等级医院复审讲稿课件

桂林市人民医院护理部刘玉琼2015.5.14等级评审护理工作准备及实施

等级医院复审讲稿主要内容

解读5.1.1—确立护理管理组织体系三级综合医院评审标准及新要求各种文件资料的准备各项护理工作持续改进根据新标准开展优质护理工作等级医院复审讲稿等级医院评审基本流程学习动员→标准精读→资料准备→人员准备→环境准备→现场评审→持续改进每一个流程互相之间都是相互交叉、互相渗透的的一个过程等级医院复审讲稿一、等级医院评审标准及新要求等级医院复审讲稿一、等级医院评审标准（护理）（1）《三级综合医院评审标准（2011年版）》；（2）《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（3）《护理纲要》（4）《护士条例》（5）《综合医院分级护理指导原则（试行）》（6）美国医疗机构JCI标准等级医院复审讲稿评审标准等级医院复审讲稿

评审标准解读标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院（二）核心条款，为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。等级医院复审讲稿章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334（3）第二章医院服务833385（3）第三章患者安全1025264（6）第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927（13）第五章护理管理与质量持续改进530(31)534(1)第六章医院管理11601076（7）合计：广西条款（条款只增不减，标准只升不降）6734263648+2（33）等级医院评审各章节条款等级医院复审讲稿等级医院评审标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成就良好有监管有结果有机制能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无等级医院复审讲稿等级医院复审讲稿项目类别第一章至第六章标准条款其中，48项核心条款(33项)C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章至第六章获得通过的要求等级医院复审讲稿整个评审标准：◆横看是一章一章内容◆纵看是一个一个系统◆标准ABC均由递进关系◆章与章之间均有内在联系◆系统与系统之间有系统性关联第五章与其他章节之间紧紧围绕护理从不同角度、不同纬度看医院工作如：

第一章（1.1.1.1）第四章（4.5.8.2）、第六章（6.4.1.3）从不同角度、不同纬度对护士配置有明确标准

发生患者跌倒事件—查资料—医护处理不同—护理处理上报，医生病历有没有记录病情变化、与患者及家属的沟通等级医院复审讲稿标准的理会学习标准的理会学习提高认识和动员参与掌握标准和明确任务硬件改善和软件整理评估分析和补缺补差宣传动员阶段培训学习阶段病人用药全面实施阶段自查整改阶段迎检准备阶段

资料完善和接待安排等级医院复审讲稿

重点检查系统中、管理中存在的问题追踪检查方法,变“点”为“面”全面了解医院运行情况等级医院评审的新要求1、整体性2、系统性等级医院复审讲稿3.随机性4.全面性每个条款一追到底，难以弄虚作假保证每一个病房都达标检查科室随机选取等级医院评审的新要求等级医院复审讲稿等级医院评审的新要求

5、反应整体运作情况等级医院复审讲稿

60%

项目应有数据说明有改进等级医院评审的新要求6、持续改进有成效（PDCA的运用）PDCA在检查中充分体现重点是分析、整改、体现效果和落实等级医院复审讲稿

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。等级医院评审的工具---PDCA等级医院复审讲稿P（Plan）——计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定D（DO）——执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容C（Check）——检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；

A（Action）——行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。等级医院复审讲稿护理质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转，不断向前，实现护理质量的可持续改进。等级医院复审讲稿凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效体现PDCA循环持续改进、螺旋上升等级医院评审时的要求：等级医院复审讲稿二、解读5.1.1—确立护理管理组织体系等级医院复审讲稿②㈠确立护理管理组织体系㈡护理人力资源管理㈢临床护理质量管理与改进㈣护理安全管理㈤特殊护理单元质量管理与监测核心标准有4款量少分量大只靠护理部做不到需有院领导支持需改革现行护理工作①第五章护理管理与质量持续改进

--共53款等级医院复审讲稿

第五章以外

第一、二、三、四、六涉及护理条款75款，核心条款9款，涉及护理内容

1、护士配置2、护士资质3、护士培训4、应急处理5、医德医风教育6、安全管理7、护理告知8、工作岗位职责9、医疗护理10、不良事件报告M1M2M4M3第五章是重点，同时也要注意其他涉及护理的条款等级医院复审讲稿第五章㈠确立护理管理组织体系

--共12款院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1目标：如何把时间还给护士，如何把护士还给病人。现场查看护士。解读等级医院复审讲稿5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

支撑资料C11、医院内部机构设置2、护理管理组织体系结构图3、护理工作的目标管理责任书4、院办公室会议记录C21、各层次护理管理岗位人员配置标准及要求2、护理管理人员花名册及相关信息3、护理管理人员岗位职责【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。等级医院复审讲稿5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

