脊神经病变的定位诊断终稿

（优选）脊神经病变的定位诊断终稿当前第1页\共有139页\编于星期三\14点脊神经的解剖生理：脊神经的组成：分布：共31对颈8对胸12对腰5对骶5对尾1对脊髓通过这31对脊神经连接躯干和肢体的各部分。当前第2页\共有139页\编于星期三\14点构成：一、脊神经大多数为混合神经，包含三种纤维：脊髓前角——脊髓前根——运动纤维脊髓后角——脊髓后根——感觉纤维脊髓侧角——自主神经纤维

二、脊神经离开椎间孔后，分为前支和后支：后支——细，分布于后头部、脊背部肌肉和皮肤前支——粗，分布于躯干腹侧和四肢的肌肉、皮肤颈段前支——颈丛

——臂丛胸段前支——肋间神经腰段前支——腰丛骶段前支——骶丛当前第3页\共有139页\编于星期三\14点三、脊神经前支、后支的分支：关节支——前支、后支发至关节，主要为躯体感觉纤维

肌支——前支、后支发至肌肉的分支，主要由躯体运动和躯体感觉纤维构成

皮支——前支、后支发至皮肤的分支，主要由躯体感觉和自主神经纤维构成当前第4页\共有139页\编于星期三\14点脊神经分为三部分：神经根：前根是传出神经纤维

后根是传入神经纤维

神经丛：颈丛、臂丛、腰丛、骶丛

周围神经

神经丛和周围神经大多数是传入和传出纤维组成的混合神经。当前第5页\共有139页\编于星期三\14点当前第6页\共有139页\编于星期三\14点当前第7页\共有139页\编于星期三\14点当前第8页\共有139页\编于星期三\14点当前第9页\共有139页\编于星期三\14点当前第10页\共有139页\编于星期三\14点二、脊髓节段与脊柱的位置关系①脊髓上部颈节:与相应椎体的位置关系大致相当；

②下部颈节和上部胸节：

比同序数椎骨约高1个椎体；

（如：第6颈节约对第5颈椎体）

③中部胸节：比同序数椎骨约高2个椎体；

（如：第6胸节约对第4胸椎体）

④下部胸节：比同序数椎骨约高3个椎体；

（如第12胸节约对第9胸椎体）

⑤全部腰节：约对应第10、11胸椎体；

⑥骶尾节：约对第12胸椎体和第1腰椎体。当前第11页\共有139页\编于星期三\14点注意脊神经与脊柱的毗邻关系：1、脊神经由椎间孔离开椎管2、椎间孔前方——椎间盘、椎体3、椎间孔后方——椎间关节

因此，脊柱椎体、椎间盘、椎间关节的病变会累及相应的脊神经当前第12页\共有139页\编于星期三\14点当前第13页\共有139页\编于星期三\14点当前第14页\共有139页\编于星期三\14点脊神经的后支分布枕部：枕下神经（颈1后支）支配头后短肌（头直肌和头斜肌），使头回旋

枕大神经（颈2后支）支配项肌（头下斜肌、头夹肌、头最长肌）和枕部皮肤

第三枕神经（颈3后支）支配项肌（头半棘肌）、枕下部皮肤当前第15页\共有139页\编于星期三\14点back当前第16页\共有139页\编于星期三\14点脊柱区：颈神经（颈4～8）后支胸神经（胸1～12）后支腰神经（腰1～5）后支支配：按节段支配项、背、腰部短肌、长肌及皮肤。重要分支：

臀上皮神经——第1～3腰神经后支的外侧支。

——在髂嵴上方竖脊肌外侧缘处穿至皮下，越过髂嵴，分布于臀上部的皮肤。

——有时身体左右旋转可造成此神经的损伤，引起腰臀部疼痛。当前第17页\共有139页\编于星期三\14点臀上皮神经当前第18页\共有139页\编于星期三\14点脊神经的前支分布胸神经前支——呈节段性分布

颈、腰、骶段脊神经前支先相互交织成神经丛，由丛再发出一条条神经，分布到身体的一定部位。

脊神经的神经丛计有：颈丛：由颈1~4前支组成。臂丛：由颈5~胸1前支组成。腰丛：胸12，腰1~3前支和腰4前支的一部分组成。骶丛：腰4的一部分和骶1前支组成。当前第19页\共有139页\编于星期三\14点

颈丛

——由第1～4颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌的上部深面，其分支包括：1.皮支枕小神经耳大神经颈横神经锁骨上神经

2.肌支胸锁乳突肌支斜方肌支肩胛提肌支

3.膈神经

back当前第20页\共有139页\编于星期三\14点1.皮支枕小神经（颈2）

——支配枕外侧部，耳廓后面及乳突部皮肤。

耳大神经（颈2～3）

——支配耳廓、乳突和腮腺区皮肤。

颈横神经（颈2～3）

——支配颈前面皮肤。

锁骨上神经（颈3～4）

——支配锁骨区、肩部和上胸部皮肤。当前第21页\共有139页\编于星期三\14点back当前第22页\共有139页\编于星期三\14点2.肌支胸锁乳突肌支（颈3～4）

——支配胸锁乳突肌。

斜方肌支（颈3～4）

——支配斜方肌。

颈深肌支（颈1~4）

———————支配

肩胛提肌支（颈3～5）：

——支配肩胛提肌。头前直肌头侧直肌（颈1）头长肌（颈2~4）颈长肌（颈1~4）中斜角肌（颈3~4）前斜角肌（颈4）当前第23页\共有139页\编于星期三\14点3.膈神经（颈3～5）走行：沿前斜角肌前面进入胸腔，在心包两侧过肺根前方下降，分布于膈。

