肺动脉高压1实习

肺动脉高压(gāoyā)首都医科大学附属(fùshǔ)北京朝阳医院北京市呼吸病研究所杨媛华第一页，共四十五页。精选ppt名词(míngcí)与分类肺动脉高压－肺动脉压力(yālì)超过正常范围分类继发性肺动脉高压（SPH）－病因已明原发性肺动脉高压（PPH）－凭现有手段不能找到病因PPH定义1975年，WHO“不能解释或未知原因的肺动脉高压”第二页，共四十五页。精选ppt肺循环各部位(bùwèi)压力正常值右心房（RAP）：0－6mmHg右心室（RVP）：收缩压：15－25mmHg舒张压：0－6mmHg肺动脉（PAP）：收缩压：15－25mmHg舒张压：8－15mmHg平均(píngjūn)压：10－15mmHg肺动脉嵌顿压（PAWP）：4－12mmHg第三页，共四十五页。精选ppt肺血管(xuèguǎn)床的血流动力学特点低阻力循环系统PVR＝1/12SVRmPAP=12±2mmHgLAP=6±2mmHg从肺动脉到左心房压力梯度＝6±2mmHg肺动脉高压的血流动力学诊断标准静息(jìnɡxī)：mPAP>20mmHg；sPAP>30mmHg运动：mPAP>25mmHg第四页，共四十五页。精选ppt肺动脉高压(gāoyā)的分级分级：静息(jìnɡxī)状态下轻度：mPAP＝26－35mmHg；中度：mPAP＝36－45mmHg；重度：mPAP>45mmHg。PAP=[PVR×CO]+PAWP

毛细血管前性高动力性毛细血管后性第五页，共四十五页。精选ppt肺动脉高压(gāoyā)的病因2003年9月第三次肺动脉高压会议分类肺动脉性肺动脉高压：IPAH（PPH）家族性PAH某些危险因素或疾病相关性PAH：结缔组织病体肺分流门脉高压HIV感染药物和毒素MDS脾切除(qiēchú)静脉或毛细血管受累：肺静脉闭塞病肺毛细血管瘤肺静脉性肺动脉高压：左心病变低氧性PAH：COPDILDOSAS高原性栓塞性PAH：血栓、肿瘤、寄生虫、异物其他原因引起的PAH：结节病、肺血管受压第六页，共四十五页。精选ppt肺静脉系统(xìtǒng)阻力肺静脉高压？否是肺血管(xuèguǎn)床阻力否是肺动脉和肺小动脉(dòngmài)阻力COPD限制性肺疾病尘肺 胶原-血管病：硬皮病狼疮 类风湿ARDS 血吸虫病是肺栓塞 低氧性PH：ARDS，高原病低通气：COPD，肥胖病先天性心脏病（分流）原发性肺动脉高压左心衰竭：任何原因二尖瓣狭窄 二尖瓣返流 粘液瘤 缩窄性心包炎 肺静脉闭塞性疾病PAWP肺动脉高压的诊断思路第七页，共四十五页。精选ppt临床表现症状轻度：无症状中度：活动时呼吸困难和疲劳重度：呼吸急促(jícù)、胸痛、晕厥第八页，共四十五页。精选ppt临床表现体征颈静脉搏动；胸骨(xiōnggǔ)左缘上抬或膨隆；在胸骨左缘可触及收缩期搏动；肺动脉瓣区第二心音增强（P2亢进）；由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音；第四心音；吸气时第三心音（S3）增强；肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音（Graham-Steel）；三尖瓣返流性杂音；右心衰竭的体征；肘静脉压力>12cmH2O第九页，共四十五页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)胸部(xiōnɡbù)X线肺门胸廓指数34±4%第十页，共四十五页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)心电图肺型P波、电轴右偏、RV1>0.5mv超声心动图定性判断PAH右心室肥大动脉内径(nèijìnɡ)瓣膜返流定量测定PAP明确引起PAH的原因第十一页，共四十五页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)肺扫描无COPD，可帮助进行(jìnxíng)PTE和PPH鉴别弥漫性斑点样缺损，无肺段性灌注缺损－PPH一个或多个肺段性灌注缺损或大的灌注缺损－PTE肺动脉造影－除外慢性肺栓塞肺活检－为禁忌症第十二页，共四十五页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)肺功能测定多导睡眠(shuìmián)监测CT血清学检查右心漂浮导管：“金指标”测压PAWP心腔内含氧量第十三页，共四十五页。精选ppt治疗(zhìliáo)充分治疗原发病纠正(jiūzhèng)低氧血症休息时PaP2<55mmHg，吸氧>15h/日。地高辛用于心房纤颤，休息时心室率>90/分或轻度活动>100/分。利尿剂第十四页，共四十五页。精选ppt治疗(zhìliáo)降低(jiàngdī)肺动脉高压药物钙离子拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮磷酸二酯酶III抑制剂：氨吡酮、甲氰吡酮硝酸盐类：硝普钠ACEI类：开搏通白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特NO吸入机械通气第十五页，共四十五页。精选ppt原发性肺动脉高压(gāoyā)流行病学发病率：美国和欧洲：1～2/百万(bǎiwàn)/年，300～1000/年。尸检检出率：1.3‰特点：年龄：任何年龄，多见于20～30岁性别：女性:男性＝1.7~3.5:1种族：无差异家族遗传性：6～10％第十六页，共四十五页。精选ppt病因与发病(fābìng)机制遗传因素：常染色体显性遗传，2号染色体q31-q32骨形成蛋白2受体(BMPR2)

