上下叶间可见类圆形阴影，上缘光滑，下缘欠清楚。水平裂及斜裂下段轻度增厚，前后肋膈角消失。叶间积液肺结核病的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第101页男性，19岁。发烧、咳嗽、右胸痛1月

后前位胸片：右下侧胸壁局