功能（混合性神经）：支配膈肌的运动膈肌的本体感觉膈上、下的胸膜和腹膜之感觉当前第24页\共有139页\编于星期三\14点膈神经走行：沿前斜角肌前面进入胸腔，在心包两侧过肺根前方下降，分布于膈。当前第25页\共有139页\编于星期三\14点臂丛组成：臂丛由第5～8颈神经的前支及第1胸神经前支的大部分组成，

分布：分布于上肢的肌肉和皮肤。

走行：自前斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉的上方，经锁骨之后进入腋窝。以锁骨为界将臂丛分为锁骨上部和锁骨下部。当前第26页\共有139页\编于星期三\14点当前第27页\共有139页\编于星期三\14点锁骨上部：发出一些短支，分布于胸壁、背部及肩部的肌肉，主要者有：肩胛背神经（颈3～5）：支配菱形肌和肩胛提肌。胸长神经（颈5～7）：支配前锯肌。

此神经损伤，前锯肌麻痹，表现为“翼状肩胛”。锁骨下神经（颈5～6）：支配锁骨下肌。肩胛上神经（颈5～6）：支配冈上肌、冈下肌。胸前神经（颈5～胸1）：支配胸大肌、胸小肌。肩胛下神经（颈5～6）：支配肩胛下肌、大圆肌。胸背神经（颈6～8）：支配背阔肌。当前第28页\共有139页\编于星期三\14点锁骨下部：由各束发出数条长的神经分布到臂、前臂及手的肌肉和皮肤肌皮神经尺神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经正中神经桡神经腋神经

当前第29页\共有139页\编于星期三\14点1.肌皮神经（颈5～7）

肌支——支配臂前肌群

（肱二头肌、喙肱肌和肱肌）

皮支——为前臂外侧皮神经

支配前臂外侧面皮肤当前第30页\共有139页\编于星期三\14点2.尺神经（颈7～胸1）

走行：发自内侧束，沿肱二头肌内侧沟，随肱动脉下降，至臂中部转向后，经过肱骨内上髁后方的尺神经沟，进入前臂，在前臂尺侧腕屈肌深面随尺动脉下行至手掌。

分支：肌支：支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半，小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌及第3、4蚓状肌。

皮支：在掌侧供应小鱼际的皮肤和尺侧1个半指的皮肤；在背侧，分布到手背尺侧半以及尺侧2个半手指的皮肤。当前第31页\共有139页\编于星期三\14点3.臂内侧皮神经（颈8～胸1）

——分布和支配于臂内侧的皮肤。

4.前臂内侧皮神经（颈8～胸1）

——支配前臂内侧面的皮肤。当前第32页\共有139页\编于星期三\14点5.正中神经（颈6～胸1）：

走行：沿肱二头肌内侧沟，伴随肱动脉下降到肘窝，然后在前臂浅、深屈肌之间沿前臂中线下行至手掌，正中神经在臂部不发支，在前臂发支到尺神经支配肌以外的前臂前群肌。

分支：肌支：支配鱼际肌群（拇收肌除外）及第1、2蚓状肌。

皮支：分布到手掌桡侧2/3皮肤，桡侧3个半手指的掌面皮肤以及其背面末两节的皮肤。当前第33页\共有139页\编于星期三\14点6.桡神经（颈5～胸1）

走行：为臂丛最大的分支，起自后束，在肱三头肌深面紧贴肱骨体中部后面绕桡神经沟向下外行，到肱骨外上髁前方分为浅、深两支至前臂和手背。

分支：肌支：支配臂部后面肌肉（肱三头肌）。

皮支：支配臂部、前臂背侧皮肤。

桡神经浅支：在肱桡肌深面与桡动脉伴行，至前臂下1/3处转向手背，分布于手背桡侧半的皮肤，以及桡侧2个半指第1节背面的皮肤。

桡神经深支：穿至前臂背侧，分支支配前臂所有的伸肌。当前第34页\共有139页\编于星期三\14点感觉支配：正中神经：手掌桡侧2/3皮肤、桡侧3个半手指皮肤尺神经：小鱼际皮肤、尺侧1个半手指皮肤手掌神经支配图当前第35页\共有139页\编于星期三\14点尺神经正中神经当前第36页\共有139页\编于星期三\14点手背神经支配图感觉支配：正中神经：手背桡侧3个半手指末2节皮肤尺神经：掌背尺侧半皮肤、尺侧2个半手指皮肤桡神经：掌背桡侧半皮肤、桡侧2个半手指第一指节皮肤当前第37页\共有139页\编于星期三\14点当前第38页\共有139页\编于星期三\14点手的感觉支配：正中神经手掌桡侧2/3皮肤、桡侧3个半手指皮肤手背桡侧3个半手指末2节皮肤

尺神经手掌小鱼际皮肤、尺侧1个半手指皮肤掌背尺侧半皮肤、尺侧2个半手指皮肤

桡神经掌背桡侧半皮肤、桡侧2个半手指第1指节皮肤back当前第39页\共有139页\编于星期三\14点当前第40页\共有139页\编于星期三\14点7.腋神经（颈5～6）

