等级医院评审医师应知应会课件

等级医院评审医师应知应会刘志勤2010.11.14等级医院评审医师应知应会患者安全目标管理知识点建立“危急值”项目及范围：检验危急值、心电危急值、影像危急值、内镜危急值、病理危急值、超声危急值。明确处理“危急值”的具体流程：检验危急值HIS系统自动报告，医生站显示点击后处置；若半小时无确认处置，检验中心电话通知。其它危急值由相关医技部门直接电话通知申请单开写人，并记录通知内容。重点提问医技工作人员等级医院评审医师应知应会患者安全目标管理知识点“危急值”接获管理 接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用接获“危急值”后，有处理情况的记录等级医院评审医师应知应会患者安全目标管理知识点医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度主动报告医疗安全（不良）事件的途径：台州恩泽医疗集团统一的网络直报系统，我院网址为192.168.1.13。等级医院评审医师应知应会患者安全目标管理知识点医疗风险防范和控制技能培训：浙江大学医学院教授讲座一次泰国护理教授讲座一次医患危机管理继续教育班一次科内学习与培训：医疗安全积分管理办法培训、医疗风险防范预案培训。等级医院评审医师应知应会患者安全目标管理知识点1.住院号是住院患者唯一标识。2.患者就诊信息包括：医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。3.我院注射室、检验标本实行了条形码管理。4．在有创诊疗活动前，需让患者或其家属陈述患者姓名。等级医院评审医师应知应会患者安全目标管理知识点5．医护人员/患者知晓患者身份识别方法：门诊：病历号+姓名；住院：床号+姓名。6.医院在鼓励患者参与医疗安全宣传方式：倡导病人权利活动、实施患者安全目标认证、安全医疗五步法、实施健康教育（同时需向病人作好教育）等级医院评审医师应知应会患者安全目标管理知识点7.医院在维护与尊重患者权益方面作了以下改进：开展健康教育、保护隐私、实施患者安全目标认证、安全医疗五步法推行、修订了各种知情同意书，做到充分告知，尊重患者选择权。8.与患者权益相关制度有：患者或家属健康教育制度、保护患者隐私权制度、患者参与医疗安全管理制度、病人权利与义务、病人投诉处理制度。等级医院评审医师应知应会患者安全目标管理知识点9．医院已将“非计划再次手术”作为对外科质量评价重要指标，并纳入质量管理方案中。如果科室有非计划再次手术病人，科室需展开讨论，并有整改措施，人人知晓。等级医院评审医师应知应会以下内容需要访谈医生1.您知道急诊与手术室交接程序？答：医生开出医嘱；护士收到并确认；通知病人办理入院手续；佩戴腕表；与医生确认是否通知麻醉科及手术室；术前准备工作；整理病历；等待通知；与麻醉师、手术室护士详细交班。等级医院评审医师应知应会以下内容需要访谈医生2.您知道急诊与ICU交接程序？答：医生开出住院证，家属办理手续；核对病人信息；通知ICU护士，等待ICU通知；准备抢救用物品；与ICU护士详细交班。等级医院评审医师应知应会以下内容需要访谈医生3.您知道急诊与病房交接程序？答:医生开出住院证，家属办理手续；核对病人身份后；通知病区主班护士，准备物品等待通知；转运前评估病情；与接收科室护士详细交接班。等级医院评审医师应知应会以下内容需要访谈医生4.您知道手术室/麻醉科与病房/ICU术前交接和术后交接的程序与内容吗？答：术前交接：病房择期手术病人术前交接；核对手术交接核查表；准备病历及药物至术前准备室；病房护士与术前护士交接。术后交接：麻醉医生开出转病房医嘱；术后恢复室护士通知病人回病房时的准备事项；送病人至病房；评估病人后病房护士与术后护士进行交接。等级医院评审医师应知应会以下内容需要访谈医生5.您知道病人在院内转运时哪些环节需要填写交接转运单？答：急诊、产房、新生儿室、病房、手术、ICU。6.如果您是急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU）科室医护人员，您是否知道贵科在过去的半年中，在病人转接中存在哪些问题？并作了哪些改进？目前效果如何？根据科室实际情况作答。