支撑资料【Ｂ】

1、护士长绩效考核方案

2、护士长绩效考核标准3、护士长绩效考核记录表4、护士长绩效工资发放表【Ａ】

1、护理工作的各种总结

2、各种获奖情况【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。

等级医院复审讲稿5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。支撑资料C1

1、医院十二五规划2、护理工作十二五规划3、护理管理目标4、2014年护理工作年度计划

5、护理工作进度表C2

1、对医院十二五规划、护理工作十二五规划、护理管理目标及护理工作年度计划的培训等级医院复审讲稿【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

支撑资料【Ｂ】1、落实护理工作（2011—2015）规划保障措施2、护理半年、年终总结【Ａ】1、护理部每半年对护理管理目标、护理工作计划进行专项检查、评价、分析整改和持续改进等级医院复审讲稿5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系。按照《护士条例》的规定实施护理管理工作

（一）确立护理管理组织体系等级医院复审讲稿

5．1．3实施护理人员分级管理病房实施责任制整体护理工作模式落实责任制明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程的责任制护理措施。（一）确立护理管理组织体系等级医院复审讲稿5．1．4实行护理目标管理责任制岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。(一)确立护理管理组织体系等级医院复审讲稿根据已解读的标准，护理部明确各项工作任务，实行责任分工

等级医院复审讲稿1.成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理

2.委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。1.查看资料：护理质量管理委员会的成立文件2.现场检查：查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次对护理部的要求检查方式方法：等级医院复审讲稿护理部要求3.护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级管理网络（医院-科室-病区）4.各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计划3.查文件：三级管理网络架构图与工作计划4.现场检查：

1）查护理部年度工作计划和工作总结检查方式方法：等级医院复审讲稿对护理部的要求5.明确临床护理内涵及工作规范，实施责任制护理，提供全面、全程的责任制护理措施6.各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录

2）查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录3）查责任制护理落实情况4）查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录

检查方式方法：等级医院复审讲稿三、文件资料的准备等级医院复审讲稿资料整理1、资料是评审时的主要依据；2、资料的准备必须树立正确的态度——即实事求是的态度准备；3、必须反复认真学习评审标准和评审文件，领会评审精神和要领；资料的准备是一个认识——准备——再认识——再准备的过程；4、资料的准备应该是全员动员，人人参与。等级医院复审讲稿文件资料准备的基础要求细读标准了解本院目前的制度及执行情况等级医院复审讲稿1.制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程；2.护理制度及时更新、完善；3.定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次；完善各种护理资料要求等级医院复审讲稿从评价标准中找规范：评价的表达ABCD解释优秀良好合格不合格PDCA表达持续改进措施的落实（即Act)有监督、检查结果（即Check)能有效执行（即Do)规章、制度、流程（即Plan)标准的表达国际先进要求国内先进要求国家标准、行业规范低于国家标准、行业规范从C条款开始，查找标准、规范、流程等级医院复审讲稿

根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则、《临床护理实践指南

》等精神，结合等级医院评审细则要求，充分发挥护理质量与安全管理委员会的作用，对护理工作制度与岗位职责、各种护理操作规程及护理常规等内容进行不断补充完善。围绕评审标准，完善质量标准体系等级医院复审讲稿健全、规范工作制度、职责、护理常规等级医院复审讲稿健立、健全护理工作流程、操作规范等级医院复审讲稿完善各种护理资料要求注意收集数据、实例做的每一件事必须留下痕迹写我所做、做我所写等级医院复审讲稿等级医院评审文件盒（护理部）---66个5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理1、桂林市人民医院组织机构图2、桂林市人民医院护理组织管理体系结构图3、桂林市人民医院十二五发展规划（2011-2015年）4、桂林市人民医院护理事业发展规划（2011-2015年）5、2014年桂林市人民医院护理工作计划6、桂林市人民医院2014年护理管理工作目标7、2014年桂林市人民医院护理目标管理责任书8、2014年院办公室会议记录9、主管护理领导查房记录10、桂林市人民医院2014年护士长绩效考核方案等级医院复审讲稿等级医院评审文件盒（护理部）---66个5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理等级医院复审讲稿根据评审标准建立相应条款的资料盒可以按块建立资料盒

可以按条款建立资料盒—我院做法

等级医院复审讲稿根据评审标准建立相应条款的资料盒等级医院复审讲稿四、各项护理工作持续改进等级医院复审讲稿注重实效，确保建立各种规范、制度得到落实依靠各级护理管理组织，加强对各项制度、职责、护理常规、操作规范落实情况的督查