走行：起自后束，绕过肱骨外科颈后侧

分支：肌支：支配三角肌和小圆肌。

皮支：为臂外侧上皮神经，支配臂外侧面上部的皮肤。当前第41页\共有139页\编于星期三\14点胸神经前支（胸1~12）

共12对，除第1对的大部分参加臂丛，第12对的小部分参加腰丛外，其余皆不成丛。

肋间神经：第1至11对各自位于相应的肋间隙内，称为肋间神经。

肋下神经：第12对胸神经前支位于第12肋下方，称为肋下神经。

当前第42页\共有139页\编于星期三\14点走行：肋间神经居肋间内、外肌之间，与肋间血管共同沿肋沟走行，自上向下按静脉、动脉、神经的次序并列。

分布：上6对肋间神经分支分布于相应的肋间肌、胸壁皮肤和胸膜壁层。

下5对肋间神经及肋下神经进一步向前下方斜行进入腹壁，走于腹内斜肌与腹横肌之间，除支配肋间肌外，还分布于腹前外侧壁的肌肉，皮肤和胸、腹膜壁层当前第43页\共有139页\编于星期三\14点当前第44页\共有139页\编于星期三\14点临床比较重要的感觉节段：1.乳头平面——胸4；2.脐平面——胸10；3.腹股沟平面——胸12、腰1支配；当前第45页\共有139页\编于星期三\14点腰丛组成：第12胸神经前支的一部分第1～3腰神经前支第4腰神经前支的一部分位于腰大肌深面

主要分支包括：髂腹下神经髂腹股沟神经生殖股神经股外侧皮神经股神经闭孔神经当前第46页\共有139页\编于星期三\14点腰丛、骶丛组成腰丛：第12胸神经前支一部分第1～3腰神经前支第4腰神经前支一部分骶丛：第4腰神经前支一部分第5腰神经前支全部骶神经前支尾神经前支当前第47页\共有139页\编于星期三\14点1.髂腹下神经（胸12～腰1）肌支：支配腹肌。皮支：分为外侧皮支和前皮支，支配臀外侧区，腹股沟区及下腹部的皮肤。

2.髂腹股沟神经（腰1）肌支：支配腹肌。皮支：分布于阴茎根和阴囊的皮肤（女性支配阴阜和大阴唇皮肤）。

3.生殖股神经（腰1～2）肌支：为精索外神经，支配提睾肌。皮支：支配大腿前面，腹股沟韧带下方一小区及阴唇的皮肤。当前第48页\共有139页\编于星期三\14点4.股外侧皮神经（腰2～3）

走行：自腰大肌外侧缘向外下，经腹股沟韧带深面入股部，分布于大腿外侧面皮肤。

功能：——支配大腿外侧面皮肤。当前第49页\共有139页\编于星期三\14点5.股神经（腰2～4）

走行：为腰丛中最大的分支，在腰大肌与髂肌之间下行，经腹股沟韧带深面入股三角内，位于股动脉外侧。

分支：肌支：支配大腿前群肌肉（股四头肌、缝匠肌）。皮支：前皮支（腰2～3）支配大腿前面皮肤，另一支为隐神经，支配小腿内侧面和足内侧缘皮肤。当前第50页\共有139页\编于星期三\14点当前第51页\共有139页\编于星期三\14点股神经股外侧皮神经当前第52页\共有139页\编于星期三\14点6.闭孔神经（腰2～4）

走行：从腰大肌内侧缘走出，沿小骨盆腔侧壁向前下行，通过闭孔至大腿内侧。

分支：肌支：支配大腿内收肌群和闭孔外肌。皮支：支配大腿的内侧面中部皮肤和髋关节。当前第53页\共有139页\编于星期三\14点骶丛组成：第4腰神经前支的一部分第5腰神经前支全部骶神经前支尾神经前支

分支主要包括：1、臀上神经（腰4～骶1）2、臀下神经（腰5～骶2）3、阴部神经（骶1～4）4、股后皮神经（骶1～3）5、坐骨神经（1）胫神经（腰4～骶2）（2）腓总神经（腰4～骶2）①腓浅神经②腓深神经当前第54页\共有139页\编于星期三\14点腰丛、骶丛组成腰丛：第12胸神经前支一部分第1～3腰神经前支第4腰神经前支一部分骶丛：第4腰神经前支一部分第5腰神经前支全部骶神经前支尾神经前支当前第55页\共有139页\编于星期三\14点1.臀上神经（腰4～骶1）由梨状肌上孔出骨盆支配臀中、小肌及阔筋膜张肌

2.臀下神经（腰5～骶2）由梨状肌下孔出骨盆支配臀大肌当前第56页\共有139页\编于星期三\14点3.阴部神经（骶1～4）肌支：支配会阴肌和肛门外括约肌。皮支：支配会阴和外生殖器皮肤。4.股后皮神经（骶1～3）由梨状肌下孔出骨盆，在坐骨神经内侧分布于大腿后面的皮肤当前第57页\共有139页\编于星期三\14点5、坐骨神经

走行：是全身最粗大的神经，它从梨状肌下孔出骨盆，至臀大肌深面。在坐骨结节和股骨大转子之间下行至大腿后面，沿途分支到大腿后肌群。

主要分支包括：坐骨神经一般在腘窝上角处分为胫神经和腓总神经，腓总神经又分为腓浅神经和腓深神经。当前第58页\共有139页\编于星期三\14点当前第59页\共有139页\编于星期三\14点胫神经（腰4～骶2）：走行：沿腘窝中线向下，在小腿后面的浅、深层肌肉间伴胫后动脉下行，通过内踝后方至足底，分成足底内侧神经和足底外侧神经。分布：胫神经分支分布于小腿后群肌，足底肌和小腿后面及足底的皮肤。