等级医院评审医师应知应会以下内容需要访谈医生7.您知道口头医嘱在什么情况下可以使用？答：仅仅在病人病情紧急需进行即时处理时才允许执业医师使用口头医嘱。等级医院评审医师应知应会以下内容需要访谈医生8.您知道如果要执行口头医嘱，您将如何做？答：医院原则上不主张使用口头医嘱，仅仅在病人病情紧急需进行即时处理和抢救时才允许执业医师使用口头医嘱，非紧急抢救不得使用口头医嘱。对于口头医嘱，必须由注册护士执行，并做到：重复确认、执行前双人核对、事后补记。等级医院评审医师应知应会医疗技术准入知识点1、您知道本科室的二三类技术吗？答：说出本科室开展的二三类技术，并能说出获准开展的大概时间。已申报但省卫生厅未批复的应向检查组说明。2、您知道本科室的高风险技术和相应的授权资格吗？答：知道本科室的高风险技术和医生的授权情况。等级医院评审医师应知应会医疗技术准入知识点3、您知道医疗技术人员准入的相关规定吗？答；我院有医疗技术人员准入管理的相关规定，对手术、高风险诊疗技术（如内镜）等实行分级管理，相应职称的人员经科室岗位评估后才允许开展相应的手术和技术。科室对相应高风险技术都建立了相应的操作常规和风险处置预案，并组织了培训。等级医院评审医师应知应会医疗技术准入知识点4、当发现医疗技术风险时，您怎么预警？答：通过医疗安全事件报告系统向医务处报告。5、您知道新技术新项目的申报程序吗？答：每年年末向医务处申报明年拟开展新技术新项目。申报时须经科主任同意、伦理委员会审定、医务部形式审查和院长审批同意后方可开展。医院每年对新技术开展情况进行评估，评估内容包括安全、质量、疗效、经济性等。等级医院评审医师应知应会医疗技术准入知识点6、您知道双向转诊的流程吗？答：病人上转时，病人凭上转单到医务处，由医务处提供相应的转诊服务。下转时，本院医生开出下转单，也通过医务处提供下转服务。目前医院正在建设信息系统，逐步使预约、检验检查、病情资料传递、登记等实现网络化操作。7、您知道医院隐私保护和尊重民族风俗的措施有哪些？答：列举1-2个。如电梯新增保护患者隐私标识，医院食堂制订回民食谱等。等级医院评审医师应知应会医院物价管理知识1、我院医药价格标准主要依据什么文件？答：主要依据2005年7月以来颁布的《浙江省医疗服务价格标准》及其补充文件的规定执行。药品价格按规定规定的差价率和最高零售指导价核定医院零售价。等级医院评审医师应知应会医院物价管理知识2、我院在物价管理方面制定的主要管理制度是什么？答：《台州恩泽医疗中心（集团）医药价格管理制度（试行）》和《台州恩泽医疗中心（集团）医药价格管理责任追究制度（试行）》（此两个文件最重要！）等级医院评审医师应知应会医院物价管理知识3、开展特需服务项目的收费标准是否需要上报价格主管部门审核、备案？答：特需服务收费标准由医疗机构根据成本略有盈余的原则拟定，需报同级卫生、价格、财政部门审核、备案。等级医院评审医师应知应会医院物价管理知识4、我院医疗收费管理工作的组织结构是什么？答：我院医疗收费管理实行三级管理模式。第一级：成立医疗费用管理小组。是医院医疗收费管理工作的领导机构，负责本院区的医疗费用管理，指导各科室医疗费用管理，定期开展医疗费用合法性检查，控制医疗费用不合理增长。第二级：核算中心。是医院医疗收费管理工作的管理机构。第三级：兼职物价员队伍。监督各临床、医技等科室收费执行情况。等级医院评审医师应知应会医院物价管理知识5、我院各科室的价格管理工作由谁负责？答：科室第一负责人为医药价格管理责任人，护士长协助做好价格管理工作，科室兼职物价员协助专职物价员做好科内价格监督工作；等级医院评审医师应知应会医院物价管理知识6、我院如何加强自查，规范执行物价政策？答：实行收费“三统一”的原则进行规范执行，即医嘱--操作--收费三个环节相互对应、统一。物价自查：分科室内部核查、兼职物价员交叉检查、半年度全院检查，检查结果根据严重程度和影响面按有关规定进行扣罚，并与年度考核挂钩。等级医院评审医师应知应会医院物价管理知识7、我院患者可以通过几种渠道（方式）了解自己的医疗费用使用情况？答：门诊病人：可以通过门诊发票、价格公示牌、触摸屏、咨询服务台、咨询收费窗口等方式了解项目价格和收费信息。住院病人：可以通过每日清单、费用总清单、价格公示牌、触摸屏、住院大楼一层查询台、住院收费处咨询窗口、咨询医生、护士等方式了解项目价格和收费信息。