吴永佩-抗菌药物专项整治与合理用药

抗菌药物临床应用管理与专项整治1

提要一.抗菌药物批准、生产、应用中存在的问题二.抗菌药物生产、使用中存在问题的思考三.2012年抗菌药物应用管理与专项整治主要内容2

提要一.抗菌药物批准、生产、应用中存在的问题二.抗菌药物生产、使用中存在问题的思考三.2012年抗菌药物应用管理与专项整治主要内容31.简介几个概念（1）抗生素与抗菌药物抗生素特指来源于微生物代谢产物及其化学半合成衍生物，在低浓度下能选择性抑制或杀灭其他生物，并可供临床应用的一大类药物，如：青霉素类、头孢菌素类抗菌药物是指对机体内致病的细菌有杀灭或抑制作用的药物，包括抗生素和人工合成的化学抗菌药物，如：喹诺酮类、磺胺类、呋喃类、硝基咪唑类等，不合外用消毒剂4（2）抗微生物药物与抗感染药物抗微生物药物

是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括：抗菌药物、和抗病毒药抗感染药物

包括用以治疗各种病原体：细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、分枝杆菌、真菌、病毒、原虫、蠕虫所致感染性疾病的各类各种药物，包括：抗菌药、抗结核药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药等5（3）专项整治抗菌药物的范围《抗菌药物临床应用管理办法》规定：抗菌药物是指：治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病的药物不包括：抗病毒药、抗寄生虫病药、抗结核病药、抚麻风病药；不包括具有抗菌作用中药制剂以及抗感染外用药遴选品规时包括抗感染外用药，抗感染药物的外用应严格控制通过整治，抗菌药物临床使用水平，达到国际或超过国际平均水平6

2.抗菌药物使用现状（1）抗菌药是防病治病最重要一类药物之一自1928年发现青霉素以来，抗感染药物至今国内外已大量使用，临床各科都离不开它，挽救了很多人生命，但它具有两重性由于各种原因，细菌耐药性发展快而严重，感染性疾病又面临严重威胁有的细菌含有多种抗菌药物基因，抗菌药物在临床和饲料、养殖业是否合理使用已成为公共卫生问题正确遴选、合理使用抗菌药物是我们医师、药师、护士的职责7（2）批准生产抗菌药品种、品规过多批准生产品种过多：约1000个品种批准抗菌药物批准文号＞35000个品规市场流通的抗菌药物产品＞5000个品规很多品种、品规有众多企业重复生产，如甲硝唑有279个商品名，1821个批准文号最多的一个抗菌药批准约1070家企业生产供临床应用品种＞200个实际临床实际使用的抗菌药物品种约：约150个其中头孢菌素类41个品种，占27％经2011年整治后、现应用品种约：90个8（3）2007年度中国与西方国家药品销售比较抗菌药物占全部药物份额中国：超过总量的1/4（25.38％）抗菌药中抗生素占3/4以上，头孢菌素占近一半国外：以降脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占约2％

销售额前10位药物中国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位国外：抗菌药物＜1个9（4）有的药批准、生产、使用缺乏科学依据，如：氟喹诺酮类：国外只有约6种；我国约18种加替沙星：对血糖等严重毒性，原研企业与国外早已停产，而我国却当作“新药”批准约100家企业生产，抗菌药中用药量排名第20位、氟喹诺酮用药量排第二位洛美沙星、氟罗沙星：有光敏毒性严重、国外也已退出或很少用，我国洛美沙星约50家企业生产、用量排名37位；氟罗沙星约30家生产、用量排名53位头孢类也有，如国外已经少用或废弃的，而我国仍然在使用的：头孢尼西头孢雷特10任意“创造新药”，如某些抗生素+酶抑制剂：我国批准五类19种，有的任意配伍组方，如：头孢曲松/舒巴坦两者t1/2相差很大，为6～8h:1h，难起协同作用一代头孢/酶抑制剂有3种：一代头孢抗菌谱主要是G+菌，而-内酰胺酶抑制剂主要加强产ESBL的G-菌作用一代头孢/TMP：甲氧苄胺嘧啶与头孢作用机制不同缺乏严格科学依据的还有，如：舒巴坦/他唑巴坦；头孢拉啶/舒巴坦；美洛西林/舒巴坦等11药品准入门槛过低，低水平重复生产，产生了非常危险的信号碳青霉烯类、糖肽类、抗深部真菌感染药物等，由于没有限止的仿制、恶性竞争严重碳青霉烯类：不仅用于危重感染者，有的门诊也在用、基层也用、轻微感染者用，耐药细菌迅速上升对绿脓杆菌、不动杆菌耐：05年前＜10％；09年上升到＞30％对大肠杆菌、肺炎杆菌曾是100％敏感，现也出现不同程度耐药12（5）抗菌药物使用率和使用强度高使用率：我国门诊为：21.8％；11年整治后↓＜20％我国住院患者为：68.9％；整治后↓＜60％发达国家医院住院患者的报道为：25%-40%国际平均值约为：30％（WHO调查结果）我国抗菌药物联合使用率：37%-50%13使用强度DDD值（defineddailydoses，DDDs