腓总神经（腰4～骶2）：走行：沿腘窝上外侧缘下降，绕腓骨颈达小腿前面，分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经：走行于小腿外侧肌群内，支配腓骨长、短肌，并分布于小腿前外侧面下部及足背的皮肤。腓深神经：在小腿肌前群深面，伴胫前动脉下降，支配小腿前群肌及足背肌，其末支至第1、2趾毗邻侧背面的皮肤。当前第60页\共有139页\编于星期三\14点当前第61页\共有139页\编于星期三\14点腓总神经胫神经当前第62页\共有139页\编于星期三\14点腓总神经腓浅神经腓深神经当前第63页\共有139页\编于星期三\14点坐骨神经纤维走行过程中的重要毗邻关系：1.椎间孔处（腰椎间盘突出症）2.梨状肌下孔（梨状肌损伤综合征）3.腓总神经绕腓骨颈处，位置最浅，易受损伤。当前第64页\共有139页\编于星期三\14点脊神经损害的一般体征包括：运动障碍反射障碍感觉障碍自主神经障碍：血管运动障碍分泌障碍营养障碍脊神经损害的一般特征

当前第65页\共有139页\编于星期三\14点1.运动障碍

特点1、——下运动神经元瘫痪肌张力降低肌肉萎缩深反射减弱或消失电刺激反应和肌电图有异常变化

2、瘫痪范围——因损伤“部位”而定神经近端损伤时，它支配的一切肌肉机能丧失

神经较远端损伤，损伤处以下的运动神经支支配的肌肉功能丧失

损伤处以上的运动神经支支配的肌肉机能保留当前第66页\共有139页\编于星期三\14点注意：

下运动神经元瘫痪/肌肉、肌腱与关节损害的运动障碍/剧烈的疼痛使肢体固定(造成的持久性痉挛)——鉴别。

鉴别的要点是：1、观察“肌肉损伤”——”神经分布“是否相符2、有无该神经分布区的感觉障碍3、肌电图检查——有无“电变性反应”神经源性/肌源性当前第67页\共有139页\编于星期三\14点2.反射障碍

——脊神经损伤时，它所支配的反射减弱或消失

（反射弧破坏或中断）

例如：肌皮神经损伤——肱二头肌反射消失桡神经损伤——肱三头肌反射消失股神经损伤——膝腱反射消失坐骨神经损伤——跟腱反射消失当前第68页\共有139页\编于星期三\14点3.感觉障碍

——可表现为缺失症状、刺激症状或二者并存。

破坏性病变——缺失症状——感觉减退或消失：

特点：可表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉及本体感觉的减退或消失。

浅感觉障碍比深感觉障碍更为重要：

——当较小的周围神经或较大的周围神经的分支损害时，深感觉障碍可不明显，浅感觉出现异常。当前第69页\共有139页\编于星期三\14点刺激性病变——刺激症状——疼痛

特点：1、不同神经损伤时，疼痛发生的程度差别很大。许多神经干损伤时无明显疼痛，只有感觉减退或消失

（如桡神经、前臂和大腿的皮神经损伤）有一些神经则相反，损伤时则常有剧烈疼痛，甚至表现为灼性神经痛。

（如正中神经、胫神经的损伤）2、神经干部分损伤时——表现出剧烈或严重的疼痛，神经干完全损伤时——不产生疼痛或疼痛表现轻微。感觉障碍的范围：

——周围神经损伤的感觉障碍的范围常较应出现的受损范围小。（因为：周围神经的皮肤支配范围互相重叠）当前第70页\共有139页\编于星期三\14点神经损伤时的触诊——压痛检查对判定神经断离程度有一定意义。

如：压迫受损区域以下——毫无疼痛

——表示神经已完全断离。压迫损伤部位以下的神经——有压痛

——表示有一部分纤维仍保留

受损后“长时期”没有压痛——后又出现压痛

——神经“再生”征象。当前第71页\共有139页\编于星期三\14点4.植物神经功能障碍

——泌汗、立毛、血管运动及营养障碍。泌汗障碍：可为多汗或无汗立毛反射：可以消失血管运动及营养障碍常以远端为明显皮肤温度升高或降低，色泽苍白或紫绀水肿或皮下组织萎缩角化过度色素沉着或脱色有时毛发过多，有时毛发脱落或不规则生长指甲干燥无光或变暗、变脆手指末端指节可变弯曲严重者，可有骨质疏松和发生营养性溃疡当前第72页\共有139页\编于星期三\14点1.颈丛病变2.臂丛病变3.胸神经病变4.腰丛病变5.骶丛病变脊神经病变的定位诊断当前第73页\共有139页\编于星期三\14点颈丛：——第1～4颈神经前支组成包括：枕小神经耳大神经锁骨上神经膈神经其它——颈横神经、肌支（胸锁乳突、斜方肌、颈深、肩胛提肌支）go一、颈丛病变定位当前第74页\共有139页\编于星期三\14点1.枕小神经——管理：枕部皮肤和部分耳廓的感觉病变——常为刺激性病变表现——枕神经痛a.分布区域（后头部、枕部）疼痛——枕部感觉障碍；b.胸锁乳突肌后缘中点处（神经出口处）有压痛点；c.压痛点，压之疼痛可向头颈部放射。当前第75页\共有139页\编于星期三\14点补充：枕大神经——脊神经后支的分支（颈2）

