手术前准备及术后处理3

第三节术前准备手术前的准备工作是整个手术治疗中的重要组成部分。充分作好术前准备，手术即能顺利进行又能达到治疗的目的。否则会给患者带来不应有的痛苦，甚至造成功能障碍。一、术前拟定手术方案手术方案是根据患者伤病的性质、部位及日后对功能的影响情况拟定的。术者必须掌握病史、临床检查及辅助检查的资料。（一） 病史是骨伤科伤病发生、发展的过程，要详细询问受伤的时间、地点、受伤机制和现场急救及运送过程中的处理。分析暴力的性质、大小和方向，以便于确定创伤的部位和性质。对骨与关节的疾病，要详细询问发病原因、发展过程、治疗经过。对其它系统疾病的病史和既往史也需要询问详细。（二） 检查体征是疾病的主要表现，是重要的客观证据，因此，查体要全面系统仔细。全身检查包括体温、脉搏、呼吸、血压及其它各系统。检查运动系统时，要求患者躯体暴露要广范，肢体两侧要对比按照望、触、叩、量（测量长度、周径、角度）进行逐一检查。这样所得到的体征才是客观存在的。（三） 影像学检查对骨骼系统疾病和损伤的影像检查，主要是X线检查、CT扫描及核磁共振成像等辅助检查方法，是对骨伤疾病进行诊断和治疗的主要依据。术中X线片等影像片要带进手术室，消毒前要进行核对，以免开错部位或左右。目前许多三级甲等医院都有信息平台系统，手术室内电脑屏幕可直接阅片。（四） 实验室检查除进行血、尿、粪常规检查，出凝血功能检查，生化全套检查及血源传播性疾病检查外，某些骨病要化验血磷、碱性磷酸酶及肿瘤标志物等，对其诊疗有指导意义。（五）物理检查心电图检查作为术前常规必不可少，心彩超、动态心电图等，根据病人情况酌情检查，高龄及关节置换病人还要做下肢血管超声波检查。凡是参加手术的人员要共同从病史、检查和化验室检查所获得的资料加以归纳、整理，认真讨论，细致分析，最后进一步明确诊断。随着正确的诊断，针对伤病及功能恢复的估计，指出手术指征、是否存在禁忌症等，然后制订出可行的手术方案。同一骨科手术常有几种手术方法，选择其中之一的方法时要结合患者的全身情况、局部病变情况和手术者的习惯。需要注意的是局部正常的解剖关系已被病理变化所扰乱，而书本上阐述的手术入路却是正常的解剖关系。手术者要反复熟悉手术的全过程，掌握每个环节，做好多种准备，以备应急。考虑到术中可能发生的异常情况，制订出相应的防治措施，做到有备无患。二、术前备皮骨科手术的目的是解除患者的痛苦，尽快恢复其正常的功能活动。这不但要求手术者具有高水平的手术操作技能，同时还要求手术前认真仔细地作好手术区皮肤的准备，避免切口感染。这对保证手术效果也是一项重要措施。（一）时间与方法因暴力损伤所致的开放复杂性骨折需要争分夺秒抢救生命和伤肢，在短时间内要完成必要的术前备皮。其它四肢骨、躯干骨、关节矫形手术以及肌肉、肌腱、韧带等手术，是选择性手术，可以从容不迫地进行术前备皮。手术前一天，作清洁消毒。把患者备皮范围内的毛发剃净（人工关节置换术要求术晨剃毛），修剪指（趾）甲，然后沐浴，用肥皂和自来水洗擦全身。更换衣服和床单。下肢皮肤清洗后不再下地行走。足部手术者，用1：1000新洁尔灭溶液浸泡约半小时，并且在浸泡中，不断洗擦，至皮肤干净为准。如果患者患有手癣或足癣，须治愈后再行手术。（二）备皮范围皮肤的准备范围，根据手术部位而不同。对四肢的皮肤准备一般要超过手术部位的上、下各一个关节，为手术中需临时扩大手术范围作准备。具体准备范围如下（图2—13）。1•手部手术上界超过肘关节，下界包括全手。2•前臂部手术上界达上臂的中部，下界包括全手。3•肘部手术上界平肩峰，下界达腕关节。