高血压及糖尿病的社区管理与药物治疗

高血压及糖尿病的社区管理与药物治疗《高血压社区规范化管理》

的主要内容规范化健康教育规范化检出、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压规范化测量血压第2页,共61页，2024年2月25日，星期天卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材第3页,共61页，2024年2月25日，星期天全球高血压状况(WHO)全球10亿高血压患者 (中国2亿人）全球710万人由于血压升高而过早死亡 （中国150万人）中国每年300万人死于心血管病全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%第4页,共61页，2024年2月25日，星期天

我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人第5页,共61页，2024年2月25日，星期天高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高第6页,共61页，2024年2月25日，星期天高血压预防一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。第7页,共61页，2024年2月25日，星期天社区健康教育广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。第8页,共61页，2024年2月25日，星期天易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85cm，女≥80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。第9页,共61页，2024年2月25日，星期天高血压的危险因素肥胖： 超重：BMI24kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：腰围男

85cm；女80cm

高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高精神紧张：长期精神过度紧张第10页,共61页，2024年2月25日，星期天饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)

1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50第11页,共61页，2024年2月25日，星期天血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。第12页,共61页，2024年2月25日，星期天血压测量标准方法测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。第13页,共61页，2024年2月25日，星期天高血压的常规检查初诊者询问病史，家族史，生活习惯。体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。第14页,共61页，2024年2月25日，星期天高血压临床诊断评估及表述高血压的诊断及临床评估内容：高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。高血压分级：按血压增高水平分为1、2、3级。高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危、极高危组。高血压评估的书写模式：

写明诊断及血压级别、危险分层。第15页,共61页，2024年2月25日，星期天按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危极高危

靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况极高危极高危极高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。第16页,共61页，2024年2月25日，星期天危险分层（社区卫生中心可进行15/18项）危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围，家族史，体力活动，血脂异常病史：脑血管病，心脏病，肾病，周围血管病，眼底出血；糖尿病靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微蛋白检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白第17页,共61页，2024年2月25日，星期天图1对初诊病人的评估及监测程序

于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层极高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考虑药物治疗继续监测第18页,共61页，2024年2月25日，星期天高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。第19页,共61页，2024年2月25日，星期天高血压非药物治疗的内容平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主第20页,共61页，2024年2月25日，星期天改变不良生活方式的益处®

调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠<2.4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入<25g/d2–4mmHg第21页,共61页，2024年2月25日，星期天高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗第22页,共61页，2024年2月25日，星期天常用降压药的种类利尿药β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂低剂量复方制剂第23页,共61页，2024年2月25日，星期天利尿剂噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。联合药物：钙拮抗剂、ACEI/ARB。副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。停药：血钾小于3.5mmol/L;痛风第24页,共61页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂

用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。第25页,共61页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。第26页,共61页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂（CCB）适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。第27页,共61页，2024年2月25日，星期天常用二氢吡啶类钙拮抗剂5-10qd

络活喜

氨氯地平4~6qd

乐西平，司乐平

拉西地平40q12h

佩尔地平

尼卡地平30~60qd

拜新同，欣然

控释片10/10~20q12h,q8h

舒麦特/尼群地平

尼群地平2.5~10qd

波依定，康宝得维

非洛地平10~20q12h

长效心痛定，伲福达

缓释片10~20q8h

心痛定

硝苯地平常用剂量（mg）用法

常见商品名

药物名称左旋氨氯地平施慧达玄宁2.5-5.0qd第28页,共61页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征：

ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有：

1）左心室肥厚；

2）左室功能不全或心力衰竭；

3）心肌梗死后心室重构；

4）糖尿病；

5）周围血管病、雷诺现象或抑郁第29页,共61页，2024年2月25日，星期天血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。第30页,共61页，2024年2月25日，星期天降压药物的选择（1）分类

适应症禁忌症强制性

可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压

痛风

妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心力衰竭利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减经常运动者或运动员第31页,共61页，2024年2月25日，星期天降压药物的选择（2）分类

适应症禁忌症强制性可能钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化快速型心律失常充血性心力衰竭钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ—Ⅲ度房室传导阻滞充血性心力衰竭第32页,共61页，2024年2月25日，星期天降压药物的选择（3）分类