——管理：项部肌肉、枕部皮肤感觉枕神经痛——枕小神经、枕大神经刺激性病变表现特点：a.后头部、上颈部——阵发性剧痛；b.咳嗽、震动、转头、精神紧张——可，诱发、加重疼痛；c.压痛点——枕大神经——相当于风池穴；枕小神经——胸锁乳突肌后缘中点处

（神经出口处）；d.压痛点，压之疼痛可向头颈部放射。病因：原发性

继发性——见于：颈椎病、颈髓肿瘤、颈椎骨折、炎症、肿瘤、颅后窝疾病、上部颈神经带状疱疹、脊髓（上颈段）空洞症，等等。

go(big)

go(small)当前第76页\共有139页\编于星期三\14点2.耳大神经——管理：颜面侧下部及部分耳廓感觉

病变刺激性病变——常为疼痛；破坏性病变——感觉减退或消失。当前第77页\共有139页\编于星期三\14点3.锁骨上神经——管理：锁骨上、锁骨下、肩胛上区域和臂上部外侧面的皮肤感觉

病变刺激性病变——疼痛。破坏性病变——相应区域感觉减退或消失；当前第78页\共有139页\编于星期三\14点4.膈神经——管理：a.同侧膈肌——运动b.胸膜、心包膜、膈和膈下面的腹膜——感觉

病变破坏性病变——“膈肌麻痹”：呼吸困难，咳嗽无力（注意：高位损伤可不引起膈肌麻痹原因：接受锁骨下神经的吻合支）刺激性病变——a.呃逆；——b.并有肩关节、颈部以及胸廓部之放散性疼痛。（因此，在肝胆疾患、胃、十二指肠疾患以及腹膜炎时，

常伴有肩部放射性疼痛）病因：①脊膜和颈椎疾病、臂丛高位近神经根处病变、膈神经径路中的肿瘤、手术切断；

②全身性神经炎：如格林-巴利综合征、铅中毒神经炎。当前第79页\共有139页\编于星期三\14点臂丛（颈5~胸1）

——最下4个颈神经前支、第1胸神经根前支的大部分组成

管理：上肢——肌肉、皮肤感觉

包括：上干——第5、6颈根中干——第7颈根下干——第8颈根和第1胸根二、臂丛病变定位当前第80页\共有139页\编于星期三\14点前股外侧束边缘支肌皮神经后股中间支正中神经

前股后股中间支

前股内侧束边缘支下干后股后束桡神经

腋神经

还发出——肩胛上神经、肩胛下神经、胸前神经、胸长神经等

（分布于上肢带的肌肉）尺神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经中干

上干

当前第81页\共有139页\编于星期三\14点当前第82页\共有139页\编于星期三\14点臂丛损伤整个臂丛损伤臂丛上干损伤臂丛下干损伤损伤臂丛中干损伤臂丛束损伤臂丛发出的神经损伤腋神经肌皮神经胸长神经桡神经尺神经正中神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经当前第83页\共有139页\编于星期三\14点（一）臂丛神经损伤综合征1、整个臂丛损伤

——很少见

——管理：上肢运动、感觉

病变：表现为——整个上肢的a.“下运动神经元瘫痪”；b.感觉缺失；c.植物神经障碍；d.高位损伤——肩胛肌麻痹、萎缩和霍纳征。

（原因：还发出——肩胛上神经、肩胛下神经等）当前第84页\共有139页\编于星期三\14点2、臂丛上部麻痹——“上干”——颈5、6的纤维损伤——最为常见

——管理：a.腋神经、肌皮神经、部分桡神经、正中神经b.还发出，肩胛下神经、胸前神经、胸长神经

腋神经——三角肌；肌皮神经——肱二头肌、肱肌；部分桡神经——肱桡肌；肩胛下神经、胸前神经、胸长神经——胸大肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、大圆肌当前第85页\共有139页\编于星期三\14点病变表现——

特点：a.上肢近端麻痹（下运动神经元性瘫痪）；

手及手指的机能保留患侧手不能上举，不能屈肘，不能外旋

b.胸大肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪；

c.下运动神经元性瘫痪——肌肉萎缩、腱反射减弱或消失；

肱二头肌反射消失，桡骨膜反射消失或减弱

d.感觉障碍——颈5、6之根型分布。

见于：锁骨上部外伤——尤其是难产时牵引胎儿所致。当前第86页\共有139页\编于星期三\14点3、臂丛下部麻痹——“下干”——颈8～胸1的纤维损伤——较少见。——管理：部分桡神经、腋神经；尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经

病变特点：a.上肢远端麻痹——手部小肌肉麻痹及萎缩——呈“爪形手”b.下运动神经元性瘫痪c.感觉障碍——上肢内侧——颈8～胸1根型分布d.颈交感纤维受累——则出现：霍纳征当前第87页\共有139页\编于星期三\14点“爪形手”a.屈腕能力减弱b.拇指不能内收c.各指不能并拢d.4、5指掌指关节过伸而指间关节屈曲——形如鹰爪当前第88页\共有139页\编于星期三\14点4、臂丛“中干”——颈7损伤