基因变异血管因素：血管痉挛和血管收缩倾向前列环素内皮素-1与一氧化氮肺血管系统结构异常(yìcháng)免疫学因素：29%PPH的ANA升高；23%抗Ku抗体升高；HLA-DQ7与PPH有关第十七页，共四十五页。精选ppt病因(bìngyīn)与发病机制血栓栓塞：隐匿性血栓栓塞血小板与平滑肌功能缺陷PPH患者5-HT浓度增加(zēngjiā)PPH患者肺动脉平滑肌Kv通道功能缺陷食欲抑制剂血管性因素：雷诺现象过敏因素其他因素：Toxiccookingoilsyndrome第十八页，共四十五页。精选ppt肺血管内皮异常、内皮损伤和功能不全是导致PPH的关键因素。明显(míngxiǎn)的血管收缩倾向是易感个体的重要发病因素。第十九页，共四十五页。精选ppt病理(bìnglǐ)特征平滑肌增生、内膜增厚、原位血栓形成病理学类型丛原性动脉病：30~60%；动脉中层肥厚，内膜增生，坏死性动脉炎血栓形成性动脉病：40~50%；内膜纤维化，再通的原位血栓形成肺静脉阻塞性疾病(jíbìng)：<10%；肺内静脉和小静脉的内膜增生和纤维化第二十页，共四十五页。精选ppt临床表现症状（梅奥医院和美国国家疾病谱调查）进行性呼吸困难（66%）疲劳和虚弱（20%）晕厥(yūnjué)（13%）头晕（20%）雷诺现象（10%）劳累性胸痛（10%）第二十一页，共四十五页。精选ppt临床表现体征颈静脉搏动胸骨(xiōnggǔ)左缘膨隆肺动脉区可触及收缩期搏动P2增强，第二心音分裂肺动脉喷射性杂音右心室第四心音三尖瓣返流性杂音第二十二页，共四十五页。精选ppt预后极差梅奥医院：5年存活率21%美国国家疾病谱调查(diàochá)：1年存活率68%3年存活率48%5年存活率34%与死亡率相关的参数肺动脉平均压右心房平均压心脏指数第二十三页，共四十五页。精选ppt表PPH中位生存率与血流动力学参数(cānshù)的比较血流动力学参数 中位生存时间（月）肺动脉平均(píngjūn)压