适应症禁忌症强制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压充血性心力衰竭第33页,共61页，2024年2月25日，星期天临床试验结果支持的降压药组合利尿剂和β受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶)和β受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂α受体阻滞剂和β受体阻滞剂；白色为优选组合；黄色为慎用组合第34页,共61页，2024年2月25日，星期天药物联合方案ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂第35页,共61页，2024年2月25日，星期天在低收入人群这些药物仍是我国基层用药。应了解这些复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应。例如降压0号由利血平0.1mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5mg+硫酸双肼屈嗪12.5mg4种成分组成。利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险,患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号。鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合β受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB。

第36页,共61页，2024年2月25日，星期天高血压急症处理原则：不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg； 夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。第37页,共61页，2024年2月25日，星期天降压药物价格考虑

（每片药价格）几分钱 几角～3元钱 3~5元5元以上尼群地平 吲哒帕胺 ACEI 络活喜硝苯地平 依那普利 CCB 雅施达双氢克尿噻 降压0号 国产替米沙坦 ARB卡托普利 非洛地平 左旋氨氯地平复降片 安内真阿替洛尔 拜新同第38页,共61页，2024年2月25日，星期天糖尿病的社区管理

第39页,共61页，2024年2月25日，星期天糖尿病的治疗原则糖尿病教育饮食控制(饮食治疗)体育锻炼(运动治疗)药物治疗自我监测第40页,共61页，2024年2月25日，星期天什么是糖尿病？糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。

糖尿病教育第41页,共61页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的营养原则

标准体重（公斤）=身高（厘米）—1051.总热量（每日每公斤标准体重）

20

25千卡——

成人长期卧床者

25

30千卡——

轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）

30

35千卡——

中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）

40千卡以上——重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%

10%。

饮食治疗第42页,共61页，2024年2月25日，星期天3.总热量分配：

a)碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白质：15%~20%

每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐<6g/天7.尽量少吃坚果类食物8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等

第43页,共61页，2024年2月25日，星期天作用

改善胰岛素敏感性改善血糖情况适当降低体重轻度降低血脂增强体质注意事项因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）注意调整进食及药物量，以防低血糖注意防护，避免损伤（特别是脚）

运动治疗第44页,共61页，2024年2月25日，星期天方法

1.在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等。

2.每天至少30分钟的中等强度体力活动，每周不低于150分钟。

3.如有条件，每周至少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。

4.忌长时间静坐少动，如看电视、上网等。运动治疗第45页,共61页，2024年2月25日，星期天药物治疗口服药1.促胰岛素分泌剂磺酰脲类药物非磺酰脲类药物---格列奈类2.双胍类药物3.-糖苷酶抑制剂4.胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物TZD）胰岛素联合用药第46页,共61页，2024年2月25日，星期天磺脲类降血糖作用机理○主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素与细胞膜上的SU受体特异结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca²+通道开器启，胞内Ca²+升高，促使胰岛素分泌。○胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻第47页,共61页，2024年2月25日，星期天促胰岛素分泌剂

磺脲类药物（1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。（2）磺脲类药物种类/常用剂量/范围：最大剂量格列苯脲(优降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齐特(达美康)80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡达、迪沙片)5mgtid30mg/d

瑞易宁(格列吡嗪控释片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖适平)30mgtid180mg/d格列美脲(亚莫利、迪北)1mgQd6mg/d均为餐前30分钟口服第48页,共61页，2024年2月25日，星期天非磺酰脲类促胰岛素分泌剂

瑞格列奈（Novonorm诺和龙)、那格列奈(唐力)

苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同促进胰岛素第一时相的分泌作用快，持续时间短，低血糖发生少经肾排泄8%，92%经粪便单独或与双胍类，

-葡萄糖苷酶抑制联合第49页,共61页，2024年2月25日，星期天二甲双胍降血糖作用机理

（Metformin格华止、盐酸二甲双胍、美迪康、迪化糖锭）抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出增强机体对胰岛素的敏感性加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取减少肠道葡萄糖吸收不刺激胰岛素分泌增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）单独应用不引起低血糖第50页,共61页，2024年2月25日，星期天二甲双胍对血管的保护作用抗动脉粥样硬化作用纤溶活性增强对血小板凝集剂的敏感性降低增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死可能有轻微降血压作用减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响第51页,共61页，2024年2月25日，星期天二甲双胍适应证2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用二甲双胍可与磺脲类/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类/胰岛素联合用药，提高降糖作用1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛素用量第52页,共61页，2024年2月25日，星期天二甲双胍用药方法开始时用小剂量，每次250mg

日服2~3次，餐中服用告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度老年人减量第53页,共61页，2024年2月25日，星期天双胍类总结

二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和死亡率。二甲