——管理：大部分桡神经、部分正中神经

病变：a.桡神经大部分的机能丧失

（肱桡肌和旋后肌的作用尚存）；b.正中神经机能部分丧失。

桡侧腕屈肌、旋前圆肌运动障碍

表现：臂、腕和手指不能伸展，

向桡侧屈腕、前臂旋前困难。当前第89页\共有139页\编于星期三\14点5、臂丛次级干（束）损伤特点——相应神经干功能障碍表现：外侧束损伤——肌皮神经、正中神经机能障碍；后束损伤——桡神经、腋神经之机能全部障碍；内侧束损伤——尺神经、正中神经、臂内侧皮神经和

前臂内侧皮神经机能障碍

臂丛损伤综合征的常见病因有：臂丛神经炎臂丛神经受压迫神经肿瘤外伤当前第90页\共有139页\编于星期三\14点胸廓出口综合征——指在锁骨及第一肋骨间之狭窄区域中，由于前斜角肌、颈肋或畸形的第一肋骨压迫臂丛，引起颈8及胸1神经(下干)受压，产生臂丛损伤的临床症状。

——表现：a.前臂及手之尺侧疼痛，麻木，患肢提物或举物可使之加重；b.患肢尺侧感觉减退；c.尺神经或正中神经支配的诸小肌（骨间肌、鱼际肌）发生萎缩；d.或伴有手部皮肤发凉；e.患肢上举过头，常见桡动脉搏动明显减弱。当前第91页\共有139页\编于星期三\14点（二）臂丛发出的神经损伤综合征1、腋神经——管理：a.三角肌和小圆肌——运动；b.臂外侧面上部的皮肤——感觉（臂外侧上皮神经）

——病变主要表现：a.三角肌萎缩，上臂向外平举不能；b.臂外侧上部皮肤感觉障碍。当前第92页\共有139页\编于星期三\14点2、肌皮神经

——管理：a.肱二头肌、肱肌和喙肱肌——运动；b.前臂外侧皮肤——感觉（前臂外侧皮神经）

——病变主要表现：a.肱二头肌萎缩，肱二头肌反射消失，前臂屈力显著减弱

——在旋前位时完全不能屈肘，

——在旋后位或中间位时，可借桡神经支配的肱桡肌屈肘，

但力已减弱b.前臂外侧皮肤感觉障碍。当前第93页\共有139页\编于星期三\14点3、胸长神经——位于：锁骨上区接近表浅的部位

——受到打击、肩挑重物时易受到损伤。

——管理：前锯肌

病变表现：a.前锯肌瘫痪及萎缩——上肢上举困难；b.病侧的肩较健侧稍高，并稍向后偏，肩胛靠近脊柱，下角脱离胸廓而耸起c.上肢向前平举而作前推动作时，翼状肩胛——肩胛骨高度离开胸廓d.上肢外展至水平位后不能再向上举e.不能做梳头动作当前第94页\共有139页\编于星期三\14点4、桡神经——发自颈5～8神经根，主要是颈7神经根，为臂丛最大的分支。

——管理：运动——上肢的伸肌：肱三头肌——伸直前臂前臂的肱桡肌——伸腕与前臂外展腕的伸肌（桡侧腕伸肌、尺侧腕伸肌）

指的伸肌（指伸肌）前臂旋后肌、拇长展肌等

感觉——上臂后面的皮肤（臂后皮神经）前臂背面的皮肤（前臂后皮神经）手背桡侧面皮肤——第1、第2指背面的一部分

（桡神经浅支）go当前第95页\共有139页\编于星期三\14点病变表现：a.上肢诸伸肌麻痹；b.感觉障碍——上臂后面、前臂背面、第1、第2指背面的一部分

症状——损伤的高度——而异：当前第96页\共有139页\编于星期三\14点①高位损伤（在腋下、肱三头肌支分出以上）

——完全性桡神经麻痹。

临床表现：a.上肢诸伸肌麻痹——肘关节、腕关节和掌指关节

不能伸直臂上举时腕下垂（垂腕）；前臂于伸直时不能旋后；前臂在旋前位置时，不能屈曲肘关节；患者的握力减弱（关节不能固定）。b.感觉障碍——上臂后面，前臂后面和手的背面当前第97页\共有139页\编于星期三\14点②桡神经在肱骨中1/3（肱三头肌分支以下）损伤时

——肱三头肌机能可存留

③桡神经在前臂上1/3损伤时

——通常肱桡肌、旋后肌和腕伸肌机能存在

④在前臂中1/3损伤时

——仅引起伸指肌作用丧失；

感觉障碍：在前臂上1/3以下损伤时，感觉障碍可极轻微，仅在手背、拇指和第一、二掌骨间隙的极小部分。当前第98页\共有139页\编于星期三\14点桡神经损伤时形成的“垂腕”阴影表示桡神经损伤时的感觉障碍区域当前第99页\共有139页\编于星期三\14点桡神经是臂丛诸神经中经常受损伤的神经见于：肱骨干骨折（桡神经上段紧贴于肱骨中段背侧的桡神经沟内）；睡眠时以手代枕；手术中上肢长时间外展；铅中毒、酒精中毒。当前第100页\共有139页\编于星期三\14点5、尺神经——颈8及胸1神经根的纤维组成。——管理：运动尺侧腕屈肌——手的掌屈蚓状肌、指深屈肌、骨间肌、小指屈肌——第四、五指的屈曲；部分第三指的屈曲骨间肌——手指的并拢和分开拇收肌——拇指的内收蚓状肌、骨间肌——手指中、末两节的伸。