）：DDD值以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位可以计算每一病例或所有病例使用药物累积DDD值或平均DDD值也可以计算联合用药的累积DDD值世界卫生组织推荐DDD值为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值14DDDs是指抗菌药物主要适应证的平均每日成人维持剂量、每100（或1000）名住院患者抗菌药物消耗的DDD数DDDs提供了一种与药物价格无关的评价监测单位DDDs来源于WHO药物统计方法合作中心提供的ATCIndex对于未给出明确DDDs的药品，参考说明书、循征医学依据与临床实践经验15内地与台湾及欧洲抗菌药物使用强度比较我国2009年：平均80.1

DDD/100人天，各医院间使用强度相差大，最大179.6DDD/

DDD人天，最小35.7DDD，两者相差近5倍，整治后↓＜60％我国台湾2000年-2009年27～46DDD/100人天欧洲15个国家，2007年：21DDD/100人天瑞士巴塞尔大学医院为29.0～32.2DDD/100人天法国2006-2008年为34.3DDD/100人天但DDD受各种因素影响较大

16部分三代头孢抗生素，累积DDD数不正常增加（万个DDD）：

药名2006200720082009与06比①头孢米诺61.79102.09252.04290.564.7倍②头孢地秦50.3292.00121.55168.973.36倍③头孢克肟0.0015.1468.08115.19

115.19倍④头孢唑肟40.9951.7982.14108.452.65倍⑤头孢西丁6.899.8834.9181.22

11.79倍⑥头孢地尼7.3314.8425.9975.54

10.31倍17部分头霉素与碳青霉烯类，累积DDD数异常增加（万个DDD）：药名2006200720082009与06比①氨曲南8.8928.1858.93113.0412.7倍②亚胺培南／西司他丁

15.5922.2936.4252.953.4倍③帕尼培南2.352.874.1310.704.55倍④美罗培南16.9726.2946.8366.103.9倍182009年抗菌药物使用消耗量前22位排序（1）药品名 累积DDDs（万）累积DDDs排序左氧氟沙星 413.3

1头孢呋辛（2）367.4

2头孢替安（2）337.3

3头孢美唑 330.6

4阿奇霉素 292.8

5头孢米诺（3）278.1

6奥硝唑 265.4

7头孢哌酮舒巴坦265.1

8头孢硫脒（1）210.6

9头孢吡肟（4）176.3

10莫昔沙星 170.811192009年抗菌药物使用消耗量前22位排序（2）药品名 累积DDDs（万）累积DDDs排序头孢地秦（3） 161.9 12庆大霉素 159.7

13头孢曲松（3） 158.8

14头孢甲肟（3）

148.6

15依替米星 7.5

16头孢哌酮/他唑巴坦 130.2

17甲硝唑氯已定 128.3

18头孢克洛（2） 127.8

19氨曲南

2.3

20头孢唑林（1） 112.2

21头孢克肟（3） 110.3

2220（6）美国2006年处方量最大的100个药品中只有6个抗菌药物阿莫西林（第5）阿齐霉素（第11）头孢氨苄（第19）左氧氟沙星（第15）环丙沙星（第53）多西环素

（第69）氟康唑

（第62）21我国与欧美医院抗菌药物使用品种数统计表品名 中国美国英国欧洲日本 香港青霉素类26（105）18 11 20 11 14头孢霉素类41（76）25 13 26 31 24其他β内酰胺类3（7） 2 氨基糖苷类11（62）7 6 9 7 7培南和单环类7（16）5 4 4 8 4四环素类7（29）4 5 5 2 4可酰胺类15（34）6 4 11 4 7喹诺酮类18（54）8 5 9 10 6磺胺和呋喃类8（128）5 3 4 2 3硝基咪唑类4（14）2 2 2 2 2其他 13（112）10 8 8 6 7合计