等级医院复审讲稿注重实效，确保建立各种规范、制度得到落实三级质控每季度检查一次二级质控每月检查一次一级质控每月检查一次各级质控组织有效开展质控工作等级医院复审讲稿各级组织深入病房，加强日常督查等级医院复审讲稿加强重点时段、重点人员、重点环节、工作质量管理（1）春节前、五一节前组织节前安全检查（2）坚持执行夜查房制度，每周夜查房两次，召开夜查房交班会议一次，对存在问题重点交接班，持续追踪节前模拟人力资源调配等级医院复审讲稿坚持每周五护理行政查房，协助临床科室解决实际问题等级医院复审讲稿采取随机与定期检查、重点与全面检查相结合方式进行检查质量监控—对检查结果有反馈、有分析、有整改并持续追踪

护理质量分析讨论会每月一次护理质量反馈会每月一次等级医院复审讲稿邀请外院专家督导，改进护理工作2014年8月23日请山东二院专家进行检查2014年10月8日请湘雅医院专家进行检查专家的检查进一步明确规范等级医院复审讲稿

针对每一次检查存在的问题

运用PDCA循环等质量管理工具改进护理工作

利用PDCA改进护理质量等级医院复审讲稿对各级检查存在问题进行持续追踪等级医院复审讲稿质量分析会议—反馈专家检查时存在问题的追踪等级医院复审讲稿根据新标准开展优质护理工作等级医院复审讲稿2014年优质护理服务标准与等级医院评审标准比较：评价内容与等级医院评审的护理内容相同——囊括全部护理工作评价方式与等级医院评审相同评价内容中加入护理质量持续改进等级医院复审讲稿等级医院复审讲稿2014年优质护理服务评价标准主要内容1.医院高度重视和支持护理工作2.实施科学护理管理3.改善临床护理服务4.持续改进护理质量等级医院复审讲稿1.医院高度重视和支持护理工作医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理。基本要求等级医院复审讲稿三位一体相互支撑履行使命加强内涵建设一把手工程科室

医院

护理部满意服务垂直管理落实职责等级医院复审讲稿充实一线队伍实施岗位管理科学调配人力医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置。完善支持系统建立护士职业发展规划，重视专科护士培养医院管理层面：医院要统筹各部门围绕临床一线，做好本职工作，让病房护士不出病房，围绕患者工作。采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据各科室护理岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。优质护理的前途，在于专科护理。专业为人才提供了广阔的发展空间。有了专业含金量的提高、专业的不可替代性存在，才有整个队伍地位的提高。专业必然带动提升服务。等级医院复审讲稿实行责任护士或者护士小组全程负责若干病人的责任制护理，负责病人的生活护理、病情观察、治疗、康复、健康指导等全部工作。改革工作模式改变排班方式全面落实护理职责护士分层管理兼顾患者需要和护士的意愿，选择护士的最佳排班方式。依据护士的经验、能力，分配不同护理难度的病人，切忌对护士分等。量化绩效考核根据护士负责病人的数量、护理难度、病人的满意度和转归，对护士进行业绩考核2.实施科学护理管理等级医院复审讲稿责任制分工责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。每个责任护士均负责一定数量的患者，每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全面负责。

改革工作模式等级医院复审讲稿康复锻炼

43病情观察1基础护理2生活护理65全面落实护理职责心理护理专科护理

等级医院复审讲稿责任包干原则1坚持实施扁平化分工，做到人人管病人。动态管理原则综合考虑每天在岗护士的人数、业务能力、工作责任心、身体素质等多方面因素。能级效率原则高年资负责危重病人，低年资负责病情较轻的病人。满足需求原则每日根据病人情况对班次、人员做适当调整，适当考虑护士的个人需求。234改变排班方式等级医院复审讲稿1根据不同病情、护理难度和技术要求把患者给不同的责任护士。2

危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。

一护士分层管理等级医院复审讲稿建立绩效考核和激励机制保障护士合法权益保证同工同酬提高一线护士福利待遇。进一步贯彻落实《护士条例》。量化绩效考核等级医院复审讲稿3.改善临床护理服务3-1落实责任制整体护理3-2满意度评价等级医院复审讲稿3-1落实责任制整体护理3-1-1实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务。3-1-2为患者提供心理与健康指导服务，出院指导。3-1-3注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复。3-1-4深化优质护理服务模式。等级医院复审讲稿3-2满意度评价评分方法基本要求病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例