等级医院评审医师应知应会医院物价管理知识8、医疗服务价格投诉电话？答：全国统一的价格监督投诉电话：12358；我院的服务投诉电话：88526235。等级医院评审医师应知应会医院物价管理知识9、可另收的医用卫生材料如何定价？答：可另收的医用卫生材料收费实行加收5％差率和最高100元差价的“双控”管理办法进行定价，一般进价小于2000元的材料按加价5％定价，进价大于等于2000元的材料按加价100元执行。规定可以分摊收费的耗材另行作价。等级医院评审医师应知应会医院物价管理知识10、使用什么样的材料时需要征得患者或家属同意，并粘贴材料条形码？答：使用可吸收缝线、“除外内容”中列明的特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的材料时，应事先征得患者或家属同意，并按规定粘贴材料条码，必要时用汉字注释。等级医院评审医师应知应会医院物价管理知识11、我院药品价格的管理部门是哪里？答：财务处核算办是药品价格的监督和检查部门。负责传递有关药品价格文件，审核各类药品调价，定期或不定期检查医院及分支机构调价和零售价的执行情况；采购供应部负责执行药品的采购、验收、入库、调价等工作。等级医院评审医师应知应会院感三甲检查注意事项一、手卫生：1、知晓手卫生指针及洗手六步法；2、时刻提醒自己手卫生，勿用手直接接触水龙头开关；3、医院今年开展2次手卫生培训，分别为10月13日和10月15日（世界手卫生日），地点为学术报告厅，题目为《手卫生与医院感染》；等级医院评审医师应知应会院感三甲检查注意事项二、医院院感监控指导及持续改进方案：（护士长必答题）；1、每季度院感质量检查，检查项目包括（消毒隔离措施、医疗废物管理、院内感染报告及记录分析、手卫生执行、无菌操作、院感知识掌握等）；2、院感不定期巡查、指导；（根据临床需求）；3、今年院感主要的持续改进工作包括：手卫生管理、职业暴露调查、消毒供应中心管理）；等级医院评审医师应知应会院感三甲检查注意事项三、院感信息反馈：院感科每季度在院内网院感专栏中公布全院院感监测各类信息、细菌耐药监测信息及重点科室院内感染菌株分布。等级医院评审医师应知应会院感三甲检查注意事项四、消毒隔离措施：1、请各科室护士长确认本部门清洁员、护工、护士能够知晓消毒液浓度配置及配置方法；2、请各科室护士长确认本科室消毒液浓度测试纸配备，并在检查时能够及时提供；等级医院评审医师应知应会院感三甲检查注意事项五、院感管理制度：重点了解《浙江省台州市中心医院医院感染爆发报告及应急处置预案》及《浙江省台州医院多重耐药菌管理制度》；等级医院评审医师应知应会质量管理工具六西格玛：DMAIC是指定义（Define）、测量（Measure）、分析（Analyze）、改进（Improve）、控制（Control）五个阶段构成的过程改进方法，一般用于对现有流程的改进，包括制造过程、（医疗）服务过程以及工作过程等等。等级医院评审医师应知应会质量管理工具PDCA：PDCA循环又叫质量环，是全面质量管理所应遵循的科学程序。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：①P（Plan）——计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；②D（DO）——执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；等级医院评审医师应知应会质量管理工具③C（Check）——检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；④A（Act）——行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。等级医院评审医师应知应会质量管理工具PDCA四个阶段、八个步骤等级医院评审医师应知应会质量管理工具1+3管理方法：发现一个问题寻找一个根本原因制定一个制度或流程分享一批人等级医院评审医师应知应会质量管理工具品管圈活动（QCC小组活动）：品管圈作为全面质量管理（TQM）的一环，在自我启发、相互启发，活用各种质量控制（QC）手法、全员参与，对自己的