153（637）90 61 98 85 7822（7）清洁手术切口预防用药不合理Ⅰ类切口不适宜应用，如：使用率高：06年为96.9％；07年为97.4％；

08年为97.3％；09年为96.7％2011年整治后：已降至50％～60％首次用药时间不适宜：0.5～2h内用药只占约1/3;术前2h或术后不适宜用药占约2/3用药时间长：7.1天联合用药过多：占45.2％（均值）用药档次高，药价贵，前三位药为：头孢唑林（有的甚至用五水的，价格高＞13倍）；左氧氟沙星；头孢哌酮十舒巴坦23

提要一.抗菌药物批准、生产、应用中存在的问题二.抗菌药物生产、使用中存在问题的思考三.抗菌药物应用管理与专项整治主要内容24（1）大量抗菌药低水平重复生产，良莠难辨，流通领域不规范竞争严重，医疗机构药品遴选发生困难（2）有药可用与医务人员合理用药知识不足之间产生明显差距（3）临床用药医师的强势，和药师的弱势，尚未形成专业互补、互学良性制约机制（4）民众合理用药观念薄弱，须加强宣传教育（5）补偿机制不到位（6）对企业和医药代表促销活动须规范（7）某些医务人员用药与个人或科室利益挂钩25

提要一.抗菌药物批准、生产、应用中存在的问题二.抗菌药物生产、使用中存在问题的思考三.抗菌药物应用管理与专项整治主要内容261.目的加强抗菌药临床应用管理，优化用药结构，规范临床应用行为，提高用药水平，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全2.组织管理与职责卫生部制定整治方案与组织实施，及督导检查各省级卫生行政部门制定本辖区专项整治方案、组织实施、督促实现各项指标医疗机构落实各项整治措施，实现抗菌药合理应用各项指标医疗机构应建立抗菌药临床应用管理制度和监督管理制度在PATC下设立“抗菌药物管理组”27

3.使用管理办法与专项整治重点内容（1）明确抗菌药应用管理责任制：医疗机构负责人是抗菌药临床应用第一责任人实行各级责任制，层层签订责任状，明确控制指标作为院长、科主任综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系28（2）对本机构院、科两级2011年抗菌药应用基本情况调查、摸清情况，应成为常规药品占本机构总收入百分率，抗菌药占药品总收入百分率各抗菌药品种、剂型、品规、使用量与金额使用量与金额排序前10位抗菌药品种住院患者抗菌药物使用率、使用强度门诊抗菌药物使用品种、占处方百分率急诊抗菌药物使用品种、占处方百分率Ⅰ类切口和介入治疗抗菌药物预防使用率特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度29（3）建立抗菌药临床应用技术支撑体系二级以上医院要设置感染性疾病科，配备感染专科医师二级以上医院可根据需要设置临床微生物室，配备临床微生物专业技术人员二级以上医院要设置临床药学室，配备专职抗感染用药临床药师以上三类人员是抗感染药物治疗的专业人士，其职责：为医务人员提供抗菌药合理用药知识培训对抗菌药临床应用进行技术指导参与抗菌药临床应用管理30卫生行政部门和医疗机构要加强对技术支撑体系的支持力度要加强对三个专业学科建设支持建立三个专业人才培养和考核制度充分发挥三个专业技术人员在抗菌药物治疗中作用发挥其在抗菌药物临床应用管理工作中的作用加强对县级医院这三个专业人员培训31（4）严格落实抗菌药物分级管理制度医师要经抗菌药培训和考核，合格后才授予相应级别的抗菌药处方权医疗机构应明确抗菌药物分级管理目录，按分级目录限定医师处方权限，应严格加强管理，门诊不得应用特殊级抗菌药建立分级管理品种遴选制度抗菌药分为三级管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”依据《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》即38号文，制定特殊使用级抗菌药应用管理流程32抗菌药物分级管理原则非限制使用（一线用药）：长期临床应用证明安全性、有效性确切；对细菌耐药性低；药价较低限制使用（二线用药）：与非限制使用抗菌药比，安全性较差、不良反应较多、较重；疗效不如非限制使用类抗菌药确切；相对较易耐药特殊使用（三线用药）：需倍加保护品种；不良反应明显、严重品种；新上市品种；不优于现用品种；安全性或疗效资料尚较少；价格昂贵33分级管理目录：省级卫生行政部门制定公布应向卫生部备案若有明显不适宜品种入围或者分级明显不当，卫生行政部门应当进行干预，如三个目录内未列入，有严重毒副反应、国际上已淘汰或已基本不用的品种分级明显不当，如应属特殊使用级品种，列入限制使用级、甚至列入非限制使用级违规列入的