主要支配——第四和第五指——运动

感觉——手部尺侧的皮肤，即第五指与第四指的尺侧

（少有分布于第三指者）当前第101页\共有139页\编于星期三\14点病变表现：a.手的屈腕力减弱（因：正中神经支配的桡侧腕屈肌和掌长肌机能健全）；b.第四、五指屈力消失，第三指屈力部分丧失；c.手指不能分开和并拢（特别是第四指和第五指）；d.拇指不能内收；e.手部肌肉萎缩，骨间隙明显加深——“爪形手”或称禽掌手；f.第五指，第四指尺侧一半的皮肤及手掌、手背的尺侧有感觉障碍；g.常有向小指放射的疼痛；h.可有皮肤发凉、汗分泌异常和发绀（自主神经功能障碍）。

尺神经的几个分支发出部位都在前臂——前臂以上受损——尺神经完全性损伤表现；

腕部损伤时——尺侧腕屈肌及指深屈肌不受影响，

“爪形手”仍然存在。当前第102页\共有139页\编于星期三\14点尺神经损伤时形成的“爪形手”阴影区表示手背感觉障碍区当前第103页\共有139页\编于星期三\14点尺神经损伤的机能检查表现为：①令患者握拳，可见第四、五指屈曲不全，第三指部分屈曲不全。②第五指末节不能屈曲（或把手紧贴于桌上，小指不能搔抓）。③手指不能分开和并拢，特别是第四、五指。④拇指试验，令病人用两手在弯着的食指和伸直的拇指夹住一张纸条，为了夹住，病人需用正中神经支配的拇屈肌屈曲拇指末节做夹住动作。

尺神经损伤见于——肘部病变：如，骨折、移位、受压、关节炎、滑囊炎、囊肿、肘部先天畸形等。当前第104页\共有139页\编于星期三\14点6.正中神经——臂丛次级外侧束（颈5～7）和内侧束（颈8～胸1）神经根的纤维组成。

——管理：运动——前臂的旋前（旋前圆肌和旋前方肌的作用），支配下列诸肌：①旋前圆肌（颈6～7）前臂旋前②桡侧腕屈肌（颈6～7）腕屈曲及外展③掌长肌（颈7～胸1）握拳并屈腕④拇长屈肌（颈6～7）拇指末节屈曲⑤指深屈肌之桡侧部（颈7～胸1）第二、三指末节屈曲⑥拇短展肌（颈6～7）拇指外展⑦拇短屈肌（颈6～7）拇指第一节屈曲⑧拇指对掌肌（颈6～7）拇指对指⑨第一、第二蚓状肌（颈6～7）第二、三指第一节屈曲

这两指的末节伸直当前第105页\共有139页\编于星期三\14点感觉——a.手掌桡侧2/3区；b.第一、二、三指掌侧面和背面末节；c.第四指桡侧一半的皮肤。当前第106页\共有139页\编于星期三\14点病变表现：a.前臂旋前困难b.手掌屈力减弱（尺神经支配的尺侧腕屈肌尚存）c.第一、二、三指不能屈曲——不能做对指运动，不能捏东西d.第二、三指中节不能伸e.肌萎缩在鱼际部最明显——形成“猿手”

（手掌变平，拇指紧靠食指）f.分布的区域内有浅感觉丧失g.常有，植物神经症状。如第一、二、三指皮肤呈青紫色或苍白色，指甲无光易断皮肤角化过度，毛发过多及溃疡等当前第107页\共有139页\编于星期三\14点正中神经损伤时——1、大鱼际肌肉萎缩，

2、手掌平坦，

3、拇、食、中指屈曲动作和拇指对掌动作丧失——呈“猿手”合并尺神经损伤时更为明显。虚线——正中神经损伤时的感觉障碍，

实线——尺神经损伤时的感觉障碍当前第108页\共有139页\编于星期三\14点正中神经损伤时，握拳的特殊手形，也称“枪手”当前第109页\共有139页\编于星期三\14点正中神经受损少见。正中神经损伤的机能检查表现为：①握拳时，第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全②拇指和食指末节不能屈曲，手掌紧贴于桌面上食指不能“搔抓”③拇指试验时，病人不能屈拇指夹纸，必须伸直拇指内收（尺神经支配拇收肌）才能夹住当前第110页\共有139页\编于星期三\14点7.臂内侧皮神经——管理：臂内侧面皮肤。——病变：感觉障碍和疼痛

——臂内侧面的分布区域

8.前臂内侧皮神经——管理：前臂内侧面皮肤。——病变：感觉障碍、疼痛前臂——分布区域中当前第111页\共有139页\编于星期三\14点胸神经第1～12胸神经根组成

后支运动纤维支配背部肌肉感觉纤维分布于背后皮肤

前支肋间神经

肋下神经三、胸神经损伤的定位诊断上6对肋间神经的运动纤维支配参与呼吸运动的胸廓肌肉（前锯肌、肋提肌、肋间肌、肋下肌、胸横肌）下5对肋间神经和肋下神经的运动纤维支配除参与呼吸运动的胸廓肌肉外，还支配腹壁诸肌（腹直肌、腹斜肌、腹横肌）当前第112页\共有139页\编于星期三\14点病变：肋间神经损伤的表现：a.相应区域疼痛b.相应区域感觉减退c.下5对肋间神经和肋下神经损伤时，可伴有腹壁反射消失，腹壁肌肉不全麻痹

肋间神经痛：——临床常见特点：阵发性或持续性沿肋间神经支配区剧痛咳嗽、喷嚏、深吸气时加重可有相应肋间的感觉过敏病因主要为邻近器官和组织的病变特殊类型：带状疱疹性肋间神经痛当前第113页\共有139页\编于星期三\14点腰丛——由第1~3腰神经前支，第4腰神经和第12胸神经前支的一部分组成