4•肩、臂部手术上界的前方平甲状软骨，后方平乳突部；下界平肋弓最低点，在臂部向下超过肘关节；前、后界均须超过躯干中线。5•足、踝部手术上界超过膝关节，下界包括全足。6•小腿部手术上界过膝关节，下界包括全足。7•膝部手术上界至腹股沟，下界包括踝关节。8•大腿部手术上界超过髋关节，下界达小腿中部。9•髋部手术上界平肋弓，下界达膝关节，前、后均须超过躯干中线。10•颈椎手术上界至头顶，下界平肩胛骨下角，两侧均须至腋中线。11•胸椎手术根据部位的高低不同，上界平乳突，下界平骼脊，两侧均须至腋中线。12・腰椎手术上界平腋窝，下界平骶尾部，两侧均须至腋中线。三、 术前备血根据手术的部位、大小，估计术中出血量的多少，作好输血，血液稀释，术中自体血液回收准备。术前纠正贫血。四、 术前用药骨伤科手术要求绝对无菌，除严格要求备皮、无菌操作外，手术前30分钟开始预防性应用抗生素，如手术较大，出血较多，扎止血带以及手术时间较长等，术中追加应用抗菌素。如果患者肝功能较差或出凝血时间过长，术前三天应开始肌肉注射维生素K3,每日1次，每次8mg。患有血压高或其它慢性病者，应邀请内科会诊，经内科治疗后，征得内科及麻醉科医师同意，才考虑手术。五、 术前牵引某些骨与关节畸形，陈旧性骨折、脱位等，为了缓解关节的挛缩，骨折短缩，不致造成手术时整复困难。术前进行骨牵引或皮牵引。六、 术前挑选手术器械骨科手术所用的器械较多，各种人工关节，固定材料其种类和规格也有不同，术者的使用习惯亦有所差异，手术中为了得心应手，利于操作，手术前l一2天，术者可亲自选好器械，经适当灭菌后备用。七、 术前谈话现阶段医疗纠纷频发，逐年上升，长期困扰医生，影响医院发展。据统计：骨科医疗纠纷已超过产科、普外科而跃居第一位。原因分析：管理制度不健全，违反医疗常规；医疗文件书写不规范；医患沟通不够；知识老化，信息不畅；患者的期望值过高等。卫生部2006年对北京地区12家三甲医院调查显示：50.6%医务人员认为医患沟通不够是产生医疗纠纷的原因；48.8%患者认为医师没有进行足够的医患沟通。医疗纠纷原因分析显示；80%以上的医疗纠纷是由于医患沟通不当所致；15%与技术有关；3%是真正的医疗事故。由此可见医患沟通非常重要，应贯穿医疗行为始终。医生应把患者的病情、手术计划以及手术中和手术后可能出现的情况，例如术中麻醉的意外，由于手术的刺激可能导致患者心跳停止，术后切口感染，肢体功能恢复不理想等情况，向患者、患者亲属及工作单位领导实事求是地讲清楚。谈话时要将手术后的近期及远期疗效讲清楚，并尽量降低患者及家属的期望值，切忌夸大手术疗效。要反复强调患者疾病的严重性及复杂性，反复强调手术风险及不良后果。逐条确认患者及家属是否理解。还要将手术将要发生的相关费用估计的尽量准确，宁高勿低。尽到告知义务，征得他们的理解和同意。八、术后处理术后处理是确保手术效果不可缺少的重要环节，除去手术做的是否恰当外，常因忽视术后处理而达不到预期效果。术后处理可分为全身处理和局部处理。（一）全身处理手术完毕，经管医生要协同麻醉师一起亲自护送病人返回病房。密切观察病人术后反应，包括有创伤、失血后恢复情况，麻醉反应复苏情况、手术后并发症等。常规观察血压、脉搏、呼吸、体温、神志、疼痛、液体出入量、引流量；治疗方面包括输血、输液、止痛药及抗菌药物等。需着重点提出的几点：1•麻醉后反应骨科手术成人上肢多采用臂丛神经阻滞；下肢多采用硬膜外麻醉，除儿童外很少在四肢手术时采用全身麻醉。许多较完善的医院设有疼痛科、并有专职疼痛医师配合，术后病人较为舒适，麻醉反应即时处理，并发症较少。