≥85mmHg 12<55mmHg 48右心房平均压

≥20mmHg 1<10mmHg 46平均心脏指数

<2l/min/m2 17≥4l/min/m2 43第二十四页，共四十五页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)目的：排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病(jíbìng)的严重程度血液检查：肝功能试验、HIV抗体检测、血清学检查胸部X线检查：排除肺实质病变提示肺动脉高压心电图检查心脏超声检查：首要诊断手段，可帮助除外先天性心脏病和引起PH的毛细血管后原因第二十五页，共四十五页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)肺功能检查：除外肺实质或气道病变动脉血气分析：呼吸性碱中毒和低氧血症肺通气/灌注扫描(sǎomiáo)：除外慢性肺栓塞心肺运动试验：监测对治疗的反应性，提示运动受限程度，预测存活期睡眠呼吸监测心导管检查：最重要检查手段第二十六页，共四十五页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)肺动脉造影及右心导管检查适应证病史、体征和胸部X线均不支持SPH；超声心动图除外左心疾病，但存在(cúnzài)不能解释的中到重度PH；动脉血气结果正常；肺扫描正常，或小点片状或弥漫性斑片状灌注缺损为除外难于诊断的慢性肺栓塞第二十七页，共四十五页。精选ppt怀疑(huáiyí)PH超声心动图右心扩大(kuòdà)和收缩压升高左心疾病(jíbìng)心脏瓣膜病先天性心脏病心电图胸部X线肺功能检查睡眠监测通气/灌注扫描血管造影自身抗体检测HIV抗体检测肝功能肺气肿肺纤维化胸廓异常睡眠呼吸异常慢性血栓栓塞性疾病HIV感染门静脉性PH结缔组织病SPHPPHPPH的临床诊断程序第二十八页，共四十五页。精选ppt治疗治疗目的降低肺血管阻力，改善(gǎishàn)心功能，增加心排，提高生活质量；长期治疗使增生的内膜、肥厚的中层以及更严重的形态学改变得以减轻。治疗方法血管扩张剂口服抗凝剂第二十九页，共四十五页。精选ppt表用于治疗(zhìliáo)原发性肺动脉高压的药物 药物类型 代表药物拟交感神经类药物 乙酰胆碱a-肾上腺素能拮抗剂 哌唑嗪、酚妥拉明直接作用(zuòyòng)的血管扩张剂 硝酸酯类、硝普钠ACEI类 巯甲丙脯酸钙通道阻滞剂 硝苯地平、硫氮卓酮、维拉帕米、尼卡地平前列腺素 PGI2、PGE1第三十页，共四十五页。精选ppt急性(jíxìng)血管反应试验作用判断是否存在血管收缩(shōusuō)或固定性血管结果改变；选择存在可逆性血管收缩的患者进行针对性治疗；判断预后；预测长期血管扩张剂治疗的血流动力学安全性。第三十一页，共四十五页。精选ppt急性血管(xuèguǎn)反应试验进行试验的理想药物单一剂量对肺血管具有扩张作用，而对体循环无直接影响；没有直接影响心肌收缩力的作用；使用简单并容易掌握剂量；起效快、半衰期短；可以(kěyǐ)对能否短期和长期应用进行预测。第三十二页，共四十五页。精选ppt表用于急性(jíxìng)血管反应性试验的药物药物 途径 初始剂量 追加(zhuījiā)剂量单步时间 最大剂量前列环素静注 2ng/kg/min2ng/kg/min10min16ng/kg/min腺苷 静注0.010.01~0.0210min0.5mg/kg/minmg/kg/minmg/kg/min乙酰胆碱静注1mg/min1~2mg/min10min10mg/min一氧化氮吸入20ppm20ppm5min80ppm硝苯地平口服20mg20mg1h200mg(累积)硫氮卓酮口服60mg60mg1h600mg(累积)第三十三页，共四十五页。精选ppt急性药物(yàowù)试验反应性有反应者PVR下降>20％伴mPAP下降>20％阻力反应者PVR下降>20％不伴mPAP下降无反应者：PVR无明显变化不良反应者PVR不变，mABP下降>20％，CI不变或降低大约只有20～30％对药物(yàowù)试验有反应第三十四页，共四十五页。精选ppt血流动力学参数测定(cèdìng)（基础值）NO吸入10分钟（10ppm）血流动力学参数(cānshù)测定NO吸入10分钟（20ppm）血流动力学参数(cānshù)测定～30％有反应者钙通道阻滞剂试验～70％无反应者抗凝剂、前列环素、肺移植每小时测定血流动力学参数急性血管反应性试验流程图第三十五页，共四十五页。精选ppt试验终止(zhōngzhǐ)标准肺动脉压下降达到目标值体循环收缩压下降30%或低于85mmHgHR增加>40%HR<65b/m并出现低血压症状发生不可耐受的头痛、头晕、恶心等血管(xuèguǎn)扩张剂已用至最大剂量

——出现任何一种情况即终止试验第三十六页，共四十五页。精选ppt常用药物使用(shǐyòng)方法钙离子拮抗剂将达到最佳反应的剂量(jìliàng)之前的1～2个步骤的剂量(jìliàng)作为初始的治疗剂量(jìliàng)。硝苯地平：最佳剂量－20～40mg硫氮卓酮：最佳剂量－60～120mg最大剂量硝苯地平：240mg/日硫氮卓酮：720mg/日副作用：低BP，PH恶化，低氧血症，心律失常，右心功能不全加重第三十七页，共四十五页。精选ppt常用药物使用(shǐyòng)方法前列环素（PGI2）——依前列醇作用(zuòyòng)：扩张血管（肺动脉，体动脉，血管床）抑制血小板聚集抑制平滑肌细胞增生缺点：半衰期短，必须持续静脉注入副作用：头痛，皮疹，腹泻，关节痛禁忌症：肺静脉闭塞性疾病第三十八页，共四十五页。精选ppt常用药物使用(shǐyòng)方法前列环素类似物伊洛前列素（iloprost）给药途径：口服、静脉、吸入吸入治疗主要优点：剂量小，体循环副作用轻微，随时可以使用。缺点：注射：局部感染甚或发生败血症，下肢疼痛吸入：半衰期短，无累积(lěijī)降压作用，需要频繁吸入第三十九页，共四十五页。精选ppt常用药物使用(shǐyòng)方法前列环素类似物贝前列素（beraprost）

给药途径：口服优点：用药方便，提高生存率适应症：早期PAH，病情轻者缺点(quēdiǎn)：半衰期短Uniprost

给药途径：皮下注射缺点：注射局部出现疼痛、硬结和红斑

第四十页，共四十五页。精选ppt常用(chánɡyònɡ)药物使用方法前列腺素E1（PGE1）作用(zuòyòng)：扩张动脉，抑制血小板聚集使用方法：3～5ng/kg/min，然后根据肺动脉压力的变化逐渐加量，可达到20～40ng/kg/