主要分支：股神经闭孔神经股外侧皮神经四、腰丛神经损伤的定位诊断当前第114页\共有139页\编于星期三\14点1.股神经（腰2~4）

——管理：运动纤维：支配髂腰肌、股四头肌等

感觉纤维：股前皮神经分布于大腿前面下2/3的皮肤

隐神经分布于小腿前内侧的皮肤当前第115页\共有139页\编于星期三\14点破坏性病变：①腹股沟韧带以下损伤时：a.小腿不能伸，股四头肌萎缩b.膝反射消失c.在隐神经分布区内有感觉障碍

②股神经在腹股沟韧带以上损伤时d.更有大腿前面的感觉障碍（股前皮神经）

③如果股神经损伤之部位最高e.则髂腰肌麻痹——大腿不能向腹部屈曲，仰卧位时不用手撑便不能坐起。病人行走困难，因为患肢抬不起来而迈步很小。当前第116页\共有139页\编于星期三\14点刺激性病变——疼痛：

病人大腿前面疼痛

瓦色曼征阳性——嘱病人俯卧，直抬其患肢则疼痛加重当前第117页\共有139页\编于星期三\14点2.闭孔神经（腰2～4）——管理：运动纤维：主要支配股部一切内收肌群和闭孔外肌感觉纤维：分布于大腿内侧面的下部。闭孔神经损伤：a.大腿不能内收，一腿不能搁在另一腿上b.腿外旋困难（闭孔外肌麻痹）c.感觉分布区发生感觉障碍当前第118页\共有139页\编于星期三\14点3.股外侧皮神经（腰2、3）——管理：为感觉神经，纤维分布于大腿外侧面皮肤

因该神经的细支穿过阔筋膜及腹股沟韧带下行进，于缝匠肌的起始部行至浅表，故易受到各种损伤和压迫

股外侧皮神经损伤——股外侧皮神经炎支配区域内的皮肤上出现感觉异常，如有蚁行感或麻木有时还有刺痛，烧灼痛皮肤分布区可有感觉减退偶有感觉过敏

病因：腹股沟韧带下方或穿出大腿阔筋膜时受压而损伤

有时与感染、中毒有关。当前第119页\共有139页\编于星期三\14点五、骶丛神经病变的定位诊断骶丛

由第4腰神经的前支一部分，第5腰神经前支和全部骶、尾神经前支组成。

主要分支：坐骨神经腓总神经腓深神经腓浅神经胫神经臀上神经臀下神经股后皮神经当前第120页\共有139页\编于星期三\14点1.坐骨神经（腰4~骶3）分布和走行：为人体中最粗大的神经，其总干和分支延伸于整个下肢。

梨状肌下孔出骨盆臀大肌深面

坐骨结节和股骨大转子之间大收肌与股二头肌

下降至腘窝分二支内侧胫神经

外侧腓总神经

坐骨神经及其分支管理：运动纤维——支配大腿肌后群、小腿肌后群和足底肌、小腿肌前群和足背肌以及腓骨长、短肌。

感觉纤维——分布于小腿后面和足底、小腿前外侧面下部和足背、趾背的皮肤。当前第121页\共有139页\编于星期三\14点坐骨神经损伤的临床表现：①感觉障碍：疼痛（坐骨神经痛）和感觉缺失②运动障碍：下运动神经元瘫痪③反射改变：④营养障碍当前第122页\共有139页\编于星期三\14点①坐骨神经痛，特点：范围：坐骨神经通路及其分布区性质：钝痛、刺痛伴烧灼感，疼痛从臀部沿大腿后面，小腿后外侧向远端放射诱因：弯腰、活动下肢等可使疼痛加重发作时间：持续性疼痛伴阵发性加剧特殊减痛姿势：病人行走时，腰部弯向健侧以减少患肢的负担，肩部再偏向患侧以略保持身体平衡压痛点：臀点——坐骨结节和大转子之间——环跳、承扶腘点——在腘窝内——委中腓点——腓骨头下——阳陵泉踝点——外踝前后——昆仑、丘墟直腿抬高试验阳性。当前第123页\共有139页\编于星期三\14点感觉缺失：

——一般在小腿外侧及足的外侧有感觉缺失②运动障碍：下运动神经元瘫痪肌无力：膝关节屈曲无力，

踝、趾关节屈曲不能，

足内、外翻不能，

足所有肌肉麻痹。肌肉萎缩：足、小腿、大腿后群肌肉萎缩。当前第124页\共有139页\编于星期三\14点③反射改变：深反射：跟腱反射减弱或消失浅反射：跖反射减弱或消失④营养障碍：局部皮肤干燥或水肿，足底皮肤角化过度。当前第125页\共有139页\编于星期三\14点坐骨神经痛的鉴别诊断：

①椎管内病变（如肿瘤、感染等）所致：根性坐骨神经痛症状多涉及双侧伴其它椎管内病变体征腰穿时会发现阻塞或脑脊液异常。当前第126页\共有139页\编于星期三\14点②脊柱病变（最常见的是腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生等）所致：——根性坐骨神经痛，特点：a.腹压增加（咳嗽、打喷嚏、用力排便）时能使疼痛加剧b.病变椎间盘相应的椎旁压痛

（一般在腰4～5或腰5～骶1之间）c.伴腰部活动受限d.