脊柱手术或经胸手术的病人，在术后应重点护理，如鼓励病人深呼吸促使肺功能早日复原，避免发生并发症，协助翻身避免褥疮等，如有引流管应注意保持通畅并记录引流量。2•营养、补液骨科手术后，病人一般很少干扰胃肠道，因此饮食、服药经口进入比较容易，摄取食物的营养情况也容易掌握。但因体弱或失血较多的病人仍需适当地补液或输血，最好避免长期静脉点滴注射，因为它限制病人全身或肢体的活动，可发生因制动而引起的并发症。3•抗菌素为了避免术后创口感染，一般在术后给病人一定时期的抗菌素。手术时间短、创伤小及无内置物的手术，术后可不用抗菌素。如果手术暴露面较大、手术时间较长、创伤较重或手术通过有窦道等感染处时，需要选用有效的抗菌药物。要密切观察病人创口的变化、全身反应，血液检查如白细胞计数、白细胞分类等。4•预防深静脉血栓骨科手术后深静脉血栓发生率较高，严重者危及生命，要引起足够重视。可通过药物如低分子肝素、利伐沙班、中药等预防深静脉血栓形成。还可以用物理方法如下肢静脉泵等进行预防。已经形成深静脉血栓者要请血管外科协助治疗。(二)局部处理对病人手术肢体局部的处理，在术前讨论时就要安排妥当。病人由手术室返回病房前将其病床整理好，如需牵引应将牵引支架、重锤、绳、钩等必需器材准备齐全。1•抬高患肢骨科手术后，患肢因手术创伤可能会出现逐渐肿胀，这是正常现象。术后抬高患肢可使肿胀发生的轻微些，如处理不当可影响患肢血运而发生并发症。抬高患肢促使静脉回流，加速消肿。一般应将患肢抬高于心脏水平，肢体远端应是最高位，这样远端肢体静脉血液返回心脏流动通畅。2•观察患肢血液循环骨科手术后检查创口及患肢是非常重要的，尤其是病人感觉疼痛难忍时，医师应及时考虑肢体血液循环障碍，剪开包扎的敷料或石膏管型等一切外固定器材，而且要充分剪开，仔细检查患肢。万不可只给镇痛药，认为术后疼痛是必然的事，而忽视肢体血运情况。通常引起患肢血液循环障碍的原因：⑴包扎绷带或石膏原来缠绕时并不紧，但术后患肢因肿胀而形成包扎过紧，阻碍了患肢的血运。(2)由于手术时损伤或结扎了主要血管，造成血运障碍。结扎血管不牢，引起继发性出血或血栓形成。⑶手术时间过长，创面暴露时间过久形成创伤性炎性水肿或感染伴水肿。3•观察伤口骨科手术后，由于骨表面破损由骨髓中不断渗血，并且凿除部位骨端有一空腔，渗出的血可潴留在空腔中，因此伤口内有淤血，这属于正常现象。同时密切观察病人脉搏、血压以及包扎的敷料或石膏表面渗血面积有无扩大。若是缓慢的扩大可进行加压包扎压迫止血。若仍继续扩大，病人的脉搏、血压不稳，应即时送回手术室进行手术探查。对截肢病人术后应在床旁准备止血带，以备大血管出血时紧急使用。除注意伤口出血外，还要注意伤口有无感染。一般观察病人体温有无上升、白细胞计数和中性粒细胞百分比是否增高，更主要的是病人主诉手术部位疼痛而且很剧烈，并有跳痛感，显示有化脓性感染。局部观察伤口有否红、肿、压痛、缝线反应及波动感等。应及时采取换药、拆除缝线、打开伤口排出脓液及引流等措施。4•预防褥疮骨科手术后，有一部分病人需用石膏夹板、牵引等外固定方法辅助治疗，因而限制了病人的活动，长期压迫就可能发生褥疮。截瘫病人或体弱危重病人，只要超过3小时不改变体位或不翻身，在受压迫的骨突起部因循环受阻就可能发生褥疮，尤其是受压处皮肤潮湿、不干净更容易发生。预防褥疮的惟一良策是勤翻身，将受压处的皮肤擦净，使之干燥，并轻轻按摩促使血液循环，并在受压部放置气垫使骨突起部不接触床面避免受压。5•拆石膏及拆线因手术方式不同，术后部分病人采用管型石膏固定肢体，虽然病人主动锻炼肌肉功能，但仍会有肌萎缩的征象。我们应根据病情及术